Masquelet技 術(shù)治療骨缺損的研究進(jìn)展

楊建成，王 濤

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

Masquelet技 術(shù)治療骨缺損的研究進(jìn)展

楊建成，王 濤

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

目的Masquelet技術(shù)在臨床治療骨缺損中的研究進(jìn)展。方法閱讀近幾年Masquelet技術(shù)治療骨缺損的相關(guān)文獻(xiàn)，行概括總結(jié)。結(jié)果Masquelet技術(shù)于1986年首先由法國醫(yī)生Masquelet提出并應(yīng)用于臨床，其實(shí)施過程需要2個(gè)階段：第一階段先行徹底的清創(chuàng)、用骨水泥填充物（感染時(shí)加入抗菌素）填充骨缺損區(qū)。第二階段于6～8周后待骨水泥周圍形成誘導(dǎo)膜后，取出骨水泥，保留誘導(dǎo)膜并在其腔內(nèi)植入自體松質(zhì)骨?；A(chǔ)研究中誘導(dǎo)膜類似骨膜，富含血管，能分泌大量VEGF、TGF-β、BMP-2等骨誘導(dǎo)因子。結(jié)論Masquelet技術(shù)是治療骨缺損的有效方法之一，可用于臨床各類骨缺損治療，尤其是在感染及腫瘤導(dǎo)致骨缺損的治療中有明顯優(yōu)勢(shì)。

Masquelet技術(shù)；骨缺損

臨床中由于創(chuàng)傷、骨腫瘤切除、感染病灶清除等各種原因?qū)е碌墓侨睋p比較常見，盡管目前有很多治療方法，但修復(fù)大段骨缺損仍然很棘手。傳統(tǒng)的自體松質(zhì)骨移植僅適用于修復(fù)小段骨缺損，并且由于愈合慢、血運(yùn)欠佳而存在一定的骨吸收導(dǎo)致療效不肯定。臨床上推廣時(shí)間比較久的骨搬移技術(shù)可用于長段骨缺損治療，療效肯定，但手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)費(fèi)用大，針道感染、骨不連等并發(fā)癥多。帶血管骨移植對(duì)于長段骨缺損的治療有一定療效，但往往需要顯微外科技術(shù)而難于在臨床推廣，且存在供區(qū)疼痛、受區(qū)應(yīng)力骨折等并發(fā)癥[1]。所以以上的方法在臨床治療骨缺損受到一定的限制。由法國醫(yī)生Masquelet在1986年首先提出并于2000年應(yīng)用“誘導(dǎo)膜”技術(shù)治療35例骨缺損患者，骨缺損范圍4～25 cm，療效良好[2-3]，從此人們稱其為“Masquelet技術(shù)”。后來有大量的臨床研究證實(shí)了Masquelet技術(shù)治療各種原因?qū)е碌墓侨睋p中的效果滿意[4-6]。本文對(duì)Masquelet技術(shù)的相關(guān)研究以及臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 Masquelet技術(shù)及原理

