• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    胰十二指腸切除術(shù)動脈先行入路的評價與選擇

    2017-03-06 13:20:32鄭楷煉金鋼
    臨床外科雜志 2017年10期
    關(guān)鍵詞:切除率先行腸系膜

    鄭楷煉 金鋼

    胰十二指腸切除術(shù)動脈先行入路的評價與選擇

    鄭楷煉 金鋼

    胰腺癌; 動脈先行; 手術(shù)入路

    胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科中風險高、難度大的手術(shù)之一,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高,手術(shù)死亡率高,R0切除率低,術(shù)后生存時間短。為了進一步降低術(shù)中風險,提高R0切除率,改善患者的長期生存率,出現(xiàn)了以動脈先行入路、鉤突先行技術(shù)等為代表的胰十二指腸切除術(shù)的改良路徑,并獲得一定程度的臨床推廣。本文系統(tǒng)介紹和分析目前臨床上比較成熟的胰十二指腸切除術(shù)動脈先行入路的優(yōu)缺點,并探討手術(shù)入路個體化選擇原則和本中心的經(jīng)驗。

    胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)安全性與R0切除率

    胰十二指腸切除術(shù)雖然在可切除性判斷、清掃范圍、重建方式等方面已逐漸定型,形成了一定的規(guī)范與共識,但手術(shù)安全性及R0切除率依然是根治性手術(shù)的核心問題,合理選擇手術(shù)路徑和手術(shù)策略是提高胰腺癌手術(shù)安全性及R0切除率的關(guān)鍵。因此,需要個體化綜合考慮手術(shù)入路及切除范圍。

    一、手術(shù)安全性

    目前認為,術(shù)前腫瘤可切除性判斷主要依據(jù)術(shù)前影像學檢查。胰腺薄層CT增強掃描被認為是目前胰腺癌可切除性判斷的最佳手段,準確率達95.0%,術(shù)者可以對腫瘤大小、部位、與周圍血管的毗鄰關(guān)系及術(shù)中可能發(fā)生的風險有全面的了解[1]。胰腺癌的部位、大小及侵犯范圍會嚴重影響胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)難度與手術(shù)安全性。例如,胰頭鉤突部較大腫瘤易將腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)向前方抬起,使鉤突系膜離斷困難,容易出現(xiàn)系膜根部重要分支血管的損傷,止血不當易引起主干受累,嚴重威脅手術(shù)安全。該處腫瘤容易通過周圍淋巴系統(tǒng)以及神經(jīng)叢早期侵襲腸系膜根部及周圍血管,常規(guī)入路操作會相對困難,難以保證R0切除率,術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率較高。而胰頭頸部腫瘤容易侵犯胰后門靜脈腸系膜上靜脈(portal vein/superior mesenteric vein,PV/SMV)與脾靜脈匯合處,常規(guī)入路離斷胰頸時容易撕破腫瘤后方受累的PV/SMV與脾靜脈匯合處,造成難以控制的大出血,在匆忙止血過程中容易導(dǎo)致胰頸切緣陽性率高。在考慮進行相應(yīng)血管部分切除重建的過程中,應(yīng)當優(yōu)化分離及切除程序,盡可能縮短血管阻斷時間,減少術(shù)中出血量。針對諸如上述復(fù)雜腫瘤,需要采用個性化的手術(shù)入路與分離技術(shù)組合,以保障術(shù)中安全,提高R0切除。

    二、R0切除率

    胰腺癌對周圍器官、大血管以及鄰近的淋巴、神經(jīng)組織有較強的侵襲性,容易早期通過淋巴系統(tǒng)以及神經(jīng)叢浸潤侵襲腸系膜根部及周圍血管,傳統(tǒng)的分離路徑在腸系膜根部淋巴結(jié)清掃方面存在一定的困難,術(shù)后局部殘留以及腫瘤復(fù)發(fā)率高。有研究表明,對于生長在背胰的腫瘤,容易侵犯肝總動脈周圍神經(jīng)和淋巴組織,而腹胰的腫瘤則容易侵犯SMA[2]。因此,應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長特性選擇合適的手術(shù)路徑,提高R0切除率。對“真正的R0切除”的患者,術(shù)后5年生存率可達到50.0%[3]。此外,R0切除率高低與胰腺中心的規(guī)模,外科醫(yī)生的技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)[4]。因此,術(shù)者應(yīng)當充分認識腫瘤生物學特性,全面評估腫瘤的性質(zhì)、部位、大小以及與周圍血管的毗鄰關(guān)系,選擇合理的手術(shù)入路,以期提高胰腺癌手術(shù)的R0切除率,延長患者的術(shù)后生存時間。

