呼吸機(jī)相關(guān)事件的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

朱仕超，宗志勇，喬 甫，張 慧，李婧聞，蔡 琳，鄧宇驊，尹維佳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

·論著·

呼吸機(jī)相關(guān)事件的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

朱仕超，宗志勇，喬 甫，張 慧，李婧聞，蔡 琳，鄧宇驊，尹維佳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

目的 在我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)首次監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)事件(VAE)，了解VAE在我國(guó)的適用性、發(fā)生率和臨床意義。方法 對(duì)2014年1月—2015年9月某院中心ICU年齡≥18歲、機(jī)械通氣(MV)>2 d的患者進(jìn)行VAE目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)VAE發(fā)生率，并根據(jù)是否發(fā)生VAE分組，對(duì)預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共監(jiān)患者1 004例，使用呼吸機(jī)患者住院日為13 795 d，發(fā)生VAE 307例次，例次發(fā)生率為30.58%，日發(fā)生率為22.25‰。單因素分析的結(jié)果顯示：VAE患者較無(wú)VAE的MV患者：住ICU時(shí)間和MV時(shí)間延長(zhǎng)，出ICU時(shí)病死率更高(均P<0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示：VAE分別是住ICU時(shí)間、MV時(shí)間和出ICU時(shí)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。結(jié)論 VAE的判斷指標(biāo)基于MV參數(shù)，更客觀、準(zhǔn)確。VAE在ICU患者中有較高的發(fā)生率，很可能帶來(lái)更差的臨床預(yù)后，在我國(guó)大型醫(yī)院綜合ICU患者中具有較高的監(jiān)測(cè)價(jià)值。

醫(yī)院感染； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)； 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎； 呼吸機(jī)相關(guān)事件

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：28-31]

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)。VAP有著高發(fā)生率和病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-7]。但由于傳統(tǒng)VAP的判斷標(biāo)準(zhǔn)較主觀，特異性差，造成VAP臨床診斷困難，導(dǎo)致VAP的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)存在不小的缺陷，因此，有必要尋找一個(gè)更客觀的VAP監(jiān)測(cè)方法。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)(CDC-NHSN)從2013年起不再要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)VAP，而改為監(jiān)測(cè)判斷標(biāo)準(zhǔn)更客觀的呼吸機(jī)相關(guān)事件(ventilator-associated event，VAE)[8]。VAE定義為有目的的識(shí)別機(jī)械通氣患者所發(fā)生的顯著的與機(jī)械通氣有關(guān)的事件和相關(guān)并發(fā)癥，包括VAP、肺水腫、肺栓塞、氣胸和肺不張等。VAE監(jiān)測(cè)除關(guān)注傳統(tǒng)VAP，還關(guān)注其他肺部并發(fā)癥，是一項(xiàng)全新的監(jiān)測(cè)策略。本研究參照美國(guó)CDC-NHSN的VAE監(jiān)測(cè)指南，首次在我國(guó)正式進(jìn)行VAE的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，將其整合入ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以了解我國(guó)ICU VAE的適用性、發(fā)生率和臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月—2015年9月入住本院(三級(jí)甲等醫(yī)院)中心ICU的所有年齡≥18歲、機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)>2 d的患者，不包括高頻通氣或體外膜肺氧合患者。

