泌尿系結(jié)石的診斷治療進(jìn)展

葉章群 劉浩然

·專家筆談·

泌尿系結(jié)石的診斷治療進(jìn)展

葉章群 劉浩然

泌尿系結(jié)石； 診斷； 治療； 進(jìn)展

泌尿系結(jié)石是我國(guó)泌尿外科常見(jiàn)疾病，在泌尿外科住院患者中占居首位。近年來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)的改善，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率居高不下，并有上升趨勢(shì)。歐美國(guó)家泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為8.8%[1]，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1.0%～5.0%，南方地區(qū)高達(dá)5.0%～10.0%。與此同時(shí)，結(jié)石患者死亡率依然在逐漸升高，從1994年至今泌尿系結(jié)石發(fā)病率增加了75.0%[2]?，F(xiàn)代影像學(xué)、腔內(nèi)技術(shù)和各種碎石設(shè)備的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，諸多先進(jìn)治療手段的應(yīng)用，泌尿系結(jié)石的治療效果得到了明顯改善。為進(jìn)一步提高我國(guó)泌尿系結(jié)石的診療水平，本文從泌尿系結(jié)石的診斷、藥物治療、外科治療等方面對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療進(jìn)展進(jìn)行介紹。

一、泌尿系結(jié)石的診斷

長(zhǎng)期以來(lái)，泌尿系結(jié)石的診斷均是以癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合影像學(xué)檢查作為依據(jù)，個(gè)別情況需要借助器械檢查來(lái)確診?；谶@種診斷模式，人們大多只關(guān)注對(duì)結(jié)石的臨床診斷，而忽視了結(jié)石的病因診斷。開(kāi)展結(jié)石病因診斷，再通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、遺傳生活背景和環(huán)境因素分析，結(jié)合代謝異常分析，大致可確定其結(jié)石類別以及推測(cè)結(jié)石病因，從而預(yù)測(cè)結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，這對(duì)結(jié)石病的預(yù)防非常有意義。近些年，伴隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科醫(yī)生可采用的結(jié)石診斷方式也更為多樣化，特別是在影像學(xué)檢查、結(jié)石成分分析和基因診斷等方面都有了巨大的發(fā)展。

1.臨床表現(xiàn)：泌尿系統(tǒng)結(jié)石按照發(fā)病部位不同一般可分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，很多患者都是以急性腰部絞痛為主訴來(lái)醫(yī)院就診。40.0%的結(jié)石患者在5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腎絞痛癥狀，75.0%在二十年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腎絞痛[3]。除絞痛癥狀之外，部分患者也會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)血尿來(lái)就診。尿路刺激征在結(jié)石患者中也較為常見(jiàn)，尿液性質(zhì)、尿流動(dòng)力學(xué)也常發(fā)生改變，并且常合并有惡心、嘔吐等消化道癥狀以及發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：我國(guó)和EAU的診療指南均指出,結(jié)石患者的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液分析、尿液分析和結(jié)石成分分析。結(jié)石成分分析是進(jìn)行代謝評(píng)估和治療的基礎(chǔ)，首選方法是X線衍射分析法(XRD)和紅外線光譜分析法(IR)，偏光顯微鏡也可取得相同的效果[4]。目前國(guó)外有研究將拉曼光譜應(yīng)用于尿路結(jié)石的成分分析，可以用激光束直接在尿結(jié)石表面進(jìn)行檢測(cè)，能夠輕松鑒定草酸鈣尿結(jié)石的成分[5]。巖相薄層切片F(xiàn)ITC熒光成像和納米級(jí)流式細(xì)胞儀FITC熒光成像也逐漸在臨床展開(kāi)應(yīng)用。雙源CT雙能量分析技術(shù)(DSCT)是近年來(lái)臨床上出現(xiàn)的一種鑒別組織成分的技術(shù)，不僅可用于體外結(jié)石成分分析，其用于體內(nèi)分析結(jié)石成分的準(zhǔn)確性也較高，對(duì)于尋找結(jié)石病因、選擇合理的治療方式、預(yù)防復(fù)發(fā)均有不可低估的作用[6]。

