Ⅱ期原位皮瓣尿道成型治療陰莖陰囊型尿道下裂26例體會(huì)

游萬(wàn)祥 王 蔚 錢(qián) 琦 王政強(qiáng) 吳廣 高方軍 冉光波 華葉龍 覃智民

Ⅱ期原位皮瓣尿道成型治療陰莖陰囊型尿道下裂26例體會(huì)

游萬(wàn)祥1#王 蔚2#錢(qián) 琦1王政強(qiáng)1吳廣1高方軍1冉光波1華葉龍1覃智民1

目的探討Ⅱ期原位皮瓣尿道成型術(shù)治療陰莖陰囊型尿道下裂的臨床療效，提高先天性尿道下裂患者的手術(shù)治療水平。方法將2011年1月至2016年1月收治的26例陰莖陰囊型尿道下裂患者采?、衿陉幥o伸直，包皮行陰莖腹側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移，6個(gè)月后行Ⅱ期原位皮瓣尿道成型術(shù)治療尿道下裂。結(jié)果26例患者中2例出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張后排尿癥狀改善；1例出現(xiàn)吻合口尿瘺，6個(gè)月后修補(bǔ)成功；所有病例均隨訪(fǎng)2～3年，排尿通暢，療效滿(mǎn)意。結(jié)論原位皮瓣尿道成形，保證了成形尿道血供，降低了吻合口張力，具有損傷小，術(shù)后水腫輕，尿瘺、尿道狹窄發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，可有效提高手術(shù)療效。

原位皮瓣；尿道成型；尿道下裂；陰莖陰囊型

尿道下裂手術(shù)方式很多，觀(guān)點(diǎn)不一，不管采取何種方式，其手術(shù)成功的關(guān)鍵是保證成形皮管血供豐富，寬暢、吻合張力小，減少創(chuàng)傷，防止術(shù)后皮管吻合口、陰莖皮膚水腫，徹底止血，預(yù)防術(shù)后感染，皮下積血、皮瓣壞死、降低尿瘺機(jī)率，防止瘢痕形成、吻合口狹窄等。我科2011年1月以前采取Ⅰ期陰莖伸直尿道成形術(shù)，其手術(shù)成功率低于80%。2011年1月至2016年1月我們對(duì)26例陰莖陰囊型尿道下裂患兒采用手術(shù)難度較大，成功率較低的Ⅱ期原位皮管尿道成形術(shù)，手術(shù)均獲成功。

1 對(duì)象及方法

1.1 臨床資料

本組26例患者，最小年齡1.5歲，最大年齡16歲，平均年齡5.2歲，研究對(duì)象為陰莖陰囊型尿道下裂，其中5例合并單純隱睪，2例合并雙側(cè)隱睪。

1.2 手術(shù)方法

26例患者均行Ⅰ期陰莖伸直手術(shù)，合并有隱睪的7例患者一同行睪丸下降陰囊內(nèi)肉膜層外固定術(shù)。在行陰莖伸直術(shù)時(shí)，行陰莖包皮及皮膚脫殼，徹底離斷并切除尿道纖維板，近端尿道徹底松解，從存在有正常尿道海面體球肌，呈斜角角離斷尿道，確保陰莖在松弛狀態(tài)下自然伸直。近端尿道外口與陰囊中隔皮膚整形縫合，確保外口寬暢，將松解脫殼的包皮及部分陰莖皮膚從背側(cè)遠(yuǎn)端正中劈開(kāi)至冠狀溝處，從龜頭兩側(cè)將包皮及術(shù)中分離的陰莖皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)縫合備Ⅱ期尿道成形用材。留置相應(yīng)型號(hào)硅膠導(dǎo)尿管，外口用縫合線(xiàn)固定，用網(wǎng)眼紗布加壓包扎陰莖，5～7天拆除，2周拔除硅膠導(dǎo)尿管，半年后返院行Ⅱ期尿道成形術(shù)。

