從帕累托改進(jìn)看西安市分級診療制度

郭京

一、案例內(nèi)容

案例名稱：從帕累托改進(jìn)看西安市分級診療制度推進(jìn)。資料出處：陜西省政府官網(wǎng)及鳳凰網(wǎng)。案例說明：為解決群眾看病難問題，打造人民滿意的“健康西安”，西安市政府下發(fā)《西安市建立分級診療制度實(shí)施意見》，根據(jù)意見，到2015年下半年，西安將全面實(shí)施分級診療工作，2016年，形成較為完善的分級診療制度體系，2017年，完善分級診療制度，逐步實(shí)現(xiàn)90%患者在區(qū)縣域就診的目標(biāo)。各方利益得到了最大化的滿足，同時又沒有任何一方的利益受損，西安市分級診療制度真是從帕累托最優(yōu)角度出發(fā)，從而使各方利益得到改善的一項政府的社會政策。

二、相關(guān)理論、文獻(xiàn)綜述

一般來說，達(dá)到帕累托最優(yōu)時，需要同時滿足3個條件：交換最優(yōu)：即時再交易，個人也不能從中得到更大的利益。此時對任意兩個消費(fèi)者，任意兩種商品的邊際替代率是相同的，且兩個消費(fèi)者的效用同時得到最大化；生產(chǎn)最優(yōu)：這個經(jīng)濟(jì)體必須在自己的生產(chǎn)可能性邊界上。此時對任意兩個不同產(chǎn)品的生產(chǎn)者，需要投人的兩種生產(chǎn)要素的邊際技術(shù)替代率是相同的，且兩個生產(chǎn)者的產(chǎn)量同時的到最大化；產(chǎn)品混合最優(yōu)：經(jīng)濟(jì)體產(chǎn)出產(chǎn)品的組合必須反映消費(fèi)者的偏好。此時任意兩種商品之間的邊際替代率必須與任何生產(chǎn)者在這兩種商品之間的邊際產(chǎn)品轉(zhuǎn)換率相同。利用帕累托改進(jìn)和帕累托最優(yōu)原理，可以進(jìn)行對資源配置效率最大化的判定，即：配置在每一種物品或服務(wù)上的資源的社會邊際效益均等于其社會邊際成本。

三、案例分析

（一）具體實(shí)施狀況

西安市衛(wèi)計委獲悉，目前全市分級診療制度框架基本建立。由于推行全科醫(yī)師（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約服務(wù)，250萬余人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生簽約，真正擁有了家庭醫(yī)生。從2015年開始，西安市率先在全省開展分級診療試點(diǎn)工作。目前西安市衛(wèi)計委推行全科醫(yī)師（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約服務(wù)，共建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊636個，覆蓋社區(qū)953個，累計簽約250余萬人；完善了基本藥物制度，實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售；調(diào)整了新農(nóng)合報銷政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級門診報銷比例分別提高到65%和75%。全市共計下派專家1509人次到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，累計接診患者74773人次；上轉(zhuǎn)患者3448人次，下轉(zhuǎn)2223人次。

（二）運(yùn)行效果分析

公立醫(yī)院綜合改革：完成區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。近年來，我市財政對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入持續(xù)加大。去年全年財政預(yù)算支出共計27.25億元，經(jīng)費(fèi)投入創(chuàng)歷史最高水平。市中醫(yī)醫(yī)院、市胸科醫(yī)院、市精神衛(wèi)生中心等三所三甲醫(yī)院順利遷建并已經(jīng)投入使用。按照綜合性三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的市第三醫(yī)院已于1月6日門診試運(yùn)行，市人民醫(yī)院建設(shè)項目完成投資6459萬元，占年度計劃的129.18%。我市深入推進(jìn)區(qū)縣公立醫(yī)院綜合改革，從管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價格機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等方面加大改革力度。其中7個遠(yuǎn)郊區(qū)縣的中醫(yī)醫(yī)院和婦保院實(shí)行全額預(yù)算，完成區(qū)縣層面的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。在閻良、高陵、戶縣、藍(lán)田探索建立了醫(yī)院理事會形式的法人治理結(jié)構(gòu)。

