經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的地位

李建興 肖博

·專家筆談·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的地位

李建興 肖博

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 超聲定位； 腎結(jié)石； 預后

泌尿系結(jié)石病發(fā)病率約為2.0%～3.0%，在結(jié)石高發(fā)地區(qū)可以占到泌尿科住院患者的40%以上。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是通過影像學定位引導經(jīng)皮穿刺進入腎臟集合系統(tǒng)，并進行擴張建立皮腎通道，通過碎石工具進入腎臟進行碎石取石。腰部僅有一個小切口，完全在腔鏡下操作。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)相對傳統(tǒng)開放取石手術(shù),創(chuàng)傷小、痛苦少。目前我國和歐美的專業(yè)學會指南都已經(jīng)將經(jīng)皮腎鏡技術(shù)列為復雜上尿路結(jié)石的一線治療手段[1]。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)最早于上世紀80年代引入我國，由于當時技術(shù)條件及設備因素的限制，術(shù)中及術(shù)后出血、感染、損傷等嚴重并發(fā)癥較多，嚴重影響了其在我國的推廣應用。上世紀90年代，隨著“微通道”的應用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在我國逐步的開展起來?！拔⑼ǖ馈币话阒钢睆皆?4～18 Fr的腎鏡通道，通過氣壓彈道或者鈥激光將結(jié)石粉碎，利用水流的壓力將結(jié)石取出。泌尿系結(jié)石中感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染比例較高，小的通道不能使用負壓吸引工具或使用后效果不理想，使碎石過程中腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力有可能升高，增加感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率[2]。小通道在一定程度上解決了傳統(tǒng)大通道可能導致的大出血風險，但其圍手術(shù)期感染風險較高，結(jié)石清除效率較低是并存的問題。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)選擇何種穿刺引導方式非常重要。X線引導下穿刺定位術(shù)是目前國際上應用最廣泛的穿刺引導技術(shù)，可在射線引導下實時觀察穿刺的方向和部位，在通道擴張過程中實時觀察擴張器前端的深度，防止過淺或者過深。但是，術(shù)中需要進行多次射線輻射，對于復雜性結(jié)石，醫(yī)護人員、患者需要接受的輻射量相應會更多[3]。2004年，我們采用B超定位的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，通過“兩步法”的通道建立方式建立標準通道進行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)(PCNL)。B超定位具有安全、方便、快捷的優(yōu)點，無需配合X線機，可以多方位的探查腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，觀察腎周圍組織的毗鄰情況，大大減少了建立通道過程中的誤損傷。B超定位的PCNL是應用最廣泛的穿刺引導方式[4]。在B超引導穿刺時，如何準確引導穿刺針進入目標腎盞非常關(guān)鍵，經(jīng)驗豐富的術(shù)者無需借助輔助穿刺設備進行穿刺。初學者使用穿刺專用探頭、帶有穿刺支架的超聲探頭或“GPS導航系統(tǒng)”可以縮短學習曲線?！癎PS導航系統(tǒng)”超聲是將特殊的位置感應器分別嵌入探頭和穿刺針中，感應出兩者的相對運動，以電信號的方式傳輸?shù)接嬎銠C工作站，計算出兩者的距離和位置，實時顯示在超聲圖像上，使用GPS導航系統(tǒng)可以降低經(jīng)皮腎穿刺的學習周期，根據(jù)引導線的提示來調(diào)整穿刺針的角度和深度，對于初學者來說增加了穿刺的安全性，并且可以在探頭周邊任意位置和角度進行穿刺。通道的建立是PCNL術(shù)中第二個重要“關(guān)口”，我們提倡采用“兩步法”的方式來建立通道。首先，采用筋膜擴張器建立一個較小的通道(12～16 Fr)，通過細腎鏡或輸尿管鏡進行擴張深度及方向的確認和調(diào)整，然后建立一個較大的(20～24 Fr)的標準通道，這種方式避免了一步式擴張可能導致的較大的副損傷。使用一次性球囊擴張導管可以在B超監(jiān)視下實時進行通道擴張，在通道擴張建立的整個過程中實時進行監(jiān)控，在很大程度上避免了分步式擴張可能導致的擴張深度的變化，在一定程度上也減少了通道出血的風險，降低了建立通道的學習曲線[5]。標準經(jīng)皮腎鏡使用的操作通道較大，可使用18F標準腎鏡進行手術(shù)，視野更為寬闊和清晰，在術(shù)中較高灌注流量的情況下保持較好的流出速度，有效降低手術(shù)過程中的腎盂內(nèi)壓力，降低由于細菌及內(nèi)毒素逆流入血導致的菌血癥及膿毒血癥發(fā)生的概率，減少液體外滲及腎周感染的發(fā)生。同時，標準通道可以配合混合動力碎石清石系統(tǒng)(EMS)等多種碎石系統(tǒng)，在碎石的同時將碎石屑通過負壓裝置吸出至體外或以較大塊結(jié)石直接取出。這對于鹿角樣結(jié)石及感染性結(jié)石至關(guān)重要。