1.2 研究方法

1.2.1 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 采用前瞻性目標(biāo)監(jiān)測(cè)的方法，參照美國(guó)CDC-NHSN2013年版的VAE指南(并于2015年發(fā)布修訂版[9]，本研究也隨之更新)，自主開(kāi)發(fā)VAE目標(biāo)性監(jiān)測(cè)軟件系統(tǒng)，整合入ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中。該軟件系統(tǒng)依托于電子病歷系統(tǒng)，基于電子病歷系統(tǒng)中ICU患者的重癥監(jiān)護(hù)記錄中每小時(shí)記錄一次的呼氣末正壓(PEEP)和吸氧濃度(FiO2)，根據(jù)VAE的判斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置了篩選函數(shù)，代替人工自動(dòng)篩選VAE病例，更準(zhǔn)確和高效(如人工判讀VAE則需花費(fèi)大量的時(shí)間和精力)。篩選出來(lái)的病例再由醫(yī)院感染專(zhuān)職人員進(jìn)一步判斷VAE類(lèi)型。從患者進(jìn)入ICU接受MV第3天開(kāi)始進(jìn)行VAE監(jiān)測(cè)，并持續(xù)至患者出科第2天(天為日歷日，即00：00—24：00，不足24 h仍記為1 d)。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) VAE分為三級(jí)：呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥(ventilator-associated condition，VAC)、感染有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥(infection-related ventilator-associated complication，IVAC)和疑診呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(possible ventilator-associated pneumonia，PVAP)。三者關(guān)系為VAC包含IVAC，IVAC包含PVAP。通過(guò)軟件篩選MV患者電子病歷系統(tǒng)里的通氣參數(shù)指標(biāo)和感染指標(biāo)進(jìn)行判斷。(1)VAC是指MV患者每日最低的PEEP或FiO2保持穩(wěn)定或逐日降低的狀態(tài)維持2 d 或以上，之后連續(xù)≥2 d出現(xiàn)每日最低PEEP較之前2 d內(nèi)的PEEP升高≥3 cmH2O，或每日最低FiO2較之前2 d內(nèi)的FiO2升高≥20%(絕對(duì)值)。(2)IVAC是指在MV的第3天或3天以后，并且在VAC開(kāi)始的前后各2 d內(nèi)，患者同時(shí)符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃或<36℃，或血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L；②使用新的抗菌藥物，且連續(xù)使用新的抗菌藥物時(shí)間≥4 d(新的抗菌藥物的定義：在本次使用之前的2 d內(nèi)未使用過(guò)的抗菌藥物。連續(xù)使用的定義：使用間斷不超過(guò)1 d也為連續(xù)使用)。(3)PVAP 是指在MV的第3天或3 d后，并且在VAC出現(xiàn)前后2 d內(nèi)，符合以下條件之一，①非膿性呼吸道分泌物標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性：氣管抽出物培養(yǎng)陽(yáng)性，≥105CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果；支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)陽(yáng)性，≥104CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果；肺組織培養(yǎng)陽(yáng)性，≥104CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果；保護(hù)性毛刷培養(yǎng)陽(yáng)性，≥103CFU/mL或相應(yīng)的半定量結(jié)果。②膿性呼吸道分泌物(來(lái)自一個(gè)或多個(gè)樣本)每低倍鏡視野(放大100倍)中含有≥25中性粒細(xì)胞且≤10鱗狀上皮細(xì)胞，且有痰、氣管抽出物、支氣管肺泡灌洗、肺組織或保護(hù)性毛刷的(定量，半定量-定量或定性)培養(yǎng)為陽(yáng)性(但需除外口咽部的正常菌群、假絲酵母菌或其他酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌)；③有以下任一項(xiàng)：胸腔積液培養(yǎng)(通過(guò)胸穿或者初次放置胸腔引流管時(shí)取樣，而非從留置的胸腔引流管采樣)陽(yáng)性；肺組織病理學(xué)陽(yáng)性；軍團(tuán)菌診斷實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；呼吸道分泌物檢測(cè)流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠狀病毒陽(yáng)性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括各級(jí)VAE的例次發(fā)生率、日發(fā)生率、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、MV次數(shù)以及預(yù)后指標(biāo)(住ICU時(shí)間、MV時(shí)間、出ICU時(shí)死亡概率)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。VAE對(duì)預(yù)后指標(biāo)的影響分析采用多元線(xiàn)性回歸和logistic回歸模型，分別得到偏回歸系數(shù)(β)、OR及其95%CI。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共監(jiān)測(cè)年齡≥18歲、MV>2 d的患者1 004例，使用呼吸機(jī)患者住院日為13 795 d。其中男性645例，女性359例；年齡18 ～ 98歲，平均(58.4±17.6)歲。

2.2 VAE監(jiān)測(cè)結(jié)果 1 004例監(jiān)測(cè)病例，發(fā)生VAE 307例次，例次發(fā)生率為30.58%，日發(fā)生率為22.25‰，發(fā)生VAE的時(shí)間為MV第(12.30±20.63)天。其中，單純VAC(不包含IVAC)186例，例次發(fā)生率為18.52%，日發(fā)生率為13.48‰；IVAC(包含PVAP)121例，例次發(fā)生率為12.05%，日發(fā)生率為8.77‰；單純IVAC(不包含PVAP)74例，例次發(fā)生率為7.37%，日發(fā)生率為5.36‰；PVAP 47例，例次發(fā)生率4.68%，日發(fā)生率為3.41‰。見(jiàn)表1。

