經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療60歲以上老年膽胰疾病患者的特點(diǎn)及策略

聶占國(guó)， 代忠明

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院 全軍消化專科中心， 烏魯木齊 830000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療60歲以上老年膽胰疾病患者的特點(diǎn)及策略

聶占國(guó)， 代忠明

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院 全軍消化?？浦行?， 烏魯木齊 830000)

60歲以上老年膽胰疾病患者合并其他基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能差，多無法耐受全身麻醉，80歲以上患者接受外科膽管探查術(shù)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影特別適用于老年膽胰疾病患者，闡述了老年患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影圍手術(shù)處理及技術(shù)操作的特點(diǎn)。

胰膽管造影術(shù), 內(nèi)窺鏡逆行； 膽道疾病； 胰腺疾?。?治療； 老年人

膽胰疾病在60歲以上老年患者中的發(fā)病率(包括膽胰管結(jié)石、膽胰惡性腫瘤)是非老年患者人群的4倍[1]。由于老年膽胰疾病患者合并其他基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能差，多無法耐受全身麻醉，80歲以上患者接受外科膽管探查術(shù)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的創(chuàng)傷小、痛苦小，特別適用于老年患者[3-4]，其病死率明顯低于外科手術(shù)[5-6]。

1 老年患者ERCP的適應(yīng)證

(1)高齡非ERCP的絕對(duì)禁忌證。研究[7]表明老年患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率明顯低于非老年患者。老年患者多合并其他系統(tǒng)疾病，有研究[8]指出合并癥并未增加老年患者ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但值得注意的是ERCP可能誘發(fā)基礎(chǔ)疾病發(fā)作并導(dǎo)致病情加重[9]，因此術(shù)前評(píng)估患者的心肺功能至關(guān)重要。(2)ERCP術(shù)前應(yīng)與其他相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，排除惡性心律失?？赡埽e極糾正心肺功能，調(diào)整血壓在正常范圍后再行ERCP。(3)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度等生命體征，手術(shù)操作時(shí)間不宜過長(zhǎng)，如有異常及時(shí)中止手術(shù)。(4)心功能Ⅱ級(jí)及以上不作為ERCP禁忌證；心功能Ⅲ級(jí)及以下應(yīng)與?？茖＜页浞譁贤ㄈ〉弥С?；心源性休克者為ERCP絕對(duì)禁忌證，感染性休克為相對(duì)禁忌證；急性膽管炎感染性休克在血管活性藥物維持下，血壓在正常范圍者可行急診ERCP。肺功能較差的老年患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行吹氣球等肺功能鍛煉，謹(jǐn)慎掌握術(shù)前鎮(zhèn)靜劑的使用方式及劑量，術(shù)中嚴(yán)密觀察血氧飽和度，如出現(xiàn)呼吸困難、血氧急劇下降，應(yīng)立即中止手術(shù)。

