幽門螺桿菌感染防治進展

張鑫辰，王雅麗，董義敏

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.大同市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 大同 037008；）

自從1983年澳大利亞學(xué)者Barry Marshall 和Rubin Warren發(fā)現(xiàn)并成功分離出幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）以來，經(jīng)過近30余年幽門螺桿菌的防治，全球幽門螺桿菌的感染率逐年下降，發(fā)達國家幽門螺桿菌感染率由30%-40%降至10%-20%，但發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染率卻仍在50%以上，降幅不大，我國幽門螺桿菌感染率由最早報道的50%-80%降至目前的40%-60%，降幅顯著[1]。幽門螺桿菌感染可導(dǎo)致慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等多種消化系統(tǒng)疾病[2]。根除幽門螺桿菌對上述疾病的緩解甚至治愈顯的尤為重要。現(xiàn)將幽門螺桿菌感染的防治進展做一綜述。

1 幽門螺桿菌感染治療

1.1 幽門螺桿菌感染治療適應(yīng)癥

幽門螺桿菌根除指征的演變歷經(jīng)20余年，近3萬余篇相關(guān)文獻報道，從最早1994年NIH Hp共識指出：消化性潰瘍應(yīng)根除幽門螺桿菌，歷經(jīng)Maastricht-Ⅰ-V Hp共識，到2015年胃炎京都全球共識提出的“治療所有幽門螺桿菌陽性者，除非存在抗衡因素”，幽門螺桿菌根除指征不斷擴大。較好地把握幽門螺桿菌根除適應(yīng)癥在臨床工作中具有重要意義。根據(jù)當?shù)乜股啬退幝?、抗生素消費量和臨床試驗結(jié)果進行的經(jīng)驗性治療是目前臨床醫(yī)生的主要治療手段。

1.2 幽門螺桿菌感染的治療方案

1.2.1 含鉍劑的四聯(lián)療法

隨著抗生素大量且不規(guī)范的使用使得幽門螺桿菌耐藥率逐年上升。目前推薦的用于根除幽門螺桿菌的6種抗生素中，甲硝唑耐藥率最高，達60%～70%，克拉霉素達20%～38%，左氧氟沙星達30%～38%，但阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率較低，為1%～5%[3～5]。因克拉霉素耐藥率的升高，曾被視為一線治療方案的標準三聯(lián)療法根除率小于80%，已不能被臨床接受[6]，因此含鉍劑的四聯(lián)療法逐漸受到國內(nèi)外重視。一項來自于歐洲的隨機、大樣本、開放臨床試驗[7]比較了含鉍劑四聯(lián)療法與標準三聯(lián)療法，結(jié)果顯示含鉍劑的四聯(lián)療法根除率（93%）明顯高于標準三聯(lián)療法（70%）。最新Masstricht-Ⅴ幽門螺桿菌感染處理共識[8]推薦，在已知克拉霉素高耐藥率（＞15%）和甲硝唑高雙重耐藥率地區(qū)，推薦鉍劑四聯(lián)方案作為一線療法。2017年我國最新共識[9]同樣推薦了6種含鉍劑四聯(lián)療法作為首次根除幽門螺桿菌的治療方案，推薦療程為10 d或14 d。

1.2.2 序貫療法與伴同療法

序貫療法是由意大利學(xué)者在2000年首次提出[10]，其具體方案為：前5d誘導(dǎo)期應(yīng)用標準劑量PPI+阿莫西林1000 mg bid，后5d應(yīng)用標準劑量PPI+克拉霉素500 mg bid +甲硝唑400 mg bid，療程共10 d。一項包含11項高質(zhì)量臨床試驗的薈萃分析[11]顯示，序貫療法的療效明顯高于7 d和10 d的經(jīng)典三聯(lián)方案（ITT：93.5%vs.76.1%；92.4%vs.79.2%）。但國內(nèi)的一項多中心研究[12]顯示，序貫療法和10d經(jīng)典三聯(lián)療法的根除率分別為72.1%和66.4%，根除率并無明顯差異。這可能是由于我國多重耐藥菌株較多，尤其是對克拉霉素耐藥率較高有關(guān)。

伴同療法是指標準劑量PPI+阿莫西林1000 mg bid+克拉霉素500 mg bid+甲硝唑400 mg bid，療程為10 d。歐洲Masstricht-Ⅴ共識意見中指出，在高克拉霉素耐藥率地區(qū)（＞15～20%），如無鉍劑，優(yōu)選伴同療法[8]。但該療法同時應(yīng)用三種抗生素，不僅藥物不良反應(yīng)可能會增加，而且假如初治失敗，那么補救治療方案抗生素選擇會變的更加困難，故國內(nèi)沒有推廣。