    胰十二指腸切除術(shù)動脈先行入路評價與選擇

    一、標準入路

    大多數(shù)情況下,標準入路的胰十二指腸切除術(shù)一般采取先探查、再游離、之后切除的程序。具體來講,進腹后探查無腫瘤遠處臟器轉(zhuǎn)移,橫結(jié)腸系膜根部無腫瘤侵犯及固定,腫瘤直徑<5 cm。游離胰頭十二指腸,下腔靜脈無腫瘤侵犯。切開部分胃結(jié)腸韌帶,解剖出胰下緣SMV和SMA。切開肝十二指腸韌帶,解剖和游離出肝總管、部分膽總管和肝動脈。切斷胃十二指腸動脈,再解剖出胰上緣門靜脈。手術(shù)能做到這幾步,則一般認為能夠手術(shù)切除。然后離斷胃竇部或距幽門2~3 cm離斷十二指腸,于PV左緣切斷胰頸,將胰頭鉤突部拉向右側(cè),沿SMA小心離斷鉤突系膜,完成標本切除。良性、低度惡性、胰頭腫瘤,較小的鉤突部腫瘤等大多數(shù)適合標準入路的胰十二指腸切除術(shù),一般不涉及擴大的淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除。由于標準入路是按照探查、游離、切除的經(jīng)典順序,遵循先易后難的原則,相對比較安全。但如遇腫瘤位置特殊、腫瘤較大、侵犯胰周血管、需行聯(lián)合胰周神經(jīng)叢切除等情況時,標準入路有其不足,需要改進手術(shù)入路,個體化考慮。

    二、動脈先行入路

    在標準的胰腺癌切除術(shù)中,如腫瘤部位特殊,直徑>5 cm,胰周血管受侵或推移嚴重,需聯(lián)合胰周淋巴結(jié)及神經(jīng)叢廓清,SMA位置深在、顯露困難等特殊情況,標準路徑的解剖分離技術(shù)可能難以保障術(shù)中安全。 Pessaux等[5]率先提出了胰腺癌動脈先行后方路徑(artery first approach)胰十二指腸切除術(shù)的概念,該技術(shù)的提出為胰腺癌手術(shù)入路提供了全新的方向。其基本原則是在解剖胰頭區(qū)域前,先行于后方SMA根部解剖游離SMA干,包括動脈周圍軟組織與神經(jīng)叢,既可大大提高腹膜后R0切除率,且可以對有動脈侵犯的病人在手術(shù)開始階段即可準確判斷可根治性,避免盲目的擴大手術(shù)。

    目前,“動脈先行路徑”包括以下幾種不盡相同的技術(shù)入路:后方路徑、右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)、左后方路徑、前方路徑、上方路徑等,其基本原則均是將SMA作為判斷切除是否可行首要標準,并在手術(shù)操作中盡早判斷SMA受累情況,但各有其優(yōu)勢與不足[6-7]。

    1.后方路徑:Pessaux等[5]提出的后方路徑,首先行擴大的Kocher切口,充分暴露腹主動脈,順勢游離十二指腸、右側(cè)結(jié)腸、結(jié)腸右曲以及右側(cè)的橫結(jié)腸系膜,完全游離胰頭部,在下腔靜脈左側(cè)緣與左腎靜脈上緣的夾角中分離并懸吊SMA根部;清除此處的淋巴結(jié)組織,將SMV與胰頭分離并懸吊,從其下后方分離出進入腸系膜的SMA節(jié)段,分離結(jié)扎胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA),全程游離SMA,使其從根部至進入腸系膜的節(jié)段完全游離。在此過程中可以對腫瘤侵犯SMA的情況做充分的評估。若發(fā)現(xiàn)異位起源于SMA的右肝動脈,則對其進行保護與游離;此后再行常規(guī)的游離與切除。后方路徑主要應(yīng)用于腫瘤位于胰頭頸部后方,或術(shù)前懷疑PV/SMV受累可能需要聯(lián)合靜脈切除的患者。其優(yōu)勢在于:(1)手術(shù)早期辨認腸系膜上動脈,并判斷動脈侵犯情況;盡早發(fā)現(xiàn)變異的右肝動脈,并對其進行有效保護;(2)對胰腺后方淋巴結(jié)的清掃更加方便;(3)進一步判斷PV-SMV受侵情況并進行整塊切除。但在胰頭腫瘤合并周圍炎癥反應(yīng)較重的病例中,后方路徑的操作會比較困難。