2 插管困難的因素及對(duì)策

2.1 十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula，PAD) PAD是指在乳頭開口周圍約3 cm以內(nèi)的憩室，由于先天發(fā)育不良導(dǎo)致局部肌層缺失，腸壁向外呈袋狀突出[10]。老年患者PAD發(fā)生率明顯高于非老年患者，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增高，可能是因年齡增加，腸壁退行性變合并先天性腸肌層發(fā)育不良，腸腔內(nèi)壓力使膽胰匯合薄弱區(qū)的腸壁向外疝出所致[11]。PAD可分為外在型(乳頭在憩室外)和內(nèi)在型(憩室內(nèi)乳頭)兩種，外在型多于內(nèi)在型[12]。PAD可導(dǎo)致膽道疾病發(fā)生率升高，同時(shí)影響ERCP插管成功率[13]，其中內(nèi)在型ERCP的插管成功率明確低于外在型。采取對(duì)策除通用措施如拉式切開刀插管、雙導(dǎo)絲插管、胰管支架占位等，還可通過鈦夾將乳頭旁黏膜與憩室側(cè)壁固定，充分暴露乳頭等方法提高插管成功率。2.2 十二指腸乳頭低垂 老年患者常見十二指腸乳頭周圍黏膜松弛、低垂，活動(dòng)度大，導(dǎo)致插管困難。目前多采用針狀刀預(yù)切開法[14]應(yīng)對(duì)上述問題，雖然針狀刀預(yù)開法有利于提高插管成功率，但也可能增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[15]。在保持膽管軸向正確的情況下，采用逐步套取法縮短十二指腸乳頭部冗長(zhǎng)黏膜，也是提高插管成功率的有效方法，與針狀刀預(yù)切開相比術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯降低。短5Fr胰管支架在ERCP困難插管中的應(yīng)用也是一種選擇，3 cm長(zhǎng)的5Fr胰管支架在有效提高插管成功率的同時(shí)，可顯著減少術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率，且自發(fā)脫落率很高，減少了再次行內(nèi)鏡取出支架的概率[16]。有研究[17]表明經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)膽胰管隔膜亦可提高ERCP膽管插管成功率，且留置胰管支架可減少術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。2.3 十二指腸乳頭周圍腫瘤壓迫 老年患者較非老年患者壺腹部腫瘤發(fā)病率高，在行預(yù)切開過程中的出血及誘發(fā)胰腺炎機(jī)率較高，故應(yīng)避免盲目在十二指腸乳頭周圍腫瘤壓迫區(qū)行預(yù)切開，盡量使用拉式切開刀調(diào)整方向，或采用雙導(dǎo)絲及胰管支架占位法[18]。

3 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)

研究[19]表明ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與單純年齡因素?zé)o關(guān)，與PAD相關(guān)，行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)的患者較行十二指腸乳頭切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率低，但對(duì)減少PAD患者的結(jié)石復(fù)發(fā)無影響?？傮w而言，由于老年患者的膽管運(yùn)動(dòng)減弱及十二指腸憩室的高發(fā)生率，ERCP術(shù)后建議口服低劑量熊去氧膽酸以減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。4 口服抗凝劑、抗血小板聚集藥物的ERCP時(shí)機(jī)及停用原則

老年患者合并高血壓、糖尿病及心腦血管疾病較多，老年患者長(zhǎng)期口服抗凝劑或抗血小板聚集藥物，尤其冠脈支架置入患者ERCP術(shù)前是否停藥及停用時(shí)間間隔，對(duì)保證手術(shù)安全，避免術(shù)中、術(shù)后出血及預(yù)防冠脈再狹窄均非常重要。2011年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南指出：低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)患者(包括冠脈藥物支架置入≤12個(gè)月、冠脈金屬裸支架置入>6周且無相關(guān)危險(xiǎn)因素、心力衰竭導(dǎo)致休克間隔期>6周)行EST后大球囊擴(kuò)張需停用阿斯匹林5 d再繼續(xù)服用抗血小板藥物。高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)患者需維持雙抗治療，暫緩ERCP[20]。2016年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)在ERCP抗血栓藥物的管理中，將EST定義為高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作。低血栓風(fēng)險(xiǎn)患者行高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作，圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)中止抗凝治療，低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可繼續(xù)應(yīng)用華法林和新型口服抗凝劑(new oral anticoagulant,NOAC)，包括達(dá)比群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者行高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作，僅給予過渡性治療如經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流、膽道支架引流等?？蓳衿谛蠩RCP的患者應(yīng)推遲手術(shù)至短期抗凝治療結(jié)束后。ERCP術(shù)后無活動(dòng)性出血患者在操作當(dāng)天均可開始恢復(fù)應(yīng)用華法林。NOAC起效快，無拮抗劑，且半衰期短，建議行高出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作的患者在確定充分止血后再恢復(fù)應(yīng)用NOAC，若無法在高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作后12～24 h內(nèi)恢復(fù)治療量，應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝治療(即普通肝素過渡治療)以預(yù)防血栓[21]。