3.影像學(xué)檢查：超聲是泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，在患者出現(xiàn)腎絞痛或其他緊急情況時(shí)更為適用，超聲診斷結(jié)石的敏感性為19.0%～93.0%，特異性為84%～100%[7]。近來(lái)的研究表明，應(yīng)用彩色多普勒快閃偽像能夠明顯提高二維超聲不能明確診斷的結(jié)石的檢出率。非增強(qiáng)CT已經(jīng)成為診斷急性腎絞痛的標(biāo)準(zhǔn)，與靜脈尿路造影(IVU)相比診斷更為精確，而且可以檢測(cè)到X線不顯影的尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石，還可以根據(jù)CT值確定結(jié)石的密度以及結(jié)石距皮膚的距離，這會(huì)對(duì)體外沖擊波碎石(ESWL)的治療效果產(chǎn)生影響[8]。近年來(lái)的臨床工作表明，低劑量多層螺旋CT在保證CT圖像符合診斷的條件下，能通過(guò)降低管電流和增大螺距來(lái)減少X線輻射，一般認(rèn)為根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)采用不同管電流的低劑量多層螺旋CT與常規(guī)劑量多層螺旋CT相比，對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的檢出率無(wú)顯著性差異[9]。磁共振檢查一般而言不用于尿路結(jié)石的診斷，但可以應(yīng)用于急性腎絞痛的孕婦[10]。

4.診斷新技術(shù)：隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因診斷也逐漸應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的診斷。有研究表明，一部分成年結(jié)石患者有潛在的單基因疾病[11]。有超過(guò)30種基因被認(rèn)為與腎結(jié)石病或腎鈣質(zhì)沉著癥有關(guān)，大多數(shù)編碼蛋白的缺陷基因是在腎臟中表達(dá)的。胱氨酸尿癥已經(jīng)被證實(shí)與基因SLC7A9和SLC3A1的突變有關(guān)[12]，SLC34A3和SLC34A1的突變則可能造成低磷酸鹽血癥，增加患結(jié)石病的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。Hoppe等[15]的研究則發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高草酸尿癥I型、Ⅱ型、Ⅲ型(primary hyperoxaluria type 1、2、3,PH 1、2、3)分別與AGXT、GRHPR、HOGA1的突變有關(guān)。分子遺傳學(xué)的發(fā)展必將推動(dòng)基因診斷在泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用，而且基因診斷對(duì)于評(píng)判個(gè)人患結(jié)石的易患性或潛在危險(xiǎn)性具有很重要的意義，特別適用于有復(fù)發(fā)性結(jié)石患者家族的兒童。

二、泌尿系統(tǒng)結(jié)石的藥物治療

臨床上少數(shù)較小的泌尿系結(jié)石可以通過(guò)藥物排石，主要針對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石直徑<0．6 cm 。其中藥物包括排結(jié)石藥、溶結(jié)石藥等。在2016年EUA指南中α受體阻斷劑被列為1b類推薦的排石藥物[16]，作為最常用的排石藥物之一，其通過(guò)抑制輸尿管平滑肌的收縮，并擴(kuò)張輸尿管，尤其是對(duì)于輸尿管下段以及膀胱壁內(nèi)段有顯著的擴(kuò)張效果。鈣離子通道阻斷劑能有效舒張平滑肌，抑制結(jié)石刺激引起的輸尿管痙攣。其他排石藥物如前列腺素合成酶抑制藥中的扶他林、消炎痛等可以減輕結(jié)石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，松弛腎盂輸尿管壁的平滑肌從而增加結(jié)石排出率。糖皮質(zhì)激素可緩解結(jié)石周?chē)M織的局部水腫，促進(jìn)結(jié)石排出。甲基潑尼松龍與坦索羅辛聯(lián)用，可顯著提高輸尿管結(jié)石患者ESWL術(shù)后的結(jié)石排出率[17]。對(duì)于術(shù)后草酸鈣結(jié)石高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，降低尿中草酸濃度，阻止草酸鈣結(jié)晶析出，可以預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。口服草酸降解酶，在胃腸中將飲食草酸降解掉，從而降低草酸吸收而降低尿草酸[18]。

三、外科治療

近幾年隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及腔鏡器械的改進(jìn)，運(yùn)用腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療泌尿系結(jié)石取得了明顯的進(jìn)步，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，且減輕了患者的痛苦、手術(shù)恢復(fù)恢加快。目前這些手術(shù)主要包括ESWL，輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)等。

