如何更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病

張澍田， 王擁軍

(國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京市消化疾病中心，首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系， 北京 100050)

述評(píng)

如何更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病

張澍田， 王擁軍

(國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京市消化疾病中心，首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系， 北京 100050)

膽胰疾病的內(nèi)鏡診治技術(shù)主要包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和超聲內(nèi)鏡，近年來新的技術(shù)方法如內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合治療、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)等逐漸應(yīng)用于臨床，應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)膽胰內(nèi)鏡的應(yīng)用普及和規(guī)范化工作，培養(yǎng)掌握各種內(nèi)鏡技術(shù)的復(fù)合型內(nèi)鏡專家以及同時(shí)具備腔內(nèi)操作經(jīng)驗(yàn)和消化道腔外手術(shù)基礎(chǔ)的融合型人才，注意經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的改進(jìn)，開展臨床研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)新技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，以進(jìn)一步提高膽胰疾病的診治水平。

內(nèi)窺鏡檢查； 膽道疾??； 胰腺疾病

1968年，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的臨床應(yīng)用被首次報(bào)道，自此開啟了消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病的新篇章。20世紀(jì)90年代，另一項(xiàng)膽胰疾病診治的內(nèi)鏡技術(shù)——超聲內(nèi)鏡(EUS)問世，膽胰疾病的診治技術(shù)水平進(jìn)一步提高。近年來，內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenalendoscopic surgery,NOTES)等新技術(shù)、新方法、新理念不斷涌現(xiàn)，如何才能更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病受到廣泛關(guān)注。

1 新器械、新技術(shù)的應(yīng)用使ERCP技術(shù)更加安全有效

自ERCP技術(shù)問世以來，在膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸等疾病的治療中，ERCP取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)成為首選治療方案。既往ERCP的多種術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響了該術(shù)式的普及推廣，隨著新器械、新技術(shù)的應(yīng)用，針對(duì)胰腺炎、出血、穿孔等干預(yù)手段不斷更新，使ERCP內(nèi)鏡技術(shù)更加安全有效。胰管支架、消炎痛栓等可明顯降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率，尤其是急性重癥胰腺炎的發(fā)生。針對(duì)ERCP術(shù)后出血的處理比較困難，十二指腸鏡下置入鈦夾往往只有相關(guān)專家才能完成。國(guó)產(chǎn)新型鈦夾的應(yīng)用大大降低了十二指腸鏡下置入鈦夾的難度，從而降低了ERCP術(shù)后出血的處理難度。此外，ERCP穿孔也是較為難處理的并發(fā)癥，既往多需手術(shù)治療，隨著內(nèi)鏡下穿孔閉合技術(shù)如新型鈦夾、內(nèi)鏡荷包縫合技術(shù)及軟式內(nèi)窺鏡吻合夾系統(tǒng)的應(yīng)用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)的穿孔幾乎均可內(nèi)鏡下處理，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷。

目前，新型子鏡、spyglass、直接經(jīng)口膽道鏡等已走進(jìn)臨床應(yīng)用，意味著ERCP即將邁入直視診治時(shí)代。

2 EUS診斷新技術(shù)使膽胰疾病內(nèi)鏡診斷水平進(jìn)一步提高

超聲彈性成像、超聲內(nèi)鏡對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)(contrast-enhanced endoscopic ultrasound，CE-EUS)的應(yīng)用，提高了膽胰疾病的診斷水平。EUS下彈性成像技術(shù)通過將組織受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，評(píng)估組織硬度以鑒別病變的良惡性。Giovannini等[1]首先報(bào)道了應(yīng)用EUS彈性成像評(píng)估胰腺實(shí)性腫塊性質(zhì)，結(jié)果顯示診斷惡性病變的敏感性和特異性分別為100%和67%。歐洲一項(xiàng)多中心研究[2]結(jié)果顯示，彈性成像評(píng)估的敏感性和特異性分別為93.4%和66.0%，陽性預(yù)測(cè)值為92.5%，陰性預(yù)測(cè)值為68.9%，總體準(zhǔn)確率為85.4%。

