加速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)中的應(yīng)用

王龍鑫 趙戰(zhàn)強(qiáng) 譚宏濤 姜洪池

·綜述與講座·

加速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)中的應(yīng)用

王龍鑫 趙戰(zhàn)強(qiáng) 譚宏濤 姜洪池

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念近年來被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，該理念通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理相關(guān)措施，從而緩解手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)術(shù)后患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。ERAS理念應(yīng)用于肝切除術(shù)逐漸被接受但尚未廣泛開展。我們從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中措施、術(shù)后管理等方面就加速康復(fù)理念在肝切除術(shù)中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，從而證明ERAS理念在肝切除術(shù)中應(yīng)用是安全有效的，其不僅改變傳統(tǒng)肝臟外科的治療模式，也為肝臟外科向精準(zhǔn)化及微創(chuàng)化發(fā)展提供保證。

加速康復(fù)外科； 肝切除術(shù)； 精準(zhǔn)肝臟外科

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用有效方法減少手術(shù)應(yīng)激從而降低并發(fā)癥率，加快患者康復(fù)[1]。ERAS理念于1997年由丹麥醫(yī)師Kehlet率先提出，已成功應(yīng)用于結(jié)直腸外科，且在心胸外科、胃腸外科、泌外科等領(lǐng)域逐步推廣[2-4]。肝切除術(shù)是肝臟各種原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤最有效的治療方法，但存在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、死亡率高等風(fēng)險(xiǎn)，ERAS理念應(yīng)用于肝切除術(shù)較其他領(lǐng)域更具現(xiàn)實(shí)意義[5-6]。本文結(jié)合近年來ERAS理念在肝切除術(shù)中的應(yīng)用情況，分別從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中措施、術(shù)后管理及出院管理等方面進(jìn)行綜述。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

ERAS理念倡導(dǎo)給予手術(shù)患者充分的術(shù)前宣教、合理的營養(yǎng)支持和舒適的胃腸道準(zhǔn)備。充分地術(shù)前宣教可以緩解患者的緊張情緒，緩解心理因素引起的應(yīng)激反應(yīng)[7]。營養(yǎng)不良會(huì)增加腹部手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，對(duì)營養(yǎng)不良的患者給予合理的營養(yǎng)支持是行之有效的[8]。有研究表明，在不影響手術(shù)安全的前提下術(shù)前應(yīng)予更舒適的胃腸道準(zhǔn)備，甚至術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備及留置胃管，從而減少術(shù)后惡心、腸道菌群易位、水電解質(zhì)紊亂、腹脹、胃潴留、吸入性肺炎及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

二、術(shù)中措施

1.麻醉優(yōu)化：硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉或聯(lián)合區(qū)域性阻滯麻醉，可降低交感神經(jīng)興奮引起的應(yīng)激激素釋放，減少術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明，腹部大手術(shù)常規(guī)應(yīng)用胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，術(shù)中麻醉用藥量明顯減少，患者清醒快，氣管插管拔除時(shí)間短，術(shù)后患者無煩躁等不良反應(yīng)。由于硬膜外阻滯了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而減少術(shù)后腸麻痹風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者腸功能恢復(fù)及早期進(jìn)食，有效地減少了平均住院時(shí)間及費(fèi)用[10]。

2.術(shù)中保溫及液體控制：實(shí)施肝切除術(shù)的患者術(shù)前多伴有肝功能及凝血功能異常，持續(xù)的術(shù)中低溫可抑制血小板功能，進(jìn)一步損害凝血功能，甚至引發(fā)凝血功能障礙，因此，術(shù)中保溫必不可少。目前得到國內(nèi)外公認(rèn)的術(shù)中保溫的方法包括維持手術(shù)室溫度、使用輸液加熱裝置、應(yīng)用保溫毯或保溫墊、使用溫?zé)猁}水或蒸餾水沖洗腹腔等。有研究表明，過量補(bǔ)液會(huì)造成組織間隙水腫，導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹甚至腸梗阻，還會(huì)造成術(shù)后肺水腫、胸腔積液，心衰等并發(fā)癥。因此，臨床實(shí)踐中合理控制術(shù)中及術(shù)后的液體輸入量，有利于加速胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[11-14]。