1.ESWL：自從1982年首次報(bào)道ESWL以來(lái)，經(jīng)過(guò)三十多年的發(fā)展，ESWL的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，沖擊波碎石機(jī)的不斷改進(jìn)，其創(chuàng)傷小、價(jià)廉、療效好的優(yōu)點(diǎn)也一直延續(xù)。傳統(tǒng)的碎石機(jī)碎石速度較慢，碎石效果由結(jié)石成分和大小而定，對(duì)組織損傷較大。伴隨著碎石機(jī)的發(fā)展而來(lái)的德國(guó)雙波源碎石機(jī)(DSWL)將電磁波技術(shù)和雙沖擊波源概念結(jié)合起來(lái)，形成一個(gè)新的蝶形焦點(diǎn)區(qū)，從而延展了沖擊波焦區(qū)的“頭尾”容積來(lái)降低腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高碎石效率，縮短治療時(shí)間和減少治療次數(shù)，減少患者痛苦和并發(fā)癥[19]。瑞士EMS第五代混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)采用超聲和彈道能量及穩(wěn)定的負(fù)壓調(diào)控吸引，在碎石的同時(shí)徹底清除結(jié)石，提高清石效率。法國(guó)的Sonolith i-sys碎石系統(tǒng)利用導(dǎo)電溶液中的放電現(xiàn)象產(chǎn)生能量，結(jié)石粉碎效果比電磁碎石機(jī)更好；碎石機(jī)能量發(fā)生器可改變角度，從而實(shí)時(shí)對(duì)結(jié)石及碎片定位，自動(dòng)實(shí)時(shí)檢測(cè)聚焦點(diǎn)的壓力，使患者每次治療均相同；其能量深度可達(dá)210 mm，可用于肥胖患者。通常情況下，ESWL的碎石效果很好。但當(dāng)ESWL對(duì)大結(jié)石進(jìn)行治療時(shí) ,要注意的是碎石殘留情況和是否需要重復(fù)治療。如果需要重復(fù)治療，沖擊波治療的次數(shù)和能量應(yīng)該受到限制，以避免損傷腎臟組織和引起出血的并發(fā)癥。

2.URL：目前，臨床上應(yīng)用的輸尿管鏡根據(jù)鏡體是否可以彎曲分為半硬性輸尿管、軟性輸尿管鏡和硬性輸尿管鏡三大類。 URL對(duì)于處理輸尿管中、下段結(jié)石具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。隨著碎石設(shè)備的不斷更新，URL的適應(yīng)證有所擴(kuò)展。新版2016年EUA指南指出，直徑<8F的硬性輸尿管鏡也適用于全段輸尿管結(jié)石。此外由于軟性輸尿管鏡管鏡細(xì)小，可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞，尤其是可到達(dá)有些盞頸較小而腎鏡不能到達(dá)的部位[20]。Al-Qahtani等[21]表示，RIRS可作為少量復(fù)雜性直徑2～3 cm的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石較佳的選擇。

20世紀(jì)90年代中期，Bagley等[22]首次報(bào)道了醫(yī)用鈥激光對(duì)上尿路結(jié)石的治療后，鈥激光以其高效的碎石率和較高的安全性逐漸成為了輸尿管結(jié)石碎石的重要工具。近年來(lái)德國(guó)研制的U100Plus雙脈沖Nd:YAG激光也逐步運(yùn)用到碎石術(shù)中。U100Plus激光晶體雙脈沖激發(fā)產(chǎn)生波長(zhǎng)分別為532 nm和1064 nm的激光，激光發(fā)射后，會(huì)產(chǎn)生肉眼可見(jiàn)的綠色激光，其被結(jié)石表面吸收后形成等離子體。等離子體完全吸收肉眼不可見(jiàn)的遠(yuǎn)紅外激光的能量后，形成沖擊波，從而瓦解和粉碎結(jié)石，使碎石能量成倍數(shù)增加，碎石效率更高。同時(shí)，U100Plus激光碎石過(guò)程中不產(chǎn)生熱量，對(duì)組織無(wú)熱損傷效應(yīng)，顯著提高了碎石術(shù)的安全性。 機(jī)器人輔助下的外科手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的重大進(jìn)步，達(dá)芬奇機(jī)器人(da Vinci robot)系統(tǒng)在各個(gè)已得到廣泛的應(yīng)用。首個(gè)機(jī)器人輔助系統(tǒng)ELMED(Ankara，Turkey)應(yīng)用于輸尿管鏡手術(shù)中顯著地提高了手術(shù)的穩(wěn)定性和可靠性，減少了醫(yī)務(wù)人員的疲勞和風(fēng)險(xiǎn)[23]。機(jī)器人輸尿管鏡與傳統(tǒng)輸尿管鏡相比，最大的優(yōu)勢(shì)在于較好的機(jī)械手的活動(dòng)度和穩(wěn)定性[24]。而采用機(jī)械臂操作可以極大地改善人手的局限性。目前改進(jìn)型的機(jī)械臂明顯增大了活動(dòng)的范圍，可以操縱光纖在腎盂、腎盞、直至輸尿管中下段隨意地活動(dòng)。新一代平臺(tái)更具備力量反饋和自動(dòng)跟蹤功能。高清晰度的三維視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)縮放和人機(jī)工程學(xué)的優(yōu)勢(shì)，使得手術(shù)的精準(zhǔn)度大大提高。

3.PCNL：PCNL是當(dāng)今上尿路結(jié)石的主要治療手段，可用于大多數(shù)腎結(jié)石的治療。EAU指南指出，對(duì)于直徑大于2 cm或面積大于3 cm2的腎結(jié)石尤其是鹿角形結(jié)石，PCNL為首選術(shù)式。20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著X光、超聲等定位技術(shù)的推廣及腔內(nèi)設(shè)備的改進(jìn)，經(jīng)皮腎工作通道建立技術(shù)也不斷提高。