行Ⅱ期尿道成形術(shù)后手術(shù)方式：用4號(hào)絲線(xiàn)縫合龜頭作為牽引線(xiàn)，暴露尿道外口，選合適型號(hào)硅膠導(dǎo)尿管導(dǎo)入近端尿道，遠(yuǎn)端與尿道外口處于牽引平行導(dǎo)尿管，用尖刀于導(dǎo)尿管右側(cè)垂直于腹側(cè)陰莖皮膚全層切開(kāi)皮膚至陰莖海綿體白膜層，上至腹側(cè)冠狀溝，下至右側(cè)尿道外口。根據(jù)導(dǎo)尿管型號(hào)算測(cè)周經(jīng)，根據(jù)周經(jīng)測(cè)到左側(cè)尿道皮瓣切緣，平行于右側(cè)切緣，全層切開(kāi)皮膚，上至冠狀溝處向右側(cè)沿冠狀溝切開(kāi)皮膚至皮瓣中線(xiàn)，顯露近端尿道，修剪尿道外口呈倒“U”形，切緣至尿道海綿體球肌。左側(cè)尿道處皮瓣修剪呈倒“U”形，松解分離左側(cè)成形尿道皮瓣至皮瓣中線(xiàn)。轉(zhuǎn)移內(nèi)翻左側(cè)皮瓣用4?0微蕎線(xiàn)間斷吻合近端尿道腹側(cè)緣，左側(cè)游離皮瓣內(nèi)翻與右側(cè)皮皮緣用4?0微蕎線(xiàn)間斷縫合，肉膜層再次加強(qiáng)縫合成型尿道，徹底止血后松解部分腹側(cè)陰莖皮膚及部分陰囊皮膚，根據(jù)皮膚張力大小呈“Z”改皮瓣松解，減張呈“Z”形縫合陰囊及陰莖皮膚。用網(wǎng)眼紗布加壓包扎陰莖，用龜頭牽引線(xiàn)固定導(dǎo)尿管。術(shù)后觀(guān)察龜頭血運(yùn)情況，預(yù)防使用抗生素3～7天，5天左右拆除固定紗布，2周拔除導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

26例患者中2例出現(xiàn)尿道狹窄，考慮吻合口未完全切除Ⅰ期疤痕組織至尿道海綿體肌，血供不良造成，經(jīng)規(guī)律尿道擴(kuò)張后排尿效果滿(mǎn)意；1例出現(xiàn)吻合口尿瘺，經(jīng)反復(fù)分析后考慮初期皮緣用電凝止血，導(dǎo)致瘢痕攣縮，6個(gè)月后修補(bǔ)成功；所有病例均隨訪(fǎng)2～3年，排尿通暢，陰莖外觀(guān)良好，療效滿(mǎn)意。

3 討論

先天性尿道下裂手術(shù)方法有200多種，其中手術(shù)難度較大，成功較低的是陰莖陰囊型和陰囊型，但是沒(méi)有一種適合于每例患者的手術(shù)方式［1］。手術(shù)的方法的選擇既要考慮尿道下裂的不同病理類(lèi)型，還需取決于手術(shù)醫(yī)師對(duì)于某種手術(shù)的掌握熟練程度而定【2】。近年來(lái)Ⅰ期尿道成形手術(shù)已被廣泛接受【3、4】，但其一次性成功率仍不如人意，且尿道下裂常合并隱睪或陰莖反位，我們不主張Ⅰ期手術(shù)，以免影響所成型尿道的血運(yùn)。

分期手術(shù)的意義：①Ⅰ期陰莖伸直時(shí)將包皮及部分陰莖皮膚轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，保證了Ⅱ期尿道成型材料；②成型尿道皮瓣基底血供良好，不會(huì)發(fā)生皮瓣缺血壞死；③陰莖皮膚不用二次脫殼，術(shù)后尿道皮瓣和陰莖皮膚水腫輕，發(fā)生感染和尿漏機(jī)率大大降低；④尿道吻合時(shí)1/2尿道皮瓣是連續(xù)的、只吻合前緣1/2部分，同時(shí)呈“U”行吻合，保證了吻合口血運(yùn)、減少了術(shù)后吻合口狹窄的機(jī)會(huì)；⑤近端尿道切至海綿體球肌，保證了吻合口血供，減少了術(shù)后尿瘺的機(jī)會(huì)；⑥成形左側(cè)尿道皮瓣向右側(cè)靠近陰莖海綿體白膜，右側(cè)皮緣用4?0微蕎線(xiàn)呈內(nèi)翻間斷縫合，同時(shí)肉膜層再加強(qiáng)縫合，內(nèi)翻可保證皮緣對(duì)合良好，減少尿瘺機(jī)率，加強(qiáng)縫合可提高雙重保證，間斷縫合可防止全層縫合松脫，即使某針脫落影響不大，肉膜層再加強(qiáng)縫合，起到雙重保證，同時(shí)加大創(chuàng)緣接觸面，促進(jìn)愈合機(jī)率，用4?0可吸收微蕎線(xiàn)縫合可防止醫(yī)源性結(jié)石形成，同時(shí)線(xiàn)間距微小，降低了術(shù)后尿漏的可能；⑦陰莖及陰囊皮膚呈“Z”改皮瓣轉(zhuǎn)移成形縫合，降低了皮膚張力，減少了術(shù)后皮膚裂開(kāi)機(jī)會(huì)，同時(shí)與成型尿道及吻合口縫合緣錯(cuò)位，大大降低了“直漏”機(jī)會(huì)；⑧用硅膠導(dǎo)尿管可減少尿道刺激，減少分泌物形成，降低感染機(jī)會(huì)，同時(shí)選材時(shí)應(yīng)選管道相對(duì)較小導(dǎo)尿管，以減小縫合緣皮瓣張力，減小了尿道裂開(kāi)機(jī)率，有利于分泌物從尿道溢出，降低了感染機(jī)會(huì)；⑨用網(wǎng)眼紗布加壓包扎時(shí)壓力分布藥均勻，松緊適宜，避免術(shù)后局部壓力過(guò)大造成皮瓣缺血壞死，過(guò)松會(huì)造成局部皮下積血、積液、水腫，造成感染、尿漏、縫合或吻合口裂開(kāi)，拆除時(shí)限最好1周左右，早拆開(kāi)可形成皮瓣頑固性水腫。

