斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的因素及處理

肖思順, 雷 青,魏 平

·臨床論著·

斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的因素及處理

肖思順, 雷 青,魏 平

目的 探討斷指再植術(shù)后導(dǎo)致患者發(fā)生血管危象因素及處理。方法 對73例(96指)斷指再植患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 73例(96指)中，一次性成活63例(82指)，術(shù)后發(fā)生血管危象10例(14指)，經(jīng)二次探查存活6指，小切口側(cè)切放血處理后成活1指。存活的89指經(jīng)隨訪12～28個(gè)月，再植手指外形、功能、感覺均恢復(fù)良好。結(jié)論 斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象原因復(fù)雜，術(shù)中血管吻合是關(guān)鍵，預(yù)防血管危象發(fā)生及血管危象發(fā)生后的積極正確處理，可提高斷指再植成活率。

斷指再植; 血管危象

2012年12月～2014年12月，我院骨科共收治73例斷指患者96指，術(shù)后發(fā)生血管危象10例14指， 筆者回顧性分析患者資料，總結(jié)血管危象發(fā)生的因素及處理方式，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組73例，男56例，女17例，年齡2～63歲。共96指，其中拇指17指，示指31指，中指21指，環(huán)指15指，小指12指。致傷原因：切割傷27指，電鋸傷23指，撕脫傷13指，絞傷12指，刀傷10指，絞傷6指，重物砸傷5指。受傷距再植時(shí)間30 min～10 h。

1.2 治療方法 臂叢麻醉下手術(shù)。在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，探查并暴露血管、神經(jīng)、肌腱。標(biāo)記可行吻合的血管神經(jīng)，適當(dāng)修正指骨斷端并用克氏針或鋼板固定，依次用無損傷縫線縫合屈伸肌腱、吻合神經(jīng)、縫合指靜脈及指動脈。對于末節(jié)或指尖部位離斷者，動靜脈吻合比例為1 ∶1，或吻合1條動脈后行指端側(cè)小切口放血處理；對于中節(jié)離斷者，動靜脈吻合比例為2 ∶2；對于近端部位離斷者，動靜脈吻合比例為1 ∶2。血管吻合成功后縫合皮膚，石膏外固定，術(shù)后常規(guī)“3抗”治療。對動脈危象斷指，靜脈推注并在斷指斷指根部兩側(cè)肌肉注射罌粟堿共30 mg，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，如發(fā)生惡化，立即手術(shù)探查。對靜脈危象患者，靜脈回流不足或痙攣，應(yīng)用肝素后在指側(cè)方作側(cè)切口放血或甲床放血等措施。于術(shù)后第5天開始按斷指再植手術(shù)后分階段進(jìn)行指體運(yùn)動功能恢復(fù)指導(dǎo)。

2 結(jié)果

本組一次成活63例82指，術(shù)后發(fā)生血管危象10例14指，其中動脈危象7例9指，靜脈危象3例5指。術(shù)后發(fā)生血管危象時(shí)間：24 h內(nèi)3指，24～48 h內(nèi)8指，48～72 h 2指，72 h以后1指；其中發(fā)生在白天6指、夜間8指。血管危象發(fā)生于48 h內(nèi)的11指行二次手術(shù)探查后成活6指，發(fā)生于48 h之后的3指行小切口側(cè)切放血對癥治療后成活1指。術(shù)后壞死7指：2指示指近端完全離斷，分別于術(shù)后第2、3天出現(xiàn)動脈危象，再植指行血管探查后再吻合后仍然壞死；2指為機(jī)器沖壓傷，術(shù)后發(fā)生動脈危象經(jīng)探查后壞死；1指示指沖壓傷，于術(shù)后第2天出現(xiàn)動脈危象，手術(shù)探查后再植指壞死；1例機(jī)器絞傷和1例小兒末節(jié)離斷再植處理無緩解，再植指壞死。存活的 89指經(jīng)隨訪12～28個(gè)月，再植手指外形、功能、感覺恢復(fù)均良好。

3 討論

血管危象是斷指再植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響斷指再植存活 。需積極預(yù)防血管危象發(fā)生，并在血管危象發(fā)生后及時(shí)有效處理。筆者體會如下。

3.1 術(shù)前妥善存放斷指 將斷指存放于2～4℃的低溫環(huán)境，保持低代謝水平，減輕組織變性。本組有1例示指切割傷患者在運(yùn)輸斷指過程中用冰塊保存，斷指局部凍傷，導(dǎo)致再植術(shù)后發(fā)生動脈危象，經(jīng)二次探查后仍不存活，遂行解脫術(shù)后殘端修補(bǔ)。由于指縫吻合的血管發(fā)生血液通路受阻，而危及移植組織及再植指體成活的病理現(xiàn)象，多發(fā)生于術(shù)后72 h 。