3.精準(zhǔn)肝切除：精準(zhǔn)肝切除是依據(jù)肝臟的解剖學(xué)特點(diǎn)，通過精準(zhǔn)定位病灶及其毗鄰關(guān)系，精確劃定肝切除范圍，實(shí)現(xiàn)既完整切除病灶又最大限度保留剩余肝組織的一種全新肝切除理念及技術(shù)。針對(duì)術(shù)中血流阻斷方式，對(duì)于較小范圍的肝段切除、亞段切除及腫瘤捥除術(shù)等，盡可能不阻斷肝臟血流；而對(duì)于半肝或半肝以上的大范圍肝切除，應(yīng)選用解剖性肝臟區(qū)域血流阻斷，從而有效減少肝缺血再灌注損傷對(duì)術(shù)后肝功能的影響[12-13]。針對(duì)肝實(shí)質(zhì)離斷方法的選擇，在遠(yuǎn)離重要管道結(jié)構(gòu)的表淺部位，可采用普通電刀、超聲刀等直接離斷肝實(shí)質(zhì)；在肝門區(qū)及重要血管、膽道的走行附近，可聯(lián)合超吸刀(CUSA)、雙極電凝、Ligasure等外科能量平臺(tái)及鈦夾、可吸收夾、切割閉合器等外科器械實(shí)施精確解剖離斷肝實(shí)質(zhì)，以防止重要血管及膽管損傷從而引起出血及膽瘺的發(fā)生[15-17]。

三、術(shù)后管理

1.早期離床活動(dòng)：術(shù)后長期臥床可導(dǎo)致褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥。ERAS理念改變了這一傳統(tǒng)觀念，其推薦患者在麻醉清醒6小時(shí)后可以在床上活動(dòng)，術(shù)后第1天可在陪護(hù)人員的協(xié)助下離床活動(dòng)[18]。臨床實(shí)踐表明，早期離床活動(dòng)可降低臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)進(jìn)程。

2.術(shù)后引流的管理：肝切除術(shù)后加強(qiáng)各種引流管道的管理是ERAS理念應(yīng)用的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。胃管、尿管及腹腔引流管的長期留置增加了患者術(shù)后肺部感染、尿路感染及腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。肝切除術(shù)后胃管可在麻醉蘇醒后及時(shí)拔除或術(shù)后4～6小時(shí)內(nèi)拔除；尿管應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)早期拔除；腹腔引流管依據(jù)手術(shù)術(shù)式及術(shù)中具體情況決定是否放置，術(shù)后在無明顯創(chuàng)面出血和膽瘺的情況下建議盡早拔除(術(shù)后2～3天內(nèi))[19-20]。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛：肝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛較重，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)。傳統(tǒng)單一疼痛治療模式效果不佳，導(dǎo)致患者術(shù)后焦慮，依從性下降，延長了住院時(shí)間。為有效減輕患者術(shù)后疼痛，提高圍手術(shù)期生活質(zhì)量，我單位經(jīng)驗(yàn)是推薦預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛策略，即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施，覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后過程，術(shù)后1～3天按時(shí)有規(guī)律的給予鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物的選擇以非甾體抗炎藥物為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合阿片類藥物。多模式鎮(zhèn)痛則采用硬膜外阻滯麻醉、局部切口浸潤麻醉，必要時(shí)聯(lián)合患者自控式鎮(zhèn)痛泵(patient control analgesia，PCA)等方式[21]。