    2.右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑):右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)由Shukla等[6]在2007年最早報道,主要是通過分離屈氏韌帶,在保持系膜完整的情況下將近段空腸通過腸系膜血管的右下方移向結(jié)腸上方。這種方法可以使胰腺鉤突與空腸系膜處于同一水平,使得對腸系膜上動靜脈的暴露和分離更加容易。盡管這種術(shù)式并沒有特別強調(diào)首先定位并分離SMA,但在操作中確實可以達到早期分離SMA的目的。右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)對SMA,腹膜后及動脈周圍組織的暴露效果很好,并且因為分離是從血管遠端開始,操作過程可以保證精準安全。右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)在處理起源于胰頭上方,直徑較大的腫瘤時作用較好。右后方路徑的優(yōu)勢在于鉤突部位對SMA的侵犯可以在早期被發(fā)現(xiàn);早期對IPDA進行結(jié)扎,減少術(shù)中出血。但對肝動脈的分離較晚,若患者存在變異的肝動脈,操作會相對困難,容易出現(xiàn)誤傷。

    3.左后方路徑:左后方路徑由Kurosaki等[7]在2011年最先報道。在空腸第一、第二動脈起始部將SMA進行分離暴露,進一步牽拉空腸近段使SMA逆時針旋轉(zhuǎn),分離從SMA后方發(fā)出的IPDA。這一操作可以完成對SMA右方及后方的清掃。這一路徑可以在不分離十二指腸和結(jié)腸的情況下,對SMA周圍是否受到侵犯等情況作出評估,這在治療胰腺鉤突部及胰腺后方的腫瘤中尤其重要。并在充分游離SMA的同時早期辨認可能變異的右肝動脈。與后方路徑比較,左后方路徑可以完成SMA各個方向的骨骼化。這一方法對動脈周圍的清掃更加徹底,但術(shù)后腹瀉的風險也相應(yīng)增加。如果病人術(shù)后出現(xiàn)頑固性腹瀉,可以口服復(fù)方苯乙哌啶或易蒙停控制癥狀,多數(shù)可以獲得較好治療效果。一般情況下,如果能夠保留SMA左側(cè)神經(jīng)叢組織,術(shù)后頑固性腹瀉的發(fā)生率并不高[7]。

    4.前方路徑:前方路徑,也稱結(jié)腸上路徑,由Hirota等[8]在2010年首次報道。首先分離胃結(jié)腸韌帶,并牽拉胃底暴露胰頸部分離胰腺下緣,判斷可切除性,分離胰頸部,暴露PV/SMV,之后在胰頸部上緣分離懸吊腹腔干與肝總動脈,暴露后腹膜的胰周神經(jīng)從及淋巴組織并做清掃。之后進行“反Kocher切口”操作,從右側(cè)游離十二指腸全段及胰頭部。這一路徑同樣可以手術(shù)早期評估SMA受累情況,尤其適合于胰頭部位置靠下的腫瘤。前方路徑的一項主要優(yōu)勢是不接觸腫瘤組織,通過整塊游離十二指腸和胰頭部,首先處理周圍血管,最后處理腫瘤組織。

    5.上方路徑:首先解剖肝十二指腸韌帶并從右向左側(cè)整塊清除淋巴結(jié)以暴露肝總動脈及胃十二指腸動脈。從胰腺上緣向下分離直至暴露腹腔干根部,之后提拉胰腺尾部,并繼續(xù)沿腹腔干清掃神經(jīng)及淋巴組織,經(jīng)過腹主動脈直至SMA根部。這種方法同樣可以暴露SMA根部,雖然在一些SMA位置較低的患者中操作難度較大,但在懷疑有肝總動脈侵犯的病例中,其暴露效果更好。對于起源于背胰的“交界性可切除的”腫瘤,由于其更容易清掃肝總動脈受侵周圍神經(jīng)淋巴組織[2]。對于懷疑有肝總動脈侵犯的病例中,上方路徑暴露效果更好及完成R0切除更有優(yōu)勢。

    動脈先行路徑作為對傳統(tǒng)路徑胰十二指腸切除術(shù)的一次改良與補充,與傳統(tǒng)路徑胰十二指腸切除術(shù)相比,其存在以下優(yōu)勢:(1)將SMA受侵情況作為胰腺腫瘤是否切除性的首要因素,而非靜脈;(2)方便術(shù)中早期辨認出起源于SMA的變異右肝動脈并進行有效保護[9];(3)可以更好地對系膜根部進行廓清,提高切緣R0切除率[10];(4)可以增加靜脈切除的安全性,早期解剖出SMA,使得腫瘤僅僅附著于靜脈,PV/SMV的阻斷在切除時候可以更加快速簡單[11]。