隨著科技的進步，軟性輸尿管鏡在泌尿系結(jié)石治療中的地位越來越突出，對于體積較大的結(jié)石，有學者采用軟性輸尿管鏡的方式也取得了良好的治療效果[6]。但無論歐洲泌尿外科指南還是中國泌尿外科治療指南，對于直徑>2 cm的腎結(jié)石，PCNL仍然是首選的治療方式。當然，雖然從指征上來說，對于直徑>1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石(第四腰椎以上)，體外碎石治療無效的結(jié)石，有癥狀的腎盞或者腎盞憩室結(jié)石，以及特殊類型的上尿路結(jié)石(小兒腎結(jié)石合并梗阻，肥胖，孤立腎等均屬于PCNL的治療范疇，但目前治療的方式又多了一種選擇，軟鏡使用呈較明顯的上升趨勢。對于凝血功能異常、心肺功能不佳等患者需糾正一般情況后再進行手術(shù)，如結(jié)石負荷不大，大家更多的采用軟性輸尿管鏡治療。對于合并泌尿系感染的患者，無論采用腎鏡或采用軟鏡治療，都應該在控制感染后進行。當然，標準通道及帶有負壓的碎石系統(tǒng)，在這類患者治療中有肯定的優(yōu)勢。目前絕大部分復雜、特殊類型腎結(jié)石均可以通過PCNL方式解決，開放手術(shù)取石只在特殊類型的腎結(jié)石患者中有一席之地，如結(jié)石負荷巨大，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)簡單的患者可以考慮開放取石。

腔內(nèi)碎石設備及器械的不斷改進使泌尿外科醫(yī)師進行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)更加得心應手。鈥激光、彈道、超聲碎石系統(tǒng)的廣泛應用對于絕大部分結(jié)石有著良好的效果。超聲碎石清石系統(tǒng)可以利用振動能將結(jié)石粉碎，同時配合主動負壓吸引裝置快速將結(jié)石碎屑清除至體外，提高了手術(shù)效率，其特點是具有粉碎機清除結(jié)石的能力，但對質(zhì)地堅硬的結(jié)石碎石效率較低。高能量鈥激光產(chǎn)生的高溫可以使結(jié)石發(fā)生化學反應，同時結(jié)石周圍的水產(chǎn)生氣泡破碎結(jié)石，同樣具有高效的碎石效果[7]。氣壓彈道是通過氣體壓縮機將壓縮氣體產(chǎn)生的能量用來驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈體，子彈體撞擊碎石探針作用于結(jié)石而將結(jié)石擊碎，其特點是可以粉碎結(jié)石而不損傷黏膜，對于堅硬的結(jié)石效果良好。對于體積較小的腎結(jié)石(直徑<2.5 cm)，下盞腎結(jié)石，或軟鏡治療欠佳的腎結(jié)石也可采用較小的通道進行手術(shù)。Desai等[8]率先介紹了Ultra mini-PCNL(UMP)治療腎結(jié)石的方式，采用11Fr～13Fr的外鞘，配合鈥激光將結(jié)石粉碎，利用水流壓力被動將結(jié)石沖出體外，可實施無管化手術(shù)。Zeng等[9]研發(fā)了超細經(jīng)皮腎鏡(super mini-PCNL，SMP)，增加了主動負壓清石功能，進一步提高了清石效率。可視穿刺技術(shù)的誕生，可彌補穿刺不到位導致的通道建立誤差，提高了穿刺的成功率和安全性[10]。對于復雜的鹿角樣結(jié)石，需要建立多個通道才能夠最大程度地清除結(jié)石，多通道的手術(shù)增加了出血、感染和腎功能損傷的風險，手術(shù)中配合軟鏡可以起到減少通道的效果。我國自主研發(fā)的一體式可彎曲腎鏡，可起到減少手術(shù)通道及并發(fā)癥的作用，有可能成為將來腎鏡的發(fā)展趨勢[11]。

PCNL在上尿路結(jié)石治療中起著不可替代的作用，在體積較大(直徑>2 cm)的腎結(jié)石中，PCNL仍然作為一線的治療方式，在一些較小結(jié)石(尤其是直徑<2 cm)、軟鏡治療困難等情況下，UMP、 SMP等小通道PCNL是良好的治療選擇。在特殊類型腎結(jié)石中(馬蹄腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、嬰幼兒腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、重復腎結(jié)石等)，PCNL可以有效地清除結(jié)石，減少結(jié)石殘留。隨著科技的進步，PCNL將進一步向微創(chuàng)、高效、安全、方便的方向發(fā)展。

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(本文編輯:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.002

102218 北京，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科

2017-01-13)