CE-EUS相比較其他影像學(xué)方法(如CT、MRI等)，具有價(jià)格低、安全、操作方便、實(shí)時(shí)觀察、無輻射等優(yōu)勢(shì)。CE-EUS主要通過靜脈注射微泡態(tài)造影劑，掃查對(duì)象界面回聲聲阻抗的差別以更清晰地顯示腫瘤病灶。臨床醫(yī)師借此可以觀察病變內(nèi)部血管形成情況以及血流形式等信息，鑒別正常組織和病變組織。

一項(xiàng)Meta分析[3]表明，CE-EUS對(duì)胰腺癌的診斷準(zhǔn)確性及特異性分別為94%和89%。CE-EUS亦可用于鑒別胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的良惡性。最新研究顯示，CE-EUS對(duì)囊壁的微血管結(jié)構(gòu)具有良好的顯像效果，有助于胰腺囊性病變的診斷。

20世紀(jì)90年代初，線陣式彩色多普勒超聲內(nèi)鏡的問世及穿刺器械的發(fā)展為EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查創(chuàng)造了條件，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)無法進(jìn)行活組織檢查的不足，奠定了介入性EUS的基礎(chǔ)。當(dāng)前，EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步優(yōu)化，已發(fā)展成為一種成熟的EUS介入診斷技術(shù)，對(duì)于無法直視下活組織檢查的膽胰病變具有較高的臨床診斷價(jià)值。但常規(guī)EUS下細(xì)針抽吸術(shù)所獲取的組織樣本常存在血細(xì)胞混合污染、細(xì)胞破壞或組織條斷裂較多等問題，嚴(yán)重影響穿刺診斷的陽性率。近年來穿刺器械及穿刺技術(shù)的進(jìn)展，大大提高了細(xì)胞學(xué)的陽性率，在一定情況下甚至可以進(jìn)行組織學(xué)診斷。新型穿刺針如procore針等，新的穿刺技術(shù)如慢拉針芯法、濕抽法等，以及標(biāo)本處理方法的規(guī)范和現(xiàn)場(chǎng)病理評(píng)價(jià)的應(yīng)用均提升了穿刺診斷的陽性率。

3 新的診斷器械有望進(jìn)一步提高膽胰疾病診斷水平

探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是一種新型的顯微內(nèi)鏡技術(shù)，在共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)一步微型化，可以經(jīng)十二指腸鏡通過細(xì)胞刷的孔道進(jìn)入膽道，對(duì)膽道狹窄進(jìn)行良惡性診斷。還可采用更細(xì)的探頭能經(jīng)由19 G穿刺針到達(dá)病變部位，在體實(shí)時(shí)顯示病變組織細(xì)胞、腺體、血管等顯微結(jié)構(gòu)，有利于醫(yī)師對(duì)病變進(jìn)行精確診斷，為在不遠(yuǎn)的將來實(shí)現(xiàn)“在體病理診斷”帶來了希望。

SpyGlass系統(tǒng)是在膽道子母鏡的基礎(chǔ)上開發(fā)出來的新型膽胰管診療系統(tǒng)，相比傳統(tǒng)的膽道子母鏡，具有單人操作、可4個(gè)方向調(diào)節(jié)、沖洗、活組織檢查等優(yōu)勢(shì)。SpyGlass進(jìn)入膽胰管內(nèi)，可對(duì)病變行直視下活組織檢查，同時(shí)還可利用SpyGlass系統(tǒng)進(jìn)行其他檢查和治療。胰腺囊性或囊實(shí)性病變的活組織檢查一直是困擾臨床內(nèi)鏡醫(yī)師的一個(gè)難題，姜蕾等[4]報(bào)道了SpyGlass可在直視下或在EUS監(jiān)視下進(jìn)行胰腺囊性或囊實(shí)性病變的活組織檢查，通過EUS導(dǎo)引下在胃壁與囊腫之間建立通道，利用該通道將SpyGlass的傳送導(dǎo)管及探頭等送入囊內(nèi)，觀察囊壁并在直視下或EUS引導(dǎo)下組織取樣，大大提高了活組織檢查的陽性率。