    目前,有非隨機性的回顧性對照研究表明,與常規(guī)入路胰十二指腸切除術(shù)比較,動脈先行入路胰十二指腸切除術(shù)并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,且局部復(fù)發(fā)率低,術(shù)后生存時間長,但動脈先行技術(shù)難度高,需要較高的血管外科技術(shù)基礎(chǔ),學習曲線較長。

    胰十二指腸切除術(shù)入路的個體化選擇原則

    傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)仍是我們?nèi)粘J中g(shù)的基礎(chǔ)與標準。對于較大的胰腺外科中心和具有豐富胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者而言,為達到有效提高R0切除率、提高復(fù)雜胰頭部腫瘤的切除率、降低術(shù)中風險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的,需要熟練掌握各種不同入路技術(shù),包括動脈先行入路,鉤突先行入路,無接觸技術(shù)入路,胰頭區(qū)動脈血流先行離斷入路及橫結(jié)腸系膜下方入路??傮w原則是根據(jù)患者的一般狀況、體型、腫瘤部位、胰周血管受累情況、術(shù)者經(jīng)驗等個體化情況選擇手術(shù)入路,以確保手術(shù)安全性。如鉤突部腫瘤侵及SMV/SMA,可以考慮動脈先行結(jié)合橫結(jié)腸系膜下方入路,自橫結(jié)腸系膜根部起始分別游離出SMA與SMV,判斷腫瘤的可切除性,之后自橫結(jié)腸系膜血管弓外離斷結(jié)腸中動脈、靜脈,切膽囊、離斷膽管,切斷胰頸部;如腫瘤明顯侵犯SMV與PV,應(yīng)結(jié)合鉤突先行入路盡量縮短血流阻斷時間,沿已分離的SMA全周向根部分離,直至SMA根部,至此離斷鉤突系膜。全周游離SMV與PV,以有效控制可能發(fā)生的血管破裂出血,再行部分血管切除重建。其優(yōu)點在于動脈先行入路游離SMA、結(jié)合鉤突先行入路離斷鉤突系膜,使血管切除重建變得更加簡單安全,既避免了分離的盲目性,又提高了手術(shù)安全性與根治性。

    隨著精準切除概念的提出,外科醫(yī)生更加重視對臨床解剖和組織胚胎學的認識,手術(shù)進入到 “膜的解剖”境界,為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)注入了更多的新技術(shù)和優(yōu)化的路徑,使更多可能切除及部分不能切除的腫瘤變成了可切除。動脈先行入路胰十二指腸切除術(shù)安全、可行,可作為標準胰十二指腸切除術(shù)的一種改良和補充。為了改善胰腺癌遠期療效,單純依靠手術(shù)切除遠遠不夠,應(yīng)重視多學科共同參與,為每位病人提供最適合的手術(shù)方式與治療方法。

    [1] Vargas R,Nino-Murcia M,Trueblood W,et al.MDCT in Pancreatic adenocarcinoma:prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations[J].AJR Am J Roentgenol,2004,182(2):419-425.

    [2] Makino I,Kitagawa H,Ohta T,et al.Nerve plexus invasion in pancreatic cancer:spread patterns on histopathologic and embryological analyses[J].Pancreas,2008,37(4):358-365.

    [3] Verbeke CS,Leitch D,Menon KV,et al.Redefining the R1 resection in pancreatic cancer[J].Br J Surg,2006,93(10):1232-1237.

    [4] Bilimoria KY,Talamonti MS,Sener SF,et al.Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenectomy for cancer[J].J Am Coll Surg,2008,207(4):510-519.

    [5] Pessaux P,Varma D,Arnaud JP.Pancreaticoduodenectomy:superior mesenteric artery first approach[J].J Gastrointest Surg,2006,10(4):607-611.

    [6] Shukla PJ,Barreto G,Pandey D,et al.Modification in the technique of pancreaticoduodenectomy:supracolic division of jejunum to facilitate uncinate process dissection[J].Hepatogastroenterology,2007,54(78):1728-1730.

    [7] Kurosaki I,Minagawa M,Takano K,et al.Left posterior approach to the superior mesenteric vascular pedicle in pancreaticoduodenectomy for cancer of the pancreatic head[J].JOP,2011,12(3):220-229.