總之，我們認(rèn)為手術(shù)要達(dá)到兩個(gè)目的，一是恢復(fù)陰莖伸直功能，確保術(shù)后性功能；二是恢復(fù)尿道連續(xù)性，確保術(shù)后生育。Ⅰ期手術(shù)時(shí)要做到徹底切除尿道纖維板，確保伸直狀態(tài)“自然”；Ⅱ期手術(shù)的關(guān)鍵在于確保皮瓣血供，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到尿瘺、尿道狹窄的成因，盡量減少形成這些并發(fā)癥的因素。我們近5年運(yùn)用原位皮瓣尿道成形，不斷提高手術(shù)精準(zhǔn)度，保證了成形尿道血供，減少了吻合口張力，具有損傷小，術(shù)后水腫輕，尿瘺、尿道狹窄發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，有效提高手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量。

［1］Imamoglu MA，Bakirtas H，Tuygun C.Clinical experience with different One?staged surgicalmethods for primary hypospospadi?as cases［J］.IntVorolnephrol，2002，33（1）：107-112.

［2］Honowith M，Salihauer E.The‘learning curve’in hypospaolias surgery［J］.BJU International，2006，97（3）：593?596

［3］Joseph VT.One?stage surgical correction of proximal hypospadi?as［J］.Ann Acad Med Singapone，2003，32（1）：106-111.

Treatment of 26 cases of penile scrotal hypospadias by urethrop lasty ofⅡflap in situ

YOU Wanxiang1，WANGWei2，QIAN Qi1，WANG Zhengqiang1，WU Guang1，GAO Fangjun1，RAN Guangbo1，HUAYelong1，QIN Zhimin1.
1Department ofurology，Dejiang County People's Hospital，Dejiang，Guizhou 565200，China.2Department ofUrology，Guizhou Provincial Peoplevs Hospital，the Affi liated Hospital of Guiyang MedicalCollege，Guizhou 550000，China.

Objective To investigate the phaseⅡin situ flap for the treatmentofurethra shaping penis scrotal type hypospadias clinical curative effect，improve the level of the surgical treatment of patientswith congenital hypospadias.M ethods Between January 2011 and January 2016，26 cases of penis scrotal type hypospadias patients take stage I straighten，penis foreskin penile ventral skin flap transfer.Sixmonths after phaseⅡin situ flap for the treatment of urethra shaping hypospadias.Results Twenty?six patients with urethral stricture，2 cases in the law of urethra expansion after urination improvement，1 cases with anastomotic urinary fistula.Six months after repair success.All cases were followed up for 2 to 3 years，voiding，curative effect is satisfied.Conclusion Flap urethra in situ forming，to ensure the forming urethral blood supply，reduced the anastomotic tension，with a small injury，postoperative edema，the advantages of low incidence of urinary fistula，urethral stricture，which can effectively improve the curative effect.

in situ flap；urethroplasty；hypospadias；penisand scrotal type

R693+.1

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.019

2017-04-25）

1565200貴州德江德江縣人民醫(yī)院泌尿外科；2550000貴州貴陽(yáng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬省人民醫(yī)院泌尿外科

*共同第一作者

游萬(wàn)祥，Email：13595698062@163.com