負壓組合鏡治療腎結(jié)石的臨床觀察

甘澍 周均洪 廖芝健 王樹聲 唐炎權(quán) 古熾明 翁湘濤 何君偉

·論著·

負壓組合鏡治療腎結(jié)石的臨床觀察

甘澍 周均洪 廖芝健 王樹聲 唐炎權(quán) 古熾明 翁湘濤 何君偉

目的 評價負壓組合鏡治療腎結(jié)石的臨床療效及安全性。方法 采用負壓組合鏡治療482例腎結(jié)石患者，其中單發(fā)腎結(jié)石327例，多發(fā)腎結(jié)石155例，73例合并輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石最大徑(18.03±8.27)mm。對手術(shù)過程及結(jié)石清除率(SFR)、并發(fā)癥等進行評價。結(jié)果 444例一期順利進鏡完成手術(shù)，38例患者因輸尿管狹窄留置D-J管1個月后順利行手術(shù)。手術(shù)時間(35.7±14.1)分鐘，術(shù)后住院(1.8±0.8)天。術(shù)后第1天SFR為87.6%(422/482)，術(shù)后1個月SFR為96.1%(463/482)。術(shù)后發(fā)熱4.8%(23/482)，輸尿管穿孔0.2%(1/482)，石街形成0.4%(2/482)，無嚴重膿毒血癥、腎周血腫發(fā)生。結(jié)論 負壓組合鏡治療腎結(jié)石安全、有效。

負壓組合鏡； 腎結(jié)石； 結(jié)石清除率； 并發(fā)癥

腎結(jié)石的微創(chuàng)處理是目前的趨勢，尤其是經(jīng)自然通道的術(shù)式越來越受重視。本研究回顧性分析2015年7月～2016年11月482例采用負壓組合鏡治療腎結(jié)石患者的臨床資料。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

住院腎結(jié)石患者482例，男316例，女166例，年齡28～79歲，平均年齡(52.6±11.8)歲，陽性結(jié)石，結(jié)石最大徑(18.03±8.27)mm，其中單發(fā)腎結(jié)石327例，多發(fā)腎結(jié)石155例，73例合并輸尿管上段結(jié)石，其中有217例有腎下盞結(jié)石。

二、方法

1.手術(shù)方法:全部病例均采用氣管內(nèi)插管麻醉，取截石位，利用標準鏡外帶硬性輸尿管通道鞘在3F輸尿管支架管引導(dǎo)下由尿道口到達輸尿管上段或腎盂口，留置硬性外鞘，退出標準鏡。硬性外鞘的末端接專用的負壓吸引器，并與碩通灌注吸引器進行連接。碎石鏡直視下經(jīng)負壓吸引器的操作孔由硬性外鞘內(nèi)進入集合系統(tǒng)，由碎石鏡的操作通道插入激光光纖，光纖統(tǒng)一使用200 μm，將結(jié)石擊碎成碎片或粉末狀。激光的功率一般選擇為8～30 W(0.4～1 J、20～30 Hz)，碎石過程中同時利用負壓吸引清除結(jié)石碎片和粉末，無法處理的腎下盞結(jié)石則退出碎石鏡，在硬性外鞘內(nèi)置入鉑立組合式輸尿管軟鏡碎石，直至將結(jié)石完全清除。然后檢查腎盂腎盞，未見明顯結(jié)石碎片，則停灌注泵及負壓吸引。退出碎石鏡，換用標準鏡，與硬性外鞘扣緊后，直視下同時退出標準鏡和硬性外鞘，退鏡時觀察腎盂輸尿管黏膜損傷情況，同時留置5F D-J管于輸尿管內(nèi)，留置16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

2.觀察指標：(1)Ⅰ期手術(shù)輸尿管通道鞘置入的成功率。(2)術(shù)后第1天和術(shù)后4周分別復(fù)查KUB，評估結(jié)石清除率(SFR)(無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤2 mm且無臨床癥狀定義為結(jié)石清除)。(3)術(shù)后觀察有無發(fā)熱(術(shù)后體溫>38℃定義為發(fā)熱)、膿毒血癥、嚴重血尿等并發(fā)癥發(fā)生。(4)術(shù)中進鏡和退鏡時觀察腎盂、輸尿管黏膜損傷情況。

3.器械及設(shè)備:(1)碩通鏡:包括標準鏡(7.5/11.5F)、碎石鏡(4.5/6.5F)、硬性輸尿管通道鞘(11.5/13.5F)、碩通灌注吸引器(ST-APM)。(2)科醫(yī)人鈥激光機。(3)鉑立組合式輸尿管軟鏡(PD-PS-0094)。