    [8] Hirota M,Kanemitsu K,Takamori H,et al.Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique[J].Am J Surg,2010,199(5):e65-68.

    [9] Eshuis WJ,Olde LKM,Busch OR,et al.Influence of aberrant right hepatic artery on perioperative course and longterm survival after pancreatoduodenectomy[J].HPB(Oxford),2011,13(3):161-167.

    [10] Pessaux P,Rosso E,Panaro F,et al.Preliminary experience with the hanging maneuver for pancreaticoduodenectomy[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(9):1006-1010.

    [11] Weitz J,Kienle P,Schmidt J,et al.Portal vein resection for advanced pancreatic head cancer[J].J Am Coll Surg,2007,204(4):712-716.

    2017-08-29)

    (本文編輯:彭波)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.002

    上海市科委領(lǐng)先醫(yī)學引導(dǎo)項目(14411193800)

    200433 上海,第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院胰腺肝膽外科

    金鋼,Email:jingang@sohu.com

    猜你喜歡
    切除率先行腸系膜
    前列腺組織切除量及切除率與前列腺等離子雙極電切術(shù)短期臨床療效的關(guān)系研究
    健康養(yǎng)生“手”先行
    克羅恩病與腸系膜脂肪
    從“先行先試”到“先行示范”
    中國外匯(2019年23期)2019-05-25 07:06:26
    貼敷治小兒腸系膜淋巴結(jié)炎
    巨大腸系膜血管瘤1例
    黔貨出山 遵義先行
    遵義(2017年8期)2017-07-24 18:11:30
    黔貨出山 遵義先行
    遵義(2017年6期)2017-07-18 11:32:10
    內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變36例臨床分析
    腸系膜插管外固定術(shù)治療粘連性小腸梗阻44例
    日韩视频在线欧美| 亚洲四区av| 亚洲精品av麻豆狂野| 午夜日韩欧美国产| 日韩免费高清中文字幕av| 国产1区2区3区精品| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 少妇的丰满在线观看| 亚洲欧洲国产日韩| 视频区图区小说| 操美女的视频在线观看| 一边亲一边摸免费视频| 久久午夜综合久久蜜桃| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 国产熟女欧美一区二区| 亚洲av欧美aⅴ国产| 国产精品偷伦视频观看了| 成人毛片60女人毛片免费| 亚洲av欧美aⅴ国产| 哪个播放器可以免费观看大片| 久久久久久久久久久久大奶| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 男人操女人黄网站| 色综合欧美亚洲国产小说| av卡一久久| 国产精品一区二区精品视频观看| 国产亚洲av高清不卡| 99久久人妻综合| 99re6热这里在线精品视频| 母亲3免费完整高清在线观看| 成年女人毛片免费观看观看9 | 9191精品国产免费久久| 韩国精品一区二区三区| 91精品三级在线观看| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产精品欧美亚洲77777| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产野战对白在线观看| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 成人国产麻豆网| 综合色丁香网| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 老司机影院毛片| 亚洲精品自拍成人| av网站在线播放免费| 国产在视频线精品| 免费少妇av软件| 丝袜美腿诱惑在线| 黄频高清免费视频| 国产精品成人在线| av一本久久久久| 无限看片的www在线观看| 成年人午夜在线观看视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 欧美精品亚洲一区二区| a 毛片基地| 国产免费一区二区三区四区乱码| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 天堂8中文在线网| 在线 av 中文字幕| 乱人伦中国视频| 一区二区日韩欧美中文字幕| 不卡视频在线观看欧美| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 日韩av不卡免费在线播放| 精品国产乱码久久久久久小说| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 亚洲精品,欧美精品| 亚洲成国产人片在线观看| 黄色怎么调成土黄色| 高清欧美精品videossex| 韩国av在线不卡| 亚洲精品国产av蜜桃| av线在线观看网站| 不卡视频在线观看欧美| 亚洲人成电影观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 黄色视频不卡| 老司机在亚洲福利影院| 久久狼人影院| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 看免费成人av毛片| 国产成人精品久久二区二区91 | 咕卡用的链子| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 国产精品久久久人人做人人爽| 国产男女超爽视频在线观看| 久久久久精品久久久久真实原创| 精品少妇久久久久久888优播| 亚洲国产精品成人久久小说| 波多野结衣av一区二区av| 在线天堂中文资源库| 成人手机av| 国产亚洲欧美精品永久| 