5 老年患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的管理

5.1 出血 (1)賁門出血：多因?yàn)椴僮鞔直蛐g(shù)中患者反應(yīng)劇烈造成賁門黏膜撕裂。(2)EST出血：發(fā)生率為1%～3.6%，出血因素包括十二指腸乳頭位置偏移、松弛，切割速度過快或偏離正常方向，血管解剖變異，乳頭部腫瘤及全身凝血功能異常等。EST出血包括即時(shí)出血和遲發(fā)性出血，前者指出血發(fā)生于EST術(shù)中，持續(xù)2 min不能自行停止；遲發(fā)性出血指EST術(shù)后嘔血和(或)黑便，伴有Hb明顯下降。

出血程度判斷：(1)輕度：有少量出血，不需要輸血；(2)中度：出血量較多，需要輸血治療，但輸血量不超過800 ml；(3)重度：有顯著出血，需要外科或放射科介入栓塞治療或輸血量超過800 ml[22]。當(dāng)術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)賁門撕裂出血時(shí)，應(yīng)立即給予鈦夾夾畢創(chuàng)面止血。十二指腸乳頭部出血如見血管裸露、搏動(dòng)性出血或噴血，應(yīng)選擇鈦夾夾畢或熱活檢鉗鉗夾止血。如乳頭切緣滲血，可采用內(nèi)鏡下注射1∶10 000去甲腎上腺素溶液、氬離子凝固術(shù)、平口熱活檢鉗止血。乳頭切緣內(nèi)出血可選用球囊壓迫止血[23]。遲發(fā)出血患者在出血量少時(shí)，可行胃管密切觀察出血情況，經(jīng)胃管注入局部止血藥物，出血量大時(shí)需急診內(nèi)鏡下止血，迅速建立靜脈通道，快速擴(kuò)容，常規(guī)禁食水，止血成功率為96.3%[24]。有休克傾向且內(nèi)鏡下止血效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診行手術(shù)治療[25]。

5.2 急性胰腺炎 急性胰腺炎為ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率差異很大(1%～40%)，平均發(fā)生率為5%，老年患者較非老年患者發(fā)生率低。但由于老年患者困難插管多發(fā)，可能會(huì)增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。老年較非老年患者術(shù)后胰腺炎癥狀明顯[26]、病情兇險(xiǎn)，因此宜及早預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)給予支持通氣，早期抗感染。近期一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[27]顯示，術(shù)前吲哚美辛栓納肛能夠有效預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生。其他預(yù)防措施還包括生長(zhǎng)抑素等藥物預(yù)防、胰管支架置入等。

5.3 穿孔 穿孔為老年患者ERCP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率0.4%～1%，病死率高達(dá)16%～18%。ERCP術(shù)后穿孔分為4種類型：(1)Ⅰ型為十二指腸內(nèi)、外側(cè)壁穿孔；(2)Ⅱ型是壺腹周圍的損傷穿孔；(3)Ⅲ型多由于網(wǎng)籃器械損傷膽管，穿孔往往較??；(4)Ⅳ型僅表現(xiàn)為腹膜后積氣，多為過度充氣所致。Ⅰ型、Ⅱ型穿孔治療需更加積極，Ⅲ型、Ⅳ型穿孔多選擇保守治療[28]。

老年患者ERCP術(shù)后穿孔多因腸管之間黏連、腸管走行成角以及進(jìn)鏡操作不當(dāng)所致。在選擇針狀刀開窗術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，球囊擴(kuò)張時(shí)球囊直徑不宜超過膽管寬度。此外，在碎石取石操作時(shí)謹(jǐn)防隨意粗暴。需要強(qiáng)調(diào)的是，有多次手術(shù)史的老年患者ERCP術(shù)后穿孔發(fā)生率較高[28-30]。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔如技術(shù)許可應(yīng)立即行內(nèi)鏡下穿孔封閉術(shù)(包括鈦夾夾閉、尼龍繩荷包縫合、OTSC等)，其中OTSC在十二指腸穿孔中的閉合成功率為60%[31]。內(nèi)鏡閉合成功可避免外科手術(shù)，如條件不具備或內(nèi)鏡閉合不佳可及時(shí)行外科手術(shù)[32]。乳頭切開或插管過程中發(fā)生穿孔，一般行胃腸減壓及鼻膽管引流等保守治療即可治愈[33]。

