肛外橫切口潛行剝離術治療血栓性外痔臨床分析

陳禮平，李凌冰，文小軍，唐 華

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，廣西 柳州 545000）

血栓性外痔是肛腸科最常見急癥之一。手術去除血栓后癥狀可快速緩解，療效顯著，是目前常用治療方法。然而，由于目前報道的傳統(tǒng)及改良血栓痔手術術后切口受排便損傷及污染，易出現疼痛、出血、水腫、肉芽增生及慢性愈合等并發(fā)癥；并未取得良好效果[1]。經過長期臨床實踐，我們探討出一種肛外橫切口潛行剝離術治療血栓性外痔，能避免切口排便損傷和污染，減少并發(fā)癥，切口愈合快。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

血栓性外痔診斷參照《痔臨床診治指南（2006版）》[2]。選取我院2015年1月～2016年1月收治的血栓外痔患者86例。病史小于14天，單一部位，單個或多血栓，痔核瘀腫范圍不超過1/2周肛緣，血栓位置不限定，均未破潰，無感染。隨機分成兩組。對照組43例，男31例，女12例；年齡16～71歲，平均（31.6±7.19）歲；觀察組43例，男30例，女13例；年齡17 =～73歲，平均（32.1±6.98）歲；兩組年齡、性別無統(tǒng)計學差異，。

1.2 治療方法

術前清潔灌腸，取側臥位，病變部位在下。消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。對照組：以血栓為中心，做梭形肛門放射狀切口，切開皮膚，剝離皮下血栓，同時切除或破壞瘀腫痔核內擴張的竇狀靜脈，修剪兩側切口皮膚致在肛門自然狀態(tài)下成直線；電凝+壓迫止血，無菌紗布包扎。觀察組：于血栓所在點位瘀腫痔核以下，肛管皮膚皺褶開始消失、皮膚平整處，作橫向肛門同心圓弧形切口，長約1～2 cm（以便于血栓剝離為度），切開皮膚，利用縫線牽引血栓側切口皮膚，以便暴露，經皮下向上鈍性游離至血栓處，手指于皮膚外將血栓抵向切口，止血鉗從切口鉗夾少許血栓粘連組織將血栓牽到切口附近，完整剝出血栓，同時切除或破壞瘀腫痔核內擴張的竇狀靜脈，電凝+壓迫充分止血。術畢切口自然對合平整，術創(chuàng)24小時棉塊持續(xù)加壓包扎。兩組均手術當天避免大便，術后第1 d起患者大便后1:5000高錳酸鉀溫水清洗，碘伏消毒后無菌紗布包扎保護。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計量資料用“±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效

療效標準參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[3]。治愈：癥狀消失，痔（血栓）明顯縮小或消失；好轉：癥狀改善，痔縮?。晃从喊Y狀及體征均無變化。兩組共86例全部治愈；隨訪半年均無復發(fā)；治愈率無差異。

2.2 切口愈合情況

切口愈合標準：皮膚對合粘連，無紅腫，無積液，排便時無疼痛、無出血、無裂開。對照組切口平均愈合時間（11.4±2.19）d；觀察組切口平均愈合時間（6.8±0.74）d；觀察

組平均切口愈合時間短于對照組；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組切口水腫及肉芽增生發(fā)生0例，對照組12例，兩組有顯著差異。

2.3 術后疼痛情況

疼痛評價指標：采用可視化視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛程度。以0分表示完全無痛，10分表示難以忍受的激烈疼痛，指導患者根據自身疼痛程度標出數值。VAS評分越高，表示疼痛越劇烈[4]。痔手術后切口疼痛以排便時明顯，故本組每位患者疼痛分數取該患者術后排便疼痛最高分值。觀察組病例術后切口疼痛（VAS）評分：（1.8±1.46）分；對照組病例術后切口疼痛（VAS）評分：（3.4±2.59）分；觀察組明顯低于對照組，兩組比較；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

血栓痔是最常見的肛腸科常見急癥之一。對于血栓外痔形成原因目前認為主要有兩種。一種是：由于排便過猛、劇烈活動、劇烈咳嗽、分娩等損傷肛門導致痔靜脈叢破裂出血，形成皮下瘀血塊；另一種是：靜脈炎，血管內膜破裂局部血液凝集，形成血栓[5]。我們臨床觀察發(fā)現，痔血栓均為圓形或卵圓形血團塊，其形成更符合在囊或管腔內形成特點；唐淑敏、陸建良對血栓痔包膜進行臨床病理研究，結果30例均為血管內凝血[6]，也支持這個觀點。但不論是血管破裂導致皮下血凝塊，還是血管內血栓形成，瘀血塊導致局部循環(huán)障礙、炎癥反應，是血栓性外痔出現痔核脹大、疼痛的主要原因。手術無疑是去除血栓最有效快捷的方法。