結(jié) 果

482例患者中38例患者因輸尿管狹窄留置D-J管1個月，二期手術(shù)均能順利進鏡；444例Ⅰ期順利進鏡完成手術(shù)。217例有腎下盞結(jié)石的患者中175例配合使用了鉑立組合式輸尿管軟鏡。手術(shù)時間(35.7±14.1)分鐘，術(shù)后住院(1.8±0.8)天。術(shù)后第1天SFR為87.6%(422/482)，術(shù)后1個月SFR為96.1%(463/482)。術(shù)后23例(4.8%)出現(xiàn)體溫>38℃，患者血流動力學穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴重膿毒血癥。1例(0.2%)因視野不清楚，進鏡導(dǎo)致輸尿管穿孔，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，后一期手術(shù)順利完成碎石。2例(0.4%)術(shù)后石街形成，行二期輸尿管硬鏡取石術(shù)。本組病例未出現(xiàn)嚴重血尿、嚴重膿毒血癥、腎周血腫等。

討 論

目前，治療直徑2 cm左右的腎結(jié)石主要有以下3種方法：ESWL、各種通道的PCNL和軟性輸尿管鏡取石術(shù)(F-URL)。ESWL相對無創(chuàng)、經(jīng)濟，但其SFR偏低。PCNL結(jié)石取凈率最高，但其存在大出血、感染、鄰近器官損傷等嚴重并發(fā)癥[1]。因此，經(jīng)自然通道操作，相對微創(chuàng)、清石率高的F-URL近年來越來越受到重視[2]。

隨著器械和技術(shù)的進步，F(xiàn)-URL越來越趨于完美，但目前依然存在一些不足：(1)F-URL手術(shù)常規(guī)需留置輸尿管通道鞘(UAS)。放置過程是盲推或X線透視下半盲推，初學者置鞘常出現(xiàn)位置不合適、甚至無法置入等情況。Mogileckin等[3]報道，有22.0%的患者在首次手術(shù)時無法置入，需Ⅱ期手術(shù)方可置入。(2)由于UAS非直視下置入和退出，相對容易損傷輸尿管壁與腎盂，出現(xiàn)輸尿管或腎盂黏膜穿孔，甚至撕脫。Olivier等[4]研究發(fā)現(xiàn),有高達46.5%的患者因為使用UAS導(dǎo)致輸尿管壁不同程度的損傷。(3)術(shù)中灌注壓相對較高，被動回流，術(shù)后發(fā)熱及膿毒血癥發(fā)生率較高。F-URL術(shù)中灌注液體的流出是靠腎盂內(nèi)壓將水被動壓出，在引流不通暢時容易出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓較高，文獻報道術(shù)后發(fā)熱率和膿毒血癥發(fā)生率分別為10.7%和3.4%[5]。(4)術(shù)中擊碎結(jié)石后，只能套石籃取出，或術(shù)后結(jié)石被動排出。既耗費時間，也容易在腎盂腎盞內(nèi)殘留碎石。而且,SFR隨著結(jié)石增大明顯降低[2]。(5)長時間運用軟性輸尿管鏡，容易出現(xiàn)鏡子的耗損。

我們應(yīng)用的負壓組合式輸尿管硬鏡，它分為標準鏡和碎石鏡。手術(shù)操作時，首先用標準鏡和硬性輸尿管通道鞘組合后，使用和常規(guī)硬性輸尿管鏡的相同操作方法從尿道進入輸尿管，直至腎盂口或輸尿管上段。退出標準鏡，留置硬性通道鞘。然后在硬性通道鞘上接上專用的可控負壓吸引器，形成集合系統(tǒng)和負壓系統(tǒng)間的密閉循環(huán)，即建立好了工作通道。接著從負壓吸引器上的操作孔置入碎石鏡，利用鈥激光碎石(操作方法基本同常規(guī)輸尿管硬鏡)，在碎石過程中，灌注液體和細小的碎石可以通過碎石鏡和鞘之間的空隙被負壓吸引吸出。同時術(shù)者可以左手調(diào)節(jié)負壓吸引器上的旋鈕來控制負壓大小，達到主動控制引流液和碎石的吸出速率。若有碎石鏡無法探及腎下盞結(jié)石，則將軟性輸尿管鏡通過負壓吸引器上的操作孔進入腎內(nèi)，將結(jié)石碎成大顆粒后利用水壓沖出或套石籃套出至腎盂或碎石鏡可探及的腎盞，再換用碎石鏡碎石吸石。這樣操作，既保證了視野的清晰，又主動降低了腎盂內(nèi)壓，同時又主動吸出了結(jié)石，達到碎石清石一體化，提高了SFR和清石效率，降低了軟性輸尿管鏡的使用時間。

結(jié)合既往和本次研究的結(jié)果，我們認為負壓組合鏡具有以下4個方面特點。

1.UAS置入成功率較高，初學者容易順利置至目標部位：本組病例一次性置鞘成功率92.1%，高于Mogileckin等[3]報道的78.0%的置入成功率。直視下進鏡使用的是硬性輸尿管鏡操作技術(shù)，大部分專科醫(yī)生都非常熟悉，而且較有經(jīng)驗，在遇到輸尿管扭曲或狹窄時，可利用導(dǎo)絲、導(dǎo)管引導(dǎo)或鏡身本身擠壓等技巧來完成，直至到達腎盂或目標部位。在體外沿導(dǎo)絲置入UAS，對輸尿管內(nèi)情況無法了解，在遇到阻力時，初學者就容易出現(xiàn)置鞘失敗，或無法判斷留置深度，導(dǎo)致未能準確放置在目標位置的情況。