4.早期腸內(nèi)營養(yǎng)：ERAS理念認(rèn)為，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹及腸麻痹等癥狀。術(shù)后拔除胃管當(dāng)天即可全流質(zhì)飲食，根據(jù)患者進(jìn)食后胃腸耐受情況，逐漸由全流食過渡到半流食及正常飲食，這樣既減少術(shù)后補(bǔ)液、感染相關(guān)并發(fā)癥，又可以保護(hù)胃腸道黏膜功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。有研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可加快患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)[22-24]。

四、出院管理

ERAS理念旨在加快肝切除術(shù)后患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，但不能片面只為追求縮短住院時(shí)間而忽視患者生命安全，增加患者并發(fā)癥率和再入院率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，制定周密的出院標(biāo)準(zhǔn)是減少再住院率的重要保證。目前國內(nèi)推薦的肝切除術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)為：生活能基本自理，體溫正常、WBC計(jì)數(shù)正常，器官功能良好，疼痛控制良好，正常飲食，排氣排便通暢，切口愈合良好無感染等[25]。

五、展望

目前肝臟外科發(fā)展迎來“精準(zhǔn)與微創(chuàng)”新時(shí)代。精準(zhǔn)外科通過整合應(yīng)用一系列現(xiàn)代科學(xué)理論和技術(shù)手段，術(shù)前對(duì)患者全身及病灶局部進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，并制定完善的手術(shù)方案；術(shù)中以最精細(xì)的操作，完整去除病灶，術(shù)后獲得最佳康復(fù)效果；而微創(chuàng)外科具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，其應(yīng)用是對(duì)ERAS理念進(jìn)一步的補(bǔ)充。所此，ERAS理念與精準(zhǔn)肝臟外科及微創(chuàng)肝臟外科的結(jié)合具有更重要的意義。

ERAS理念作為一種新的模式應(yīng)用于臨床，仍需要外科醫(yī)生、護(hù)理人員及麻醉醫(yī)生等多學(xué)科相互協(xié)作，近年來MDT(Multidisciplinary team，MDT)發(fā)展日趨成熟，若將ERAS理念與MDT有效結(jié)合，在外科領(lǐng)域發(fā)展將有望提高到新的水平，從而發(fā)揮最大功效。

綜上，ERAS理念在肝切除術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，尤其表現(xiàn)在減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥率，縮短術(shù)后住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用等方面，它不僅改變了傳統(tǒng)肝臟外科的治療模式，也為肝臟外科的發(fā)展提供了良好的應(yīng)用價(jià)值。目前，ERAS理念在肝切除術(shù)中的研究仍處于初期臨床探索和經(jīng)驗(yàn)積累階段，在臨床實(shí)踐中需不斷改進(jìn)和完善，使治療模式向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化的方向轉(zhuǎn)變，從而提高病患的生命質(zhì)量。

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(本文編輯：楊澤平)

Application of enhanced recovery after surgery in liver resection

WangLongxin，ZHAOZhanqiang，TANHongtao，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Enhanced recovery after surgery(ERAS)had been widely applied in surgery in recent years.The concept by optimizing the perioperative management procedures that would moderate postoperative stress，reduce postoperative complications，shorten the hospitalization time，save hospitalization expenses and enhance patients' recovery.In recent years，ERAS concept had successfully applied in liver resection.According to the outcomes of ERAS procedures in liver resection in our hospital，we summarized the experiences of the preoperative preparation，intraoperative and postoperative managements.It concludes that ERAS concept applied in liver resection was safe and effective，especially in moderating the surgical stress reaction，reducing the postoperative complications，shortening postoperative hospital stay and reducing hospitalization expenses.ERAS not only changed the traditional thinking mode of liver surgery，but also provided a broader platform for the development of liver surgery.

enhanced recovery after surgery； liver resection； precision liver surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.026

黑龍江省青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目(QC2010124)；黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究資助項(xiàng)目(12541290)

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科

譚宏濤，Email：tanhongtao2013@163.com

2016-02-02)