Masquelet技術(shù)又稱膜誘導(dǎo)技術(shù)，是指在體內(nèi)骨缺損區(qū)誘導(dǎo)出誘導(dǎo)膜組織，然后在誘導(dǎo)膜腔內(nèi)植入松質(zhì)骨來修復(fù)大段骨缺損的技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)由兩個(gè)階段組成：第一階段先行徹底的局部清創(chuàng)治療，用內(nèi)外固定方法牢靠固定，用骨水泥隔離體（考慮有感染時(shí)加入抗生素）填充塑形并連接骨缺損兩端，閉合骨創(chuàng)面，必要時(shí)行皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。第二階段于第一階段術(shù)后6～8周，在局部軟組織愈合良好，未發(fā)生感染或感染控制時(shí)進(jìn)行，切開誘導(dǎo)膜，移除骨水泥，在誘導(dǎo)膜腔內(nèi)植入松質(zhì)骨并閉合誘導(dǎo)膜[7]。以上兩個(gè)階段相對(duì)獨(dú)立，但在實(shí)行期間特別注意一下幾點(diǎn)：第一階段用骨水泥填充骨缺損區(qū)時(shí)骨水泥要充分包裹骨短端。治療脛骨骨缺損時(shí)，第一階段填充骨水泥時(shí)骨水泥應(yīng)最大程度接觸腓骨，有利于誘導(dǎo)膜形成，第二階段行自體松質(zhì)骨植入時(shí)脛腓骨間應(yīng)盡可能植骨有利于愈合。第二階段取出骨水泥后應(yīng)充分打通髓腔后植入松質(zhì)骨。Masquelet技術(shù)的關(guān)鍵是誘導(dǎo)膜，誘導(dǎo)膜的主要作用有：阻止周圍軟組織長入骨缺損部位，包裹移植碎骨塊，輔助固定骨短端，為骨缺損區(qū)域成骨提供良好環(huán)境，從而減少植入骨的骨吸收[8]。誘導(dǎo)膜上存在大量的毛細(xì)血管網(wǎng)，能為植骨區(qū)提供豐富血運(yùn)，并且能分泌VEGF、TGF-β、BMP-2等成骨因子，有利于骨形成[9-11]。

2 Masquelet技術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

有研究證明[12]，植入骨水泥后2周，誘導(dǎo)膜開始分泌VEGF、TGF-β，在4周時(shí)分泌BMP-2達(dá)高峰，第一階段術(shù)后4～6周誘導(dǎo)膜厚度為1 mm。組織化學(xué)研究證實(shí)誘導(dǎo)膜中含有大量被拉長的成纖維樣的細(xì)胞，纖維方向與骨長軸平行，誘導(dǎo)膜中未發(fā)現(xiàn)編制和成熟骨。誘導(dǎo)膜是一種非炎性組織，厚度約為1～2 mm，分為2層，內(nèi)層為滑膜樣上皮細(xì)胞層，內(nèi)含豐富的微血管，外層為成纖維細(xì)胞層，內(nèi)含豐富的血管和膠原纖維。誘導(dǎo)膜無滲透性，能有效的把植骨骨于周圍組織分開，避免了局部炎癥反應(yīng)、感染等不利因素干擾，而且誘導(dǎo)膜可以富集生物成骨因子，有利于局部成骨。

3 Masquelet技術(shù)在臨床中的應(yīng)用范圍及發(fā)展

3.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的骨缺損

Masquelet醫(yī)生等在2000年首次報(bào)道了35例創(chuàng)傷性骨缺損，療效滿意，近幾年來有許多骨科醫(yī)生應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療創(chuàng)傷所致骨缺損的研究報(bào)告。Karger C等[13]對(duì)法國創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)多個(gè)單位在2016年間應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療的84例創(chuàng)傷性骨缺損，愈合率為90%，愈合時(shí)間平均為14.4個(gè)月。Donegan DJ等[14]應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療了11例創(chuàng)傷所致骨缺損患者，骨缺損范圍4～15 cm，10例患者愈合并負(fù)重，1例發(fā)生感染并骨不連并發(fā)癥。

3.2 感染所致的骨缺損

Rezzouk J等[15]應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療18例慢性骨髓炎骨缺損患者，骨缺損范圍5～17 cm，全部得以愈合，平均愈合時(shí)間為6個(gè)月。喻勝鵬等[16]對(duì)25例長骨骨髓炎所致骨髓炎患者行Masquelet技術(shù)治療，隨訪6～18月，22例患者末次隨訪期間全部獲得愈合，1例傷口延遲愈合，3例感染復(fù)發(fā)。楊孔賀等[17]對(duì)4例慢性骨髓炎導(dǎo)致大段骨缺損患者行Masquelet技術(shù)治療，骨缺損長度5.4～11.2 cm，平均7.1 cm，術(shù)后獲得3～16個(gè)月隨訪，均已愈合。