碎石術(shù)前選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺方向，建立準(zhǔn)確的經(jīng)皮腎穿刺通道是PCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。近年來(lái)PCNL技術(shù)的不斷推廣及穿刺技術(shù)的提高，一部分醫(yī)師開(kāi)始使用超聲定位[25]，在高分辨率彩色超聲的監(jiān)視下，術(shù)者不僅可以觀察到穿刺針尖到達(dá)的位置，還可以清晰地觀察到腎動(dòng)、靜脈和腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的位置，從而減少了術(shù)中血管的損傷，在避免放射線輻射的同時(shí)提供具有參考價(jià)值的圖像信息。但超聲定位下的穿刺技術(shù)相比X線下進(jìn)行穿刺手術(shù)難度加大，要求也較高，需要一定的超聲基礎(chǔ)。

由于平面影像對(duì)醫(yī)師穿刺具有一定的局限性，缺乏空間立體感，為了克服這一缺點(diǎn)，德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的泌尿系統(tǒng)動(dòng)態(tài)CT(uro Dyna-CT)，利用激光精確引導(dǎo)穿刺位點(diǎn)，術(shù)中準(zhǔn)確定位結(jié)石位置，并可構(gòu)建實(shí)時(shí)周?chē)M織3D 圖像，同時(shí)uro Dyna-CT與傳統(tǒng) CT 相比輻射量更小[26-27]。加拿大學(xué)者展示了一種新電磁經(jīng)皮腎穿刺系統(tǒng)(electromagnetic tracking system，EMT)，該系統(tǒng)利用在病床或圖像掃描儀和穿刺針末端安裝的電磁接收器接收電磁信息，進(jìn)而對(duì)穿刺針進(jìn)行3D實(shí)時(shí)定位。該系統(tǒng)現(xiàn)處于實(shí)驗(yàn)階段，但其操作更加簡(jiǎn)單、快捷、精準(zhǔn)，有望成為新的PCNL穿刺方式[28-30]。加拿大學(xué)者也報(bào)道了可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(ePCNL)，在普通穿刺針上加載光學(xué)系統(tǒng)，可直視下觀察針有否進(jìn)入目標(biāo)腎盞，從而提高了擴(kuò)張通道的安全性。與常規(guī)放射線定位的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相比，該手術(shù)可有效減低術(shù)中的放射線輻射量，在較高的結(jié)石清除率的同時(shí)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于傳統(tǒng)的PCNL腎實(shí)質(zhì)穿刺孔較大，容易導(dǎo)致大出血。隨著多通道PCNL不斷的進(jìn)步以及在通道大小、器械等方面改進(jìn)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mPCNL)的研究發(fā)現(xiàn)，其工作通道僅為F14/16，碎石取石效率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)迅速使其成為復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療手段。

超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(UMP)是傳統(tǒng)PCNL方式的又一次革命，以往PCNL的通道需要22～20 F,創(chuàng)傷較大,而UMP的通道僅為11～14 F,手術(shù)切口僅4 mm，將腎臟損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低，兼?zhèn)涓咝槭?、清石率，尤其適用于直徑<2 cm腎下盞結(jié)石及輸尿管軟鏡難以處理的結(jié)石。同時(shí)，對(duì)直徑<2 cm結(jié)石可實(shí)現(xiàn)手術(shù)“無(wú)管化”。自2015年在國(guó)際泌尿系結(jié)石領(lǐng)域開(kāi)展以來(lái)，以其創(chuàng)傷小、療效高和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)很快受到全球泌尿系結(jié)石領(lǐng)域?qū)＜业那嗖A[31]。

Super-Mini PCNL(SMP)是微創(chuàng)手術(shù)的另一大進(jìn)步，SMP由外徑為7 F、工作通道為3．3 F超細(xì)腎鏡、10～12 F帶吸引功能的peel-away鞘組成，采用鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石。SMP腎鏡以及帶吸引功能的peel-away鞘大大減少了出血，減少了手術(shù)時(shí)間，腎盂壓力低于30 cm水柱，降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率，同時(shí)SMP實(shí)現(xiàn)了完全的無(wú)管化，減少患者的術(shù)后不適，縮短了住院時(shí)間[32]。

四、結(jié)語(yǔ)

泌尿系結(jié)石的診療方法愈來(lái)愈個(gè)體化和微創(chuàng)化，相信隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)一步的發(fā)展 ,結(jié)石的治療將再次發(fā)生革命性的進(jìn)步。泌尿系結(jié)石診療方式多樣化的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體的病情，綜合考慮結(jié)石的特點(diǎn)，尊重患者意愿的情況下合理選擇診療方式。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.001

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

2016-12-25)