1.2.3 聯(lián)合益生菌療法

益生菌是一類通過攝取適當?shù)牧?，對宿主健康能發(fā)揮有益作用的活性微生物的總稱。近年來，有關(guān)益生菌對幽門螺桿菌的抑菌作用成為新的研究熱點。早在1997年Kabir AM等人的一項動物實驗[13]證實，給予乳酸桿菌預(yù)處理的小鼠可阻止或減少其胃內(nèi)幽門螺桿菌定植，這可能與乳酸桿菌與其競爭粘附胃黏膜上的結(jié)合位點，提示乳酸桿菌對幽門螺桿菌定植有一種“奪位”作用。Szajewska等[14]公布了一項系統(tǒng)評價，涉及總共1307名參與者的五項高質(zhì)量RCT以評估聯(lián)合布拉氏酵母菌的標準三聯(lián)療法對幽門螺旋桿菌根除率的影響，結(jié)果顯示：聯(lián)合布拉氏酵母菌的三聯(lián)治療組與對照組相比，根除率明顯增加[4項RCT，n=915，相對危險度（RR）1.13，95%置信區(qū)間（CI）1.05-1.21]，降低不良反應(yīng)（5項RCT，n=1305，RR 0.46，95%CI 0.3～0.7），特別是腹瀉（4例RCT，n=1215，RR 0.47，95%CI 0.32-0.69）。Sykora等[15]和Canducci等[16]發(fā)表的兩項研究中報道了嗜酸乳桿菌聯(lián)合三聯(lián)療法與單用三聯(lián)療法相比，幽門螺桿菌根除率顯著提高（84%vs70%），并可以減輕包括腹瀉在內(nèi)的用藥不良反應(yīng)（25%vs39%）。另一項研究則顯示[17]，聯(lián)合益生菌方案可減少抗生素治療引起的不良事件頻率，但沒有增加幽門螺桿菌的根除率，需在臨床上進一步驗證。目前國內(nèi)外共識尚不推薦出于減少不良反應(yīng)或增加幽門螺桿菌根除率的目的而常規(guī)加用益生菌治療，但其在治療幽門螺桿菌感染方面具有安全有益、減少不良反應(yīng)、改善微生態(tài)平衡等優(yōu)點已得到大多數(shù)研究證實。

1.3 兒童及老人幽門螺桿菌感染

近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，大部分成人幽門螺桿菌感染在兒童早期獲得，通常感染后難以自發(fā)清除，并與兒童期慢性胃炎、消化性潰瘍、缺鐵性貧血、生長發(fā)育遲緩等疾病密切相關(guān)。因兒童生長發(fā)育、機體免疫及藥物代謝等方面具有自身特點，導(dǎo)致兒童根除幽門螺桿菌可選擇抗生素種類少，對藥物不良反應(yīng)耐受性低，根除后再感染率高，所以兒童幽門螺桿菌感染根除治療的適應(yīng)證和根除方案的選擇更加嚴格。我國老年人幽門螺桿菌感染治療研究的相對較少。目前尚無有關(guān)老年人幽門螺桿菌感染治療指南或共識。幽門螺桿菌感染與多種胃腸道疾病相關(guān)，對于老年人來說同樣需要關(guān)注，但其根除幽門螺桿菌獲益程度可能相對較低。此外，老年人身體各項機能減退且經(jīng)常合并多種慢性疾病，因此在治療方案的選擇上除選用對幽門螺桿菌敏感抗生素外，還要更加關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。

2 幽門螺桿菌感染的預(yù)防

幽門螺桿菌感染已被定義為一種傳染性疾病。根據(jù)傳染病一般治療原則，在控制傳染源方面，根除幽門螺桿菌陽性患者是目前最有效手段。幽門螺桿菌主要通過糞-口、口-口、密切接觸等途徑傳播，因此需通過注意飲水衛(wèi)生，加強醫(yī)院胃鏡消毒管理等切斷傳播途徑。在保護易感人群方面，由于幽門螺桿菌感染具有家庭聚集現(xiàn)象，故餐具定期消毒、家人間就餐使用公筷、避免與感染幽門螺桿菌家人密切接觸等可減少病菌傳播。傳染性疾病最理想的防治策略是應(yīng)用疫苗。我國幽門螺桿菌疫苗的研究走在世界前列，鄒全明教授課題組研發(fā)的重組幽門螺桿菌疫苗已完成了隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床3期試驗，在接種2232例兒童后1年、2年、3年內(nèi)的有效保護率分別為71.8%、55.0%、55.8%，結(jié)果較為滿意，但仍需進一步提高保護率及延長有效保護時間，疫苗將是今后努力的方向。

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