黄色毛片三级朝国网站| 久久人人97超碰香蕉20202| 免费在线观看完整版高清| 国产成人精品久久二区二区91 | www日本在线高清视频| 免费高清在线观看视频在线观看| 日韩av在线免费看完整版不卡| 婷婷色综合大香蕉| 制服人妻中文乱码| 9热在线视频观看99| 国产亚洲精品第一综合不卡| 性高湖久久久久久久久免费观看| 国产极品粉嫩免费观看在线| 男女高潮啪啪啪动态图| 午夜福利视频精品| 欧美日韩亚洲高清精品| 少妇被粗大的猛进出69影院| 亚洲欧美精品自产自拍| 观看av在线不卡| 黄片播放在线免费| 免费黄色在线免费观看| 国产免费又黄又爽又色| 90打野战视频偷拍视频| 性少妇av在线| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产乱来视频区| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 成年人免费黄色播放视频| 亚洲一区二区三区欧美精品| 成人手机av| 男女高潮啪啪啪动态图| 亚洲欧美清纯卡通| www.自偷自拍.com| 18禁国产床啪视频网站| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 亚洲av福利一区| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 女性生殖器流出的白浆| 街头女战士在线观看网站| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 毛片一级片免费看久久久久| 日韩一区二区三区影片| 一级爰片在线观看| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 男女边吃奶边做爰视频| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 中文字幕亚洲精品专区| 精品福利永久在线观看| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 欧美另类一区| 老司机亚洲免费影院| 99热全是精品| 男女无遮挡免费网站观看| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲国产av新网站| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲少妇的诱惑av| 国产男女超爽视频在线观看| 久久久久精品久久久久真实原创| 综合色丁香网| 另类精品久久| 欧美黄色片欧美黄色片| 一级片免费观看大全| 久久这里只有精品19| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲成人一二三区av| avwww免费| 久久人妻熟女aⅴ| 国产一区二区在线观看av| 亚洲精品av麻豆狂野| 韩国av在线不卡| 少妇被粗大的猛进出69影院| 永久免费av网站大全| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲欧美清纯卡通| 国产色婷婷99| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 91精品伊人久久大香线蕉| 亚洲专区中文字幕在线 | 91老司机精品| 一级黄片播放器| 国产一卡二卡三卡精品 | av一本久久久久| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲中文av在线| 久久性视频一级片| www.精华液| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 18禁动态无遮挡网站| 不卡视频在线观看欧美| 中文字幕人妻熟女乱码| 伦理电影免费视频| 欧美国产精品va在线观看不卡| av线在线观看网站| 久久国产精品大桥未久av| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 国精品久久久久久国模美| 国产一级毛片在线| 国产成人精品福利久久| 欧美日韩福利视频一区二区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产精品久久久久久久久免| 国产一区二区激情短视频 | 99国产精品免费福利视频| 欧美日韩视频精品一区| 男人爽女人下面视频在线观看| 久久久久精品人妻al黑| 国产精品三级大全| 国产一区有黄有色的免费视频| 黄片无遮挡物在线观看| av电影中文网址| 久久久欧美国产精品| 一区在线观看完整版| 我要看黄色一级片免费的| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 大片电影免费在线观看免费| 久久久久久人人人人人| 18在线观看网站| 毛片一级片免费看久久久久| 在线精品无人区一区二区三| 丰满乱子伦码专区| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 又大又黄又爽视频免费| 成人国产麻豆网| 日韩欧美精品免费久久| 在线精品无人区一区二区三| 久久久久精品国产欧美久久久 | 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 老汉色av国产亚洲站长工具| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 一区二区三区精品91| 美国免费a级毛片| 亚洲国产精品999| 色吧在线观看| 久久久久久久国产电影| 亚洲精品,欧美精品| 日本欧美国产在线视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| √禁漫天堂资源中文www| 自线自在国产av| a级毛片在线看网站| 毛片一级片免费看久久久久| 国产毛片在线视频| 色综合欧美亚洲国产小说| 999久久久国产精品视频| 亚洲一区二区三区欧美精品| 亚洲欧美清纯卡通| 欧美最新免费一区二区三区| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产色婷婷99| 成人国语在线视频| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 最黄视频免费看| 亚洲精品第二区| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 伊人久久国产一区二区| 亚洲欧洲国产日韩| 欧美亚洲日本最大视频资源| 91国产中文字幕| 亚洲国产精品成人久久小说| 精品免费久久久久久久清纯 | 久久久久久久国产电影| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 亚洲av日韩在线播放| 热re99久久国产66热| 人妻一区二区av| 高清av免费在线| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲欧美一区二区三区国产| 欧美在线一区亚洲| 美国免费a级毛片| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 国产亚洲最大av| 日本欧美视频一区| 成人国产av品久久久| 日本av免费视频播放| 黄色视频在线播放观看不卡| 天天添夜夜摸| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲国产精品999| 欧美中文综合在线视频| 国产色婷婷99| xxx大片免费视频| 男人舔女人的私密视频| 日本色播在线视频| 在线观看www视频免费| 母亲3免费完整高清在线观看| 亚洲精品国产av成人精品| 国产精品.