4 介入性EUS技術(shù)拓展了膽胰疾病內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證及成功率

EUS引導(dǎo)下的介入治療為膽胰疾病治療增添了新的武器，具有良好的發(fā)展前景。雖然許多技術(shù)仍處于探索嘗試階段，有許多難題尚未解決，但相信在不久的將來，EUS介入治療將得到更為廣泛的應(yīng)用。4.1 EUS引導(dǎo)下胰周積液的治療 EUS引導(dǎo)下的胰腺假性囊腫內(nèi)引流由Grimm等[5]在1992年首次報(bào)道。目前用于EUS穿刺內(nèi)引流的支架分為塑料支架和金屬支架2種，其中新型自膨式金屬支架近年的應(yīng)用越來越多，其優(yōu)勢(shì)在于引流直徑較塑料支架大，引流通暢。Belle等[6]應(yīng)用特殊的自膨式半覆膜金屬支架建立胰腺胃吻合，隨后行內(nèi)鏡下包裹性壞死內(nèi)清創(chuàng)術(shù)治療胰腺周圍包裹性壞死，所有患者均得到治愈，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4.2 EUS-ERCP技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 自1996年Wieserma等[7]首次報(bào)道EUS引導(dǎo)下胰膽管造影術(shù)以來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展完善，目前已成為膽道梗阻且ERCP失敗者的重要補(bǔ)救治療措施。各種原因所致的良惡性膽道梗阻因解剖變異、胰十二指腸切除術(shù)后或胃切除術(shù)后、胃十二指腸梗阻及膽管插管困難而行ERCP失敗者，均可行EUS導(dǎo)引下膽管引流。

5 內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用

腹腔鏡、內(nèi)鏡均可用于膽道疾病的治療，根據(jù)具體情況合理選擇，可以同時(shí)也可以序貫，從而達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短、強(qiáng)化療效的目的。腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)，充分發(fā)揮了軟硬鏡各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為彼此創(chuàng)造出有利條件，彌補(bǔ)了單一內(nèi)鏡或腹腔鏡技術(shù)的不足，使某些臨床棘手問題迎刃而解，在膽道結(jié)石、重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征、胰腺假性囊腫、晚期胰腺癌、肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)等疾病診治中均有報(bào)道。其中腹腔鏡與十二指腸鏡和(或)膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽道結(jié)石在我國(guó)開展較為成熟和普及，已部分取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

6 NOTES技術(shù)應(yīng)用

NOTES并不是新出現(xiàn)的技術(shù)，腔鏡與內(nèi)鏡外科技術(shù)迅猛發(fā)展催生出了NOTES技術(shù)。早在1994年，Peter首先描述了NOTES的基本觀念，指經(jīng)人體空腔臟器的自然開口進(jìn)入體內(nèi)，穿越腔道管壁進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)胃闌尾切除和經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，首先實(shí)現(xiàn)了從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段向臨床應(yīng)用的邁進(jìn)。

我國(guó)專家在NOTES領(lǐng)域也做了大量工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)成立NOTES學(xué)組，截至目前已獲得許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)也開展了一些臨床研究。朱慧明等[8]報(bào)道了NOTES技術(shù)在重癥胰腺炎中的應(yīng)用，其中24例重癥急性胰腺炎患者經(jīng)臍建立氣腹，置入胃鏡行腹腔探查，確認(rèn)腹腔情況及腹水情況，然后行腹腔灌洗，表明經(jīng)NOTES行急性胰腺炎腹腔探查及灌洗是可行的，且手術(shù)微創(chuàng)、有效。目前仍有學(xué)者仍在堅(jiān)持NOTES膽囊切除的臨床探索。

NOTES技術(shù)推動(dòng)了消化內(nèi)鏡的巨大進(jìn)步，尤其是從中衍生出消化內(nèi)鏡的新技術(shù)、新器械、新方法，但NOTES本身尚存諸多問題未能徹底解決，未來將有更多掌握軟鏡技術(shù)和外科手術(shù)及硬鏡基礎(chǔ)的融合性人才的出現(xiàn)，NOTES可能迎來第二個(gè)春天。