2.副損傷相對較少：負壓組合專用的硬性UAS是和標準鏡同時進退，整個過程都是在直視下完成，最大限度的避免了UAS對腎盂、輸尿管壁的損傷。碎石過程中通過負壓吸引使得碎石顆粒和粉末主動從鞘內(nèi)吸出，保證了視野的清晰，也可減少術(shù)中鈥激光或套石籃導(dǎo)致的副損傷。本組病例中發(fā)生的1例輸尿管穿孔，是早期開展手術(shù)時，術(shù)者在視野并不是很清晰的情況下貿(mào)然進鏡，導(dǎo)致輸尿管扭曲處小穿孔，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并退鏡，后重新沿著導(dǎo)絲進入腎盂，順利完成手術(shù)。

3.術(shù)后發(fā)熱率較低：F-URL術(shù)后發(fā)熱，甚至嚴重膿毒血癥，是腔道內(nèi)手術(shù)最嚴重，也是臨床醫(yī)生最擔心的并發(fā)癥之一[6]。負壓組合鏡采用可控負壓吸引器，由術(shù)者在術(shù)中主動控制吸引力的大小，最大限度地降低了腎盂內(nèi)壓力。本組術(shù)后發(fā)熱率為4.8%，未發(fā)生嚴重膿毒血癥，低于文獻報道的F-URL術(shù)后10.7%的發(fā)熱率[6]，大部分患者術(shù)后1天即可出院。

4.SFR較高，清石效率較高，軟鏡使用時間較短：由于術(shù)中采用負壓主動吸引，在碎石的過程中，碎石顆粒和粉末可在UAS鞘內(nèi)直接吸出，達到碎石清石一體化，同時節(jié)約了手術(shù)時間。我們曾對負壓組合鏡治療大體積輸尿管上段結(jié)石、直徑>2 cm腎中上盞結(jié)石做過小樣本的研究，結(jié)果表明負壓組合鏡的結(jié)石清除率和清石效率同樣較高[7-8]。本組術(shù)后第1天SFR為87.6%，術(shù)后1個月SFR為96.1%，高于文獻報道的67.6%～91.4%[9-10]。本組病例術(shù)后2例石街形成，1例為早期病例，術(shù)后殘留1粒直徑9 mm結(jié)石，引起堵塞，導(dǎo)致其余結(jié)石碎粒成串堵塞。另1例患者輸尿管存在一狹窄環(huán)，留置D-J管1個月后二期順利行負壓組合鏡碎石術(shù)，術(shù)后KUB檢查提示結(jié)石均已粉碎，數(shù)粒直徑2 mm小結(jié)石堵塞于狹窄環(huán)處。2例患者均再次行常規(guī)輸尿管硬鏡取石術(shù)，順利取凈結(jié)石。

綜上所述，負壓組合鏡治療直徑2 cm左右的腎結(jié)石安全、療效確切，是經(jīng)自然通道處理腎結(jié)石的一種改良方案。

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(本文編輯:徐文聃)

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Clinical observation on kidney stones treated by negative pressure combined with ureteroscopy

GANShu,ZHOUJunhong,LIAOZhijian,etal.

(DepartmentofUrology,GuangdongProvincialTCMhospital,Guangzhou510120,China)

Objective To evaluate the efficiency and safety of negative pressure combined with ureteroscopy(NPCU)in the treatment of kidney stones.Methods The data of 482 patients who underwent NPCU for the treatment of kidney stones were collected.There were 327 cases of single kidney stone,155 cases of multiple kidney stones and 73 cases complicated with upper ureteric stones in these cases.The larges stone diameter were(18.03±8.27)mm.The operation process and stone clearance rate(SFR),complications were observed.Results 444 operations were completed successfully at one time.38 ureteral stricture cases completed the operations successfully one month later after retained the D-J tube.The operation duration was(35.7±14.1)min,hospitalization days after operation were (1.8±0.8)days.The SFR in the first day after operation was 87.6%(422/482)and 96.1%(463/482) after one month.Fever rate after operation was 4.8%(23/482),ureteral perforation rate was 0.2%(1/482),stone street formation rate was 0.4%(2/482).No severe spesis and perirenal hematoma happened.Conclusion

negative pressure combined with ureteroscopy; kidney calculi; stone free rate; complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.008

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院泌尿外科(甘澍、王樹聲、古熾明、翁相濤、何君偉)；廣東省江門市五邑中醫(yī)院泌尿外科(周均洪、廖芝健、唐炎權(quán))

王樹聲，Email：shusheng-wang@163.com

NPCU is a safe and effective treatment for kidney stones.

2017-01-15)