3.2 術(shù)中處理 手術(shù)對血管的刺激可使血管痙攣或內(nèi)膜損傷致血栓形成[1]。術(shù)后早期血管危象發(fā)生于24 h以內(nèi)，以血管栓塞為主，術(shù)中清創(chuàng)不徹底、血管內(nèi)翻吻合及血管縫合不對稱均可導(dǎo)致血栓形成，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查，處理吻合口。如吻合口附近有血腫形成，應(yīng)清除血腫并觀察血管是否栓塞；如為難以緩解的血栓形成，必要時(shí)切除栓塞段，重新修復(fù)血管。本組血管危象發(fā)生于48 h內(nèi)的共11指，均行手術(shù)探查，成活6指。術(shù)后晚期危象發(fā)生于48 h之后[2]，以血管痙攣為主，應(yīng)積極抗凝解痙治療。如為血腫形成，可直接壓迫血管引起血運(yùn)回流障礙，也可產(chǎn)生毒素引起動脈痙攣[3]，應(yīng)拆開部分縫線，清除再植斷端血腫并充分引流。對于靜脈回流障礙者，需抬高患指，經(jīng)處理后若仍未改善，可順靜脈回流方向按摩手指，如仍無改善，可將再植端遠(yuǎn)端縫線拆開，在再植端遠(yuǎn)端行放血治療。對于動脈血供不足者，需降低患指，增加血流動力。再植指體出現(xiàn)血管痙攣可行指端小切口放血，切口需深達(dá)真皮層，并于甲床出肝素紗布濕敷。本組術(shù)后行放血治療3指，成活1指。發(fā)生血管危象后，如考慮血管痙攣，可通過硬膜外神經(jīng)阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯快速解除血管痙攣，也可同時(shí)靜脈注射及斷指根部注射罌粟堿30 mg觀察。

3.3 注意以下影響因素 ① 患者術(shù)后因疼痛、焦慮、擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)等不良情緒刺激交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，引起血管痙攣收縮，導(dǎo)致吻合口供血不足，血供血流減慢血栓形成。因此對患者需給予鎮(zhèn)靜、止痛處理及精神安慰，緩解其消極情緒。② 秋冬季夜間室溫低或局部冷刺激均可影響吻合血管穩(wěn)定性，使外周血管痙攣，誘發(fā)血管危象。本研究中夜間發(fā)生血管危象多于白天，因此需加強(qiáng)保暖，保持室溫25℃左右，并以烤燈照射局部保溫，有助于血管危象解除。③ 煙草中的尼古丁可使小動脈痙攣，增加手指血管阻力，使血小板凝集，增加血液黏稠度，使血流速度減慢，從而誘發(fā)動脈危象。有研究[4]統(tǒng)計(jì)，有吸煙史的患者斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生率是無吸煙史患者的1.79倍。本組發(fā)生血管危象患者中男性居多，其中3例患者因主動吸煙所致。應(yīng)給予山莨菪堿擴(kuò)血管、肝素等降低血液黏滯度，并勸導(dǎo)、阻止主動及被動吸煙，防止再植手指壞死。

綜上所述，斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象原因復(fù)雜，術(shù)中血管吻合是關(guān)鍵，預(yù)防血管危象發(fā)生及血管危象發(fā)生后的積極正確處理，可提高斷指再植成活率。

[1] 張 波，黃 克，李 林. 斷指再植成活影響因素的分析研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009,4(5):539-540.

[2] Sebastin S J，Chung K C.A systematic review of the outcomes of replantion of distal digital amputation[J].Plast Reconstr Surg，2011,128(3):723-737.

[3] 何 旭,侯書健, 趙 靖,等.斷指再植術(shù)后血管危象的多因素分析[J].中華手外科雜志,2007,23(1):38-40.

[4] 陳淑琴. 斷指再植術(shù)后血管危象多因素分析及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(12):1075-1077.

(接收日期：2017-04-06)

Factors and treatment methods on postoperative vascular crisis of finger replantation

XIAOSi-shun,LEIQing,WEIPing

(DeptofOrthopaedics,theThirdHospitalofChangsha,Changsha,Hunan410015,China)

Objective To analyze the factors on circulation crisis and find out the treatment methods to improve the survival rate. Methods The causes and treatment of circulation crisis in digit replantation were analyzed in 73 cases(96 fingers replantation). Results Among 73 cases with 96 fingers in the study，63 cases 82 fingers were survival one time，circulation crisis occurred in 10 cases with 14 fingers. 6 fingers were survived through operative exploration,1 finger survived after a small incision lateral cut bloodletting treatment. The appearance, feeling functional recovery of the survival 89 fingers were good during the follow-up of 12～28 months. Conclusions Circulation crisis occurred by a variety of factors, high quality anastomosis is crucial to the success of crushing fingertip replantation.The prevention of vascular crisis and actively deal with vascular crisis can improve the survival rate of replantation.

finger replantation; circulation crisis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.023

長沙市第三醫(yī)院骨科, 湖南 長沙 410015

肖思順,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷、手外科研究,E-mail:15233679@qq.com

R 658.1；R 619

A

1008-0287(2017)04-0447-02