3.3 骨腫瘤切除導(dǎo)致骨缺損

Chotel F等[18]應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療了8例兒童長骨骨腫瘤，骨缺損范圍10～22 cm，平均15 cm，其中7例患者術(shù)前術(shù)后均給于化療，二期行鋼板或髓內(nèi)釘固定、植骨，結(jié)果1例未愈合，其余7例均愈合，平均愈合時(shí)間為4.8個(gè)月。Zappaterra T等[19]報(bào)道了9例腫瘤所致骨缺損，長度2.5～9 cm，平均5.1 cm，8例患者術(shù)后平均17個(gè)月獲得愈合，1例因患者拒絕行自體骨移植而失敗。

4 與其他修復(fù)骨缺損的方法對(duì)比

4.1 帶血管骨移植術(shù)

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，該項(xiàng)手術(shù)逐漸成熟并推廣。其主要優(yōu)點(diǎn)在于骨愈合速度快，骨吸收量少，但治療骨缺損也有一定不足。張開等的臨床研究[20]表明行帶血管骨移植手術(shù)后易發(fā)生應(yīng)力性骨折、畸形愈合、受區(qū)神經(jīng)損傷等一系列受區(qū)并發(fā)癥。同時(shí)楊新明等發(fā)現(xiàn)可能由于受區(qū)局部出血引起吻合血管內(nèi)血栓形成而出現(xiàn)骨筋膜室綜合征可能。與該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)相比較，Masquelet技術(shù)手術(shù)要求低，無需纖維外科基礎(chǔ)，應(yīng)力骨折等并發(fā)癥少，早期可負(fù)重，愈合時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

4.2 骨牽引成骨術(shù)

骨牽張成骨術(shù)給予張力-應(yīng)力法則，上世紀(jì)50年代由俄羅斯醫(yī)生Ilizarov首次提出并應(yīng)用于臨床，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于大段骨缺損的治療效果明確。但也存在著明顯缺陷，手術(shù)操作復(fù)雜，需要特殊外固定裝置，手術(shù)費(fèi)用昂貴，患者由于釘?shù)栏腥镜饶褪苄圆?，并發(fā)癥多。Stafford PR等報(bào)道應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療骨缺損外固定架保留時(shí)間平均為43.2周。而運(yùn)用Masquelet技術(shù)，Roche O等治療11例平均5.5 cm骨缺損患者，平均4.5月皆愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。骨牽張成骨術(shù)修復(fù)骨缺損時(shí)治療周期長，長期佩戴外固定架，患者痛苦。相比較于骨牽張術(shù)，Masquelet技術(shù)操作簡便，可靠性高，手術(shù)費(fèi)用低，并發(fā)癥少。

4.3 自體或同種異體骨移植

顆粒狀自體松植骨移植由于具有很好的骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)性而廣泛應(yīng)用，但由于容易發(fā)生骨吸收和皮質(zhì)化不全，只能修復(fù)小段骨缺損，一般認(rèn)為不超過4～5 cm。

5 小結(jié)與展望

Masquelet技術(shù)為大段骨缺損的修復(fù)提供了一種新途徑，并且對(duì)用其他方法修復(fù)骨缺損失敗病例提供再次治療的可能。并且由于骨水泥中可以加入抗生素而發(fā)揮局部抗感染作用，對(duì)于感染所致骨缺損，可有效控制感染并較少復(fù)發(fā)。同時(shí)由于誘導(dǎo)膜的特殊作用，對(duì)放射線局有防護(hù)作用，使Masquelet技術(shù)更加適合于感染及腫瘤所致骨缺損。但Masquelet技術(shù)也存在一些問題，需要分階段手術(shù)，增加了手術(shù)次數(shù)，加重了患者的痛苦，并且由于自體松質(zhì)骨數(shù)量有限，對(duì)于大段的骨缺損治療仍有一定的局限性。

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ISSN.2095-8242.2017.055.10889.02

本文編輯：吳 衛(wèi)