6 急性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)老年患者行急診ERCP的術(shù)后價(jià)值

老年患者因?qū)ρ装Y反應(yīng)不敏感，AOSC癥狀常不典型，很多患者因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)導(dǎo)致休克、嚴(yán)重膿毒癥等不良后果，病死率高，因此AOSC老年患者一旦確診，應(yīng)及早解除膽道梗阻，引流膿性膽汁，ERCP與外科手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，是首選的治療方案[34-35]。急診ERCP應(yīng)以快速、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小為原則[36]，必要時(shí)可行床旁無射線ERCP，放置鼻膽管引流或膽管支架引流。如合并急性胰腺炎，一般在梗阻24 h內(nèi)行ERCP，超過48 h不提倡再行急診ERCP[37]。

7 老年患者ERCP的麻醉管理

總體來說老年患者對(duì)ERCP的反應(yīng)不如非老年患者明顯劇烈，但是仍有部分老年患者無法配合ERCP。因老年患者往往心肺功能較差，在麻醉劑的選擇上應(yīng)以鎮(zhèn)靜充分、蘇醒快，對(duì)心肺功能無明顯影響為原則，盡量減少麻醉劑的使用時(shí)間，多選擇咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚的麻醉方案。咪達(dá)唑侖有清醒鎮(zhèn)靜和順行性遺忘的特點(diǎn)，丙泊酚則有鎮(zhèn)靜充分、蘇醒快的特點(diǎn)[38]。長(zhǎng)托寧具有減少呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢的作用，且對(duì)心臟影響較小，避免了麻醉過程中由于心率增快導(dǎo)致心肌耗氧量，且長(zhǎng)托寧的藥效強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)，可作為丙泊酚麻醉前用藥，是老年患者ERCP麻醉前的理想用藥[39]。

8 小結(jié)

近年來，ERCP及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展普及很快，ERCP因其創(chuàng)傷小、操作快捷、起效快、無需麻醉的特點(diǎn)，逐漸在老年患者膽道疾病治療中占據(jù)了主導(dǎo)地位。但是，目前仍有許多問題，特別是在基礎(chǔ)疾病較多的老年患者的圍手術(shù)期管理以及如何進(jìn)一步降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率等方面，亟需大規(guī)模循征研究予以明晰，有待日后在更為合理的老年患者ERCP治療管理方案上形成共識(shí)意見。

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引證本文：NIE ZG, DAI ZM. Features and strategies of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients aged above 60 years with biliary and pancreatic diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 656-660. (in Chinees) 聶占國(guó)， 代忠明. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療60歲以上老年膽胰疾病患者的特點(diǎn)及策略[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 656-660.

(本文編輯：邢翔宇)

Features and strategies of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients aged above 60 yearswith biliary and pancreatic diseases

NIEZhanguo,DAIZhongming.

(CenterforDigestiveDiseasesofPLA,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegion,Urumqi830000,China)

Elderly patients with biliary and pancreatic diseases are often complicated by other underlying diseases and have poor cardiopulmonary function, and most of them cannot tolerate general anesthesia. The patients aged above 80 years who have undergone bile duct exploration have high mortality rate and incidence rate of complications. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is applicable to elderly patients with biliary and pancreatic diseases. This article elaborates on the features of perioperative treatment and technical operation of ERCP in elderly patients.

cholangiopancreatography, endoscopic retrograde； pancreatic diseases； biliary tract diseases； therapy; aged

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.011

2017-02-28；

2017-02-28。

聶占國(guó)(1966-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事消化內(nèi)鏡方面的工作。

R575.7; R576

A

1001-5256(2017)04-0656-05