分級診療成效初顯：推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)。我市在全省率先開展分級診療試點(diǎn)，通過“城區(qū)建立醫(yī)療聯(lián)合體加全科醫(yī)師團(tuán)隊”“遠(yuǎn)郊區(qū)縣縣鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化”兩種模式，積極引導(dǎo)人才、技術(shù)、服務(wù)下沉，分級診療成效初顯。在全市推行全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約式服務(wù)，簽約250余萬人，新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級門診報銷比例分別提高到65%和75%。全市已建成18個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、7個?？漆t(yī)聯(lián)體，涵蓋59所二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和61所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)人口470余萬?？h鎮(zhèn)村一體化改革擴(kuò)大到18所區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和32所鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣域內(nèi)就診率80.1%，其中高陵區(qū)、閻良區(qū)、戶縣等縣域內(nèi)就診率均達(dá)85%以上。

提升醫(yī)療保障水平，農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到500元。近年來，我市不斷提升新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，由每人430元提高到500元，其中政府補(bǔ)助400元、個人繳費(fèi)100元，共參合406.11萬人，參合率達(dá)到99.22%。同時積極開展新農(nóng)合大病保險，全年為9323人次補(bǔ)償6076.08萬元。深入推進(jìn)支付方式改革，已有65家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院總額預(yù)付制試點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大住院單病種定額付費(fèi)管理范圍，單病種數(shù)量最多的區(qū)縣已達(dá)80種。

加快信息化建設(shè)，進(jìn)門診預(yù)約掛號全覆蓋。據(jù)悉，去年我市19所縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與25所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，開展各類醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)共計6500余人次，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到加強(qiáng)，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍進(jìn)一步優(yōu)化，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老補(bǔ)助政策全面落實(shí)。我市不斷加快信息化建設(shè)步伐，完成了市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺三個標(biāo)段的招標(biāo)工作，積極推進(jìn)預(yù)約掛號全覆蓋，全市26家三級醫(yī)院、22家政府辦二級醫(yī)院開展了門診預(yù)約掛號。遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)硬件設(shè)備已安裝完畢，待網(wǎng)絡(luò)調(diào)通后即可進(jìn)行試運(yùn)行。

計生惠民工程惠萬家，年出生單獨(dú)兩孩3803例。2015年全市人口出生率、自然增長率分別為9.19‰、4.98‰，出生人口性別比趨于合理。2015年，全市共審批單獨(dú)兩孩再生育8186例，實(shí)際出生3803例，生育秩序保持穩(wěn)定。

（三）分級診療經(jīng)驗

大病救助雙定義、雙保險。自從旬邑縣在2010年開展重大疾病救助以來，一共為536例病例補(bǔ)償費(fèi)用2223.3萬元，患者就醫(yī)實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到了74.1%，其中五保戶實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到了100%，特困戶達(dá)到了87.5%以上，有效防止了了這一部分人群因病致貧、返貧問題的發(fā)生。在大病救助基金的籌資方面，縣財政列支不低于200萬，新農(nóng)合基金不低于500萬，社會捐助占50萬，民政救助基金100萬。旬邑縣將大病種的定義由國家規(guī)定的病種擴(kuò)大到58例并且是住院費(fèi)用在10萬元以上也納如大病救助系統(tǒng)，這種雙定義，雙保險真正保障了廣大群眾看得起病，敢進(jìn)醫(yī)院。合作醫(yī)療與醫(yī)療救助無縫銜接為其余患者提供保障。在大病救助之外的其余病種都是按照常規(guī)模式，即醫(yī)療救助和合作醫(yī)療的無縫銜接來完成，通過一站式服務(wù)，明確合療與醫(yī)療救助各自的報銷比例，報銷過程公開透明。同時通過民政醫(yī)療救助，首先對參合有困難的低收入人群墊付起付線，其次對其進(jìn)行二次補(bǔ)償，使得因病致貧，因病返貧的問題不再出現(xiàn)。第三類救助：臨時救助。旬邑在以上兩種救助方式之外，還有臨時救助作為第三種救助方式作為補(bǔ)充，主要是對在外地務(wù)工人員沒有參加合作醫(yī)療而實(shí)行的救助。

經(jīng)驗總結(jié)。通過對旬邑縣醫(yī)療保障新模式的分析，我們看到，此種模式所涉及到的三方利益主義都有不同程度的改進(jìn)，特別是當(dāng)?shù)匚灞艉吞乩魧?shí)際補(bǔ)償比達(dá)到了100%，在此種模式之下，旬邑縣的醫(yī)改道路經(jīng)歷著帕累托改進(jìn)的過程。但是，并不能說它已經(jīng)達(dá)到了帕累托最優(yōu)。因為，此種模式還有值得改進(jìn)之處，還有改善的余地。例如，當(dāng)?shù)卣畬τ诖壬漆t(yī)療救助的認(rèn)識還不到位，對于慈善資金的利用還不到位。因此，此項制度并不是完美的，還有日后值得改進(jìn)和完善之處。