久久久| 青春草亚洲视频在线观看| 波多野结衣av一区二区av| 久久久久精品久久久久真实原创| 亚洲国产成人一精品久久久| 婷婷色综合大香蕉| 久久久久久免费高清国产稀缺| 国产成人精品无人区| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产不卡av网站在线观看| 成年女人毛片免费观看观看9 | 久久毛片免费看一区二区三区| 精品午夜福利在线看| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 国产一区二区三区av在线| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲av日韩在线播放| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 九草在线视频观看| 久久 成人 亚洲| 久久av网站| 欧美另类一区| 国产精品国产av在线观看| 久久久久视频综合| 日本欧美视频一区| 国产亚洲欧美精品永久| 美女中出高潮动态图| 国产成人91sexporn| 悠悠久久av| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 中文天堂在线官网| 国产老妇伦熟女老妇高清| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| av不卡在线播放| 国产高清不卡午夜福利| 午夜日韩欧美国产| 国产av精品麻豆| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 亚洲第一青青草原| 男女国产视频网站| 国产精品久久久人人做人人爽| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 在线观看一区二区三区激情| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 欧美av亚洲av综合av国产av | 1024香蕉在线观看| 精品第一国产精品| 亚洲欧美成人精品一区二区| 久久久国产一区二区| 日本欧美视频一区| www.精华液| avwww免费| 高清av免费在线| 欧美97在线视频| 亚洲av福利一区| 日本欧美视频一区| 国产精品三级大全| 1024香蕉在线观看| 在线观看国产h片| 久久天堂一区二区三区四区| 国产精品女同一区二区软件| 国产一区二区三区综合在线观看| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 在线天堂中文资源库| 免费观看性生交大片5| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 亚洲欧美成人精品一区二区| 我的亚洲天堂| av有码第一页| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产精品av久久久久免费| 99久久综合免费| 午夜福利在线免费观看网站| 亚洲国产最新在线播放| 欧美xxⅹ黑人| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 制服丝袜香蕉在线| 国产精品久久久久久精品电影小说| 永久免费av网站大全| 国产精品久久久久久精品电影小说| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 国产亚洲av高清不卡| av在线观看视频网站免费| 最近2019中文字幕mv第一页| 91国产中文字幕| 999精品在线视频| 亚洲美女黄色视频免费看| 免费看av在线观看网站| 国产极品粉嫩免费观看在线| 精品亚洲成a人片在线观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 乱人伦中国视频| 一级毛片 在线播放| 亚洲av在线观看美女高潮| 99久久精品国产亚洲精品| 熟妇人妻不卡中文字幕| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 天天影视国产精品| 啦啦啦在线观看免费高清www| 日本91视频免费播放| 成年女人毛片免费观看观看9 | 精品久久蜜臀av无| 国产精品免费视频内射| 午夜福利免费观看在线| av又黄又爽大尺度在线免费看| 三上悠亚av全集在线观看| 男的添女的下面高潮视频| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 久久狼人影院| 欧美精品av麻豆av| 中文字幕人妻丝袜一区二区 | 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 中文字幕高清在线视频| 18禁国产床啪视频网站| 免费av中文字幕在线| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 中文欧美无线码| 精品国产国语对白av| 午夜福利,免费看| 午夜激情久久久久久久| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲天堂av无毛| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲第一区二区三区不卡| 国产成人a∨麻豆精品| 18禁国产床啪视频网站| 亚洲成国产人片在线观看| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 男人操女人黄网站| 亚洲精品一区蜜桃| 大片电影免费在线观看免费| 尾随美女入室| 亚洲成人手机| 欧美激情高清一区二区三区 | 波野结衣二区三区在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 日韩av在线免费看完整版不卡| 久久精品久久久久久久性| 国产极品粉嫩免费观看在线| 