表1 2014年1月—2015年9月某院中心ICU MV患者VAE監(jiān)測(cè)結(jié)果

Table 1 Monitoring results of VAE among patients in ICU of a hospital between January 2014 and September 2015

VAE類(lèi)型例次數(shù)例次發(fā)生率(%)日發(fā)生率(‰)單純VAC18618.5213.48IVAC12112.058.77 單純IVAC747.375.36 PVAP474.683.41合計(jì)30730.5822.25

2.3 單因素分析 將1 004例監(jiān)測(cè)病例按是否發(fā)生VAE分為2組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：VAE患者和未發(fā)生VAE的患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分和2次及以上MV等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但VAE患者較無(wú)VAE患者：住ICU時(shí)間、MV時(shí)間延長(zhǎng)，出ICU時(shí)病死率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 VAE對(duì)預(yù)后指標(biāo)的影響 以男性(X1)、年齡(X2)、APACHE Ⅱ評(píng)分(X3)、是否有2次及以上MV(X4)、有無(wú)基礎(chǔ)疾病(X5)和VAE(X6)為因子建模，分別分析VAE對(duì)3個(gè)預(yù)后指標(biāo)，即應(yīng)變量Y，分別為住ICU時(shí)間、MV時(shí)間和出ICU時(shí)死亡的影響。多重線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示：VAE是住ICU時(shí)間(回歸系數(shù)β=14.2，95%CI為10.2-18.1，P<0.001，回歸方程Y=11.9-3.3X1+0.2X2-0.2X3+19.4X4-0.8X5+14.2X6)、MV時(shí)間(β=16.1，95%CI為12.7-19.5，P<0.001，回歸方程為Y=2.0-3.7X1+0.2X2-0.1X3+7.8X4-1.6X5+16.2X6)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。logistic回歸分析結(jié)果顯示，VAE是出ICU時(shí)死亡的危險(xiǎn)因素(OR=14.2，95%CI為1.4-3.0，P<0.001)。

表2 VAE組與非VAE組單因素分析結(jié)果

*：基礎(chǔ)疾病指慢性心臟、血管、肺、肝、腎和腫瘤等疾病

3 討論

3.1 我國(guó)中心ICU VAE的發(fā)生率可能較高 本研究是國(guó)內(nèi)首次正式在ICU開(kāi)展VAE的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，整合入ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中。我們?cè)?014年在本省15所三甲中心醫(yī)院ICU開(kāi)展VAE的試點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，該研究獲得的VAE例次發(fā)生率為14.8%(日發(fā)生率為15.3‰)[10]，遠(yuǎn)低于本研究的30.58%(日發(fā)病率22.25‰)。美國(guó)CDC-NHSN報(bào)告的數(shù)據(jù)為13.8‰[11]，國(guó)外研究最接近本研究數(shù)據(jù)的為Hayashi等[12]報(bào)道的28.2%，但其VAE判斷標(biāo)準(zhǔn)的范圍寬于(更低的PEEP和FiO2變化值)本研究?？赡芘c各所醫(yī)院ICU類(lèi)型和平均住院日不同有關(guān)。本院為西南重癥中心，收治患者為綜合重癥患者，病情較以外科ICU為主的各地市醫(yī)院的ICU和國(guó)外ICU患者病情嚴(yán)重，因此VAE的發(fā)生率也相應(yīng)更高。我國(guó)大型教學(xué)型醫(yī)院的中心ICU情況基本類(lèi)似于我院，多為地區(qū)的重癥中心，其VAE發(fā)生率可能較高。