目前常用手術方法主要有：血栓剝離術，如：陳明星等[7]，僅剝除血栓及曲張靜脈團；血栓剝切術，如：卿艷平[8]，剝除血栓及靜脈團的同時切除贅皮。上述手術都剝離或切除血栓，甚至將瘀腫外痔進行剝切，故均能有效治療血栓性外痔，但術后排便疼痛明顯、便血，水腫、肉芽增生、甚至形成新的外痔；可能并沒減輕患者痛苦。主要原因是上述手術切口均位于肛管內，取縱向放射狀線形、“V”形或梭形切口，開放或縫合。肛管縱向切口；排便時由于肛管擴張，切口必然被拉裂，損傷嚴重，故出現疼痛、出血；新生肉芽組織反復損傷、修復，不僅延長切口愈合時間，而且極易引起水腫、肉芽增生，甚至形成新的贅皮或結締組織外痔；同時，排便時糞便進入，切口污染嚴重，導致局部慢性炎癥，也影響切口愈合。如縫合切口固定，又會影響局部血液及淋巴液回流，縫線間也較易出現水腫、疼痛。此外，縱向切口還容易切斷橫向的肛管皮下部括約肌肌纖維，肌纖維愈合修復可能更容易形成肉芽組織。因此，上述手術盡管切除血栓及剝除曲張的竇狀靜脈后病灶很平整，但由于其是活動性污染切口，術后易出現疼痛、出血、水腫、肉芽增生及慢性愈合。

通過對傳統(tǒng)痔手術切口的不足的總結和分析，從避免術后切口排便損傷和污染的理念出發(fā)，我們逐漸探討出一種通過肛門外橫向切口，向肛內潛行剝離血栓的手術方式治療血栓性外痔。即：在血栓形成導致瘀腫的痔核下方，肛管皮膚皺褶開始消失、皮膚平整處，做肛門同心圓弧形切口，切開皮膚后，經皮下向肛內潛行剝離出血栓及曲張竇狀靜脈。該切口優(yōu)點是：切口不在肛管內，能有效避免排便時肛門擴張牽拉損傷及減少糞便進入污染；切口位于肛門括約肌以外，不易切斷皮下肛門皺皮肌及外括約肌皮下部肌纖維，減少肌肉愈合修復形成的肉芽組織；切口在瘀腫痔核下方，皮膚平整處，術后能自然平整對合，不需縫合，避免縫合影響局部血液及淋巴循環(huán)導致的切口水腫及牽拉疼痛。此外在暴露術野方面，我們采取縫線提拉暴露的方式，避免鉗夾切口皮膚導致術后水腫。血栓性外痔是一種自限性疾病，血栓吸收后，痔核逐漸縮小，僅留下一個贅皮[9]。在治療效果方面，盡管我們未切除瘀腫的贅皮組織，但本組病例血栓去除后，瘀腫痔核均逐漸萎縮，癥狀消失，患者滿意。這是因為，血栓痔是一種急性病癥，其發(fā)病機制是血栓形成后導致局部循環(huán)障礙，組織瘀血水腫，而并非細胞增殖。血栓去除后，循環(huán)改善，組織間過多水分滲出，痔核就會萎縮。而將瘀腫痔核切除不僅患者疼痛增加，而且術后切口容易水腫、肉芽增生，可能再形成外痔。

實踐證明肛門外橫切口潛行剝離術治療血栓性外痔具有手術操作簡單，創(chuàng)傷小、切口愈合快、避免切口水腫及肉芽增生、術后疼痛輕等優(yōu)勢，且安全有效，值得進一步研究推廣。

[1] 李麗莉.血栓性外痔改良切除術與傳統(tǒng)剝離術的療效比較[J].河南中醫(yī),2009,23(12):231.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會,中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)L:461-462.

[3] 上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[M].2版.上海:上海中醫(yī)藥大學出版社,2003:327.

[4] 陳國安,儲范昕,唐淑華.改良切剝術結合中藥外敷治療血栓性外痔300例臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2010,44(6):83.

[5] 史仁杰,曹吉勛.對“血栓性外痔”的幾點看法第十一屆中西醫(yī)結合大腸肛門病學術會議.2006年3月,深圳,65-66.

[6] 唐淑敏,陸建良.血栓性外痔包膜的臨床病理研究[J].甘肅中醫(yī),2010,23(10):21.

[7] 陳明星,王雪芬,于明明.綜合療法治療急性血栓性外痔32例分析[J].人民軍醫(yī),2011,54(1):49.

[8] 卿艷平.改良血栓性外痔切除術67例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2008,14(2):154-155.

[9] 張啟瑜,錢 禮.腹部外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:524.