7 新的治療靶點(diǎn)

急性膽囊炎既往均需外科手術(shù)治療，手術(shù)的高?；颊咝杞?jīng)皮膽囊穿刺引流，近年國(guó)內(nèi)外均出現(xiàn)了經(jīng)ERCP或經(jīng)EUS引導(dǎo)下穿刺膽囊引流的報(bào)道。關(guān)于后者的文獻(xiàn)報(bào)道顯示該術(shù)式的總體成功率及有效率在97%以上，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。

葛楠等[9]研發(fā)了新型的一體式吻合支架實(shí)現(xiàn)消化道壁與膽囊壁間的快速吻合，減少術(shù)中膽汁瘺，提高成功率，目前已應(yīng)用于臨床。EUS導(dǎo)引下穿刺膽囊，在支架釋放時(shí)，前端釋放后，上提支架，使膽囊壁靠近十二指腸壁，最后釋放支架近端，完成膽囊造瘺。2周后可以使用經(jīng)鼻胃鏡進(jìn)入十二指腸，通過成熟瘺道取出膽囊結(jié)石，拔除支架。

膽囊疾病一直需要外科手術(shù)干預(yù)，近年來出現(xiàn)了越來越多的內(nèi)鏡處理膽囊疾病相關(guān)報(bào)道，但多為小樣本的病例總結(jié)，臨床應(yīng)用尚存很大爭(zhēng)議。隨著器械的改進(jìn)、技術(shù)的進(jìn)步，將會(huì)有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)。

8 如何更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病

8.1 勇于開拓，積極創(chuàng)新 積極開展膽胰疾病診治的新技術(shù)，掌握新方法，應(yīng)用新器械，進(jìn)一步提高膽胰疾病診治水平，同時(shí)要敢于創(chuàng)新。我國(guó)已有若干內(nèi)鏡切除技術(shù)居于世界領(lǐng)先水平，膽胰內(nèi)鏡技術(shù)也要迎頭趕上。

8.2 繼續(xù)推進(jìn)膽胰內(nèi)鏡的普及推廣及規(guī)范化工作 ERCP、EUS是膽胰疾病診斷治療的基本內(nèi)鏡技術(shù)，但目前仍不普及。近年來消化內(nèi)鏡的研究熱點(diǎn)是消化道早癌診治技術(shù)，但ERCP、EUS規(guī)范化操作、規(guī)范化培訓(xùn)仍然是要注意的問題。

8.3 培養(yǎng)掌握各種內(nèi)鏡技術(shù)的復(fù)合型內(nèi)鏡專家 由于歷史原因，我國(guó)相當(dāng)多的內(nèi)鏡專家只精于膽胰內(nèi)鏡技術(shù)的一種。近年來這種現(xiàn)象已有明顯改善，越來越多的青年專家掌握多種內(nèi)鏡技術(shù)，不但同時(shí)掌握ERCP和EUS技術(shù)，而且可以進(jìn)行NOTES等內(nèi)鏡操作。培養(yǎng)掌握各種內(nèi)鏡技術(shù)的復(fù)合型內(nèi)鏡專家，可以破除門戶界限，根據(jù)情況合理選擇操作技術(shù)，并可以進(jìn)行多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，如ERCP-EUS聯(lián)合應(yīng)用，NOTES-EUS聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步提高膽胰疾病診治水平。8.4 培養(yǎng)融合型人才 隨著以器官為核心、以疾病為主線的新的消化中心的出現(xiàn)，著力培養(yǎng)既掌握軟鏡技術(shù)，又有外科手術(shù)及硬鏡基礎(chǔ)的融合型人才，才能促進(jìn)膽胰疾病內(nèi)鏡治療的突破性進(jìn)展。8.5 注重臨床研究，推動(dòng)新技術(shù)的評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)化工作

對(duì)于治療膽胰疾病的一些新技術(shù)，目前仍有較大的爭(zhēng)議，應(yīng)注意經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的改進(jìn)，組織臨床研究對(duì)新技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并促進(jìn)技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化。

[1] GIOVANNINI M, HOOKEY LC, BORIES E, et al. Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients[J]. Endosopy, 2006, 38(4): 344-348.