3.2 VAE監(jiān)測(cè)的臨床意義 單因素分組比較和多因素回歸分析的結(jié)果都顯示，VAE影響ICU患者的預(yù)后指標(biāo)，即VAE 延長(zhǎng)MV患者的住ICU時(shí)間、MV時(shí)間，增加患者出ICU時(shí)的病死率，與之前的試點(diǎn)項(xiàng)目和國(guó)外的VAE研究結(jié)果基本一致[10,13-18]，VAP也有類(lèi)似的預(yù)后影響[19]，提示VAE很可能與VAP一樣有著較差的預(yù)后，可以加重患者病情、增加患者住院負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，監(jiān)測(cè)VAE具有較大的臨床意義，可以降低VAE發(fā)生率、ICU患者的住院負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 VAE監(jiān)測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn) 傳統(tǒng)VAP定義復(fù)雜，診斷耗時(shí)且難于操作；其判斷標(biāo)準(zhǔn)涉及較多主觀成分，而VAE的監(jiān)測(cè)基于客觀呼吸參數(shù)(PEEP和FiO2變化值)和體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗菌藥物使用情況以及陽(yáng)性標(biāo)本結(jié)果，容易操作實(shí)施，不易受主觀影響，比傳統(tǒng)VAP好界定，獲得數(shù)據(jù)也更客觀、可靠。另外，VAE中的PVAP也較接近傳統(tǒng)VAP，均有呼吸狀態(tài)的改變以及血白細(xì)胞、體溫的升高，但PVAP予以量化，因而更為客觀，可考慮以之替代傳統(tǒng)VAP的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。但VAE監(jiān)測(cè)也存在一定的局限性，首先，VAE判斷標(biāo)準(zhǔn)掌握有一定難度，需要的客觀指標(biāo)，如無(wú)軟件系統(tǒng)，僅靠人工篩查工作量很大，基層醫(yī)院開(kāi)展難度很大。其次PVAP的標(biāo)本送檢時(shí)間有嚴(yán)格限制，必須在VAE發(fā)生的前后2 d內(nèi)。本研究實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不少臨床醫(yī)生送檢標(biāo)本的時(shí)間無(wú)法達(dá)到要求，或者在必要的時(shí)候依然不送檢，造成PVAP檢出率可能低于真實(shí)水平。本研究的IVAC日發(fā)生率為8.77‰，PVAP發(fā)生率為3.41‰，真實(shí)的PVAP發(fā)生率應(yīng)該介于二者之間。也有研究指出，VAE判斷指標(biāo)也可能被人為篡改，檢出傳統(tǒng)VAP的敏感性較差[16]。另外，CDC-NHSN的VAE指南只適用于18歲及以上的成年人，18歲以下人群則不適用，有一定局限性。但也有研究報(bào)道將VAE的PEEP變化值增加到4 cmH2O、FiO2變化值增加到25%，對(duì)兒童較為適用[20]。

綜上所述，VAE因其判斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀性和易操作性，對(duì)ICU患者預(yù)后影響較大，有較高的監(jiān)測(cè)價(jià)值，尤其是在患者病情危重的大型教學(xué)醫(yī)院綜合ICU，而在基層醫(yī)院開(kāi)展的局限性較大。VAE中PVAP的判斷對(duì)送檢時(shí)間要求較高，若要在我國(guó)推廣VAE，則需改變臨床醫(yī)生送檢的習(xí)慣，或采取措施保證其必要時(shí)能及時(shí)送檢。

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(本文編輯：付陳超)

Targeted monitoring on ventilator-associated events

ZHUShi-chao,ZONGZhi-yong,QIAOFu,ZHANGHui,LIJing-wen,CAILin,DENGYu-hua,YINWei-jia

(WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To monitor ventilator-associated event (VAE) for the first time in an intensive care unit (ICU) in China, understand the applicability, incidence，and clinical significance of VAE in China.Methods Targeted monitoring on VAE was performed among patients ≥18 years and with mechanical ventilation (MV)>2 days in the ICU of a hospital between January 2014 and September 2015, incidence of VAE was calculated, and patients were grouped according to whether or not they had VAE, prognostic factors were analyzed statistically.Results A total of 1 004 patients were monitored, the total hospital stay was 13 795 days in patients who used ventilator, 307 (30.58%) cases of VAE occurred, incidence of VAE per 1 000 ventilator-days was 22.25. Univariate analysis showed that patients with VAE had longer length of ICU stay and MV, and higher mortality rate than patients without VAE when they moved out of ICU (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that VAE was independent risk factor for length of ICU stay, duration of MV, as well as mortality when patients moved out of ICU(allP<0.05).Conclusion Judgment of VAE is based on MV parameters, it is more objective and accurate. There is a high incidence of VAE among ICU patients, it may lead to poor clinical outcomes, and has good values for the targeted monitoring on ICU patients in large comprehensive hospitals of China.

healthcare-associated infection; intensive care unit; targeted monitoring; ventilator-associated pneumonia; ventilator-associated event

2016-09-13

國(guó)家自然科學(xué)基金(81222025)

朱仕超(1986-)，男(漢族)，四川省洪雅縣人，研究實(shí)習(xí)員，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

尹維佳 E-mail：525989261@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.006

R181.3+2

A

1671-9638(2017)01-0028-04