波多野结衣av一区二区av| 国产1区2区3区精品| 悠悠久久av| 乱人伦中国视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 成人漫画全彩无遮挡| 成年女人毛片免费观看观看9 | 久久久久久久精品精品| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o | 国产精品人妻久久久影院| 欧美日韩亚洲高清精品| 中文字幕av电影在线播放| 国产免费又黄又爽又色| 日本一区二区免费在线视频| 99久国产av精品国产电影| 午夜福利,免费看| 久久久久精品久久久久真实原创| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 久久亚洲国产成人精品v| 国产精品免费大片| 免费看av在线观看网站| 不卡视频在线观看欧美| 99久久精品国产亚洲精品| 99九九在线精品视频| 久久精品久久久久久久性| 成人免费观看视频高清| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 中文字幕制服av| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 久久午夜综合久久蜜桃| 黄色 视频免费看| 欧美激情极品国产一区二区三区| 国产精品人妻久久久影院| 熟妇人妻不卡中文字幕| 精品福利永久在线观看| 99久久精品国产亚洲精品| 青春草视频在线免费观看| 亚洲人成77777在线视频| 久久久久视频综合| 老汉色∧v一级毛片| 黄频高清免费视频| 亚洲国产欧美网| 欧美人与善性xxx| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 美女视频免费永久观看网站| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲国产欧美在线一区| 欧美亚洲日本最大视频资源| 伊人亚洲综合成人网| 观看美女的网站| 热99久久久久精品小说推荐| 国产男人的电影天堂91| 亚洲美女搞黄在线观看| 免费人妻精品一区二区三区视频| av国产久精品久网站免费入址| www.av在线官网国产| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 十八禁人妻一区二区| 色综合欧美亚洲国产小说| 黄色 视频免费看| 亚洲一区二区三区欧美精品| 成人影院久久| 亚洲伊人色综图| 18在线观看网站| 在线 av 中文字幕| 国产在线免费精品| www.熟女人妻精品国产| 国产乱人偷精品视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产免费一区二区三区四区乱码| 久久人妻熟女aⅴ| 一边摸一边做爽爽视频免费| 少妇人妻 视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 一级毛片电影观看| 90打野战视频偷拍视频| 丝袜脚勾引网站| 日本av免费视频播放| 丁香六月天网| 搡老乐熟女国产| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 国产老妇伦熟女老妇高清| 亚洲天堂av无毛| 国产成人系列免费观看| 国产一区二区 视频在线| 国产高清不卡午夜福利| 最近2019中文字幕mv第一页| 欧美日韩福利视频一区二区| 天天影视国产精品| 午夜免费鲁丝| 久久人妻熟女aⅴ| 亚洲成人一二三区av| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 国产精品国产av在线观看| 亚洲国产欧美网| 亚洲精品aⅴ在线观看| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 少妇人妻久久综合中文| 国产午夜精品一二区理论片| av卡一久久| 1024视频免费在线观看| 国产深夜福利视频在线观看| 狂野欧美激情性xxxx| 亚洲,欧美精品.| www.熟女人妻精品国产| 久久婷婷青草| 亚洲第一青青草原| 少妇人妻久久综合中文| 97精品久久久久久久久久精品| 啦啦啦 在线观看视频| √禁漫天堂资源中文www| 天天影视国产精品| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 2018国产大陆天天弄谢| 亚洲图色成人| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 超碰97精品在线观看| 街头女战士在线观看网站| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 亚洲国产精品一区三区| 国产精品久久久人人做人人爽| 亚洲综合色网址| 一级爰片在线观看| 国产国语露脸激情在线看| 妹子高潮喷水视频| 中文字幕人妻丝袜制服| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲国产日韩一区二区| 国产99久久九九免费精品| 不卡视频在线观看欧美| 国精品久久久久久国模美| 女性生殖器流出的白浆| 我的亚洲天堂| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 男女国产视频网站| 日韩欧美一区视频在线观看| 亚洲,一卡二卡三卡| 51午夜福利影视在线观看| 欧美成人精品欧美一级黄| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲在久久综合| 国产 精品1| 亚洲欧洲国产日韩| 久久天堂一区二区三区四区| 好男人视频免费观看在线| 久久性视频一级片| 国产淫语在线视频| 美女福利国产在线| 午夜日本视频在线| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 激情五月婷婷亚洲| 亚洲第一区二区三区不卡| 国产一级毛片在线| 多毛熟女@视频| 天天添夜夜摸| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 一边亲一边摸免费视频| 久久久久久久久久久免费av| 国产亚洲一区二区精品| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产一区二区三区综合在线观看| 丝袜脚勾引网站| 最新在线观看一区二区三区 | av视频免费观看在线观看| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 国产熟女午夜一区二区三区| 午夜福利乱码中文字幕| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 国产黄频视频在线观看| 日本欧美视频一区|