[2] GIOVANNINI M, THOMAS B, ERWAN B, et al. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(13): 1587-1593.

[3] HU DM, GONG TT, ZHU Q. Contrast-enhanced EUS in differential diagnosis of benign and malignant pancreatic masses: a meta-analysis[J]. Chin J Dig Endosc, 2012, 29(7): 374-379. (in Chinese) 胡端敏, 龔婷婷, 諸琦. 造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡對(duì)胰腺腫塊良惡性鑒別的Meta分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(7): 374-379.

[4] JIANG L, LINGHU EQ, LI HK, et al. Role of SpyGlass in the diagnosis of pancreatic cystic tumors[J/CD]. Chin J Gastrointest Endosc, 2016, 3(1): 33-36. (in Chinese) 姜蕾， 令狐恩強(qiáng)， 李惠凱， 等. SpyGlass系統(tǒng)在胰腺囊性腫瘤診斷中的應(yīng)用[J/CD]. 中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志， 2016, 3(1): 33-36.

[5] GRIMM H, BINMOELLER KF, SOEHENDRA N. Endosonography-guided drainage of a pancreatic pseudocyst[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 1992, 38(2): 170-171.

[6] BELLE S, COLLET P, POST S, et al. Temporary cystogastrostomy with self expanding metallic stents for pancreatic necrosis[J]. Endoscopy, 2010, 42(6): 493-495.

[7] WIERSEMA MJ, SANDUSKY D, CARR R, et al .Endosonography guided cholangiopancreatography[J]. Gastrointest Endosc， 1996， 43(2)： 102-106.

[8] ZHU HM, GUO SQ, LIAO XM, et al. Natural orifice transluminal endoscopic surgery in the treatment of severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction[J]. Chin Clin Pract Med, 2014, 5(6): 9-12. (in Chinese) 朱惠明, 郭少卿, 廖秀敏, 等. 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙[J]. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué), 2014, 5(6): 9-12.

[9] GE N. The research of anastomosis between digestive tract and gallbladder through temporary stent placement guided by endoscopic ultrasound[D]. Shenyang：China Med Univ， 2015. (in Chinese) 葛楠. 內(nèi)鏡超聲輔助下新式可回收全覆膜金屬支架在空腔臟器之間吻合作用的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究[D]. 沈陽： 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)， 2015.

引證本文：ZHANG ST, WANG YJ. How to make better use of gastrointestinal endoscopy in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 607-610. (in Chinese) 張澍田， 王擁軍. 如何更好地利用消化內(nèi)鏡診治膽胰疾病[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 607-610.

(本文編輯：邢翔宇)

How to make better use of gastrointestinal endoscopy in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases

ZHANGShutian,WANGYongjun.

(NationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases,Beijing100050,China)

The techniques for endoscopic diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases mainly include endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasonography, which have achieved great progress in recent years. Meanwhile, new techniques including combined therapy with endoscopy and laparoscopy and natural orifice transluminal endoscopic surgery have gradually been applied in clinical practice. In the future, it is necessary to cultivate interdisciplinary experts in the field of endoscopy who master various endoscopic techniques and integrated talents with experience in both transluminal operation and gastrointestinal surgery outside lumens. At present, there are still controversies over the application of new techniques in the treatment of biliary and pancreatic diseases. The diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases can be further improved by promoting the application of biliary and pancreatic endoscopy and standardization, accumulating experience and improving devices, evaluating clinical research, and promoting the bench-to-bedside translation of new techniques.

endoscopy； biliary tract diseases； pancreatic diseases

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.001

2017-02-24；

2017-02-24。

張澍田(1964-)，男，院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，教授，主要從事消化系統(tǒng)疾病微創(chuàng)診治方面的研究。

R575.6; R576

A

1001-5256(2017)04-0607-04