慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)

北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》專(zhuān)家委員會(huì)

慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)

北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)》專(zhuān)家委員會(huì)

肝臟是人體最重要的代謝器官。肝臟疾病時(shí)可出現(xiàn)復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)素代謝改變和不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良(不足)，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)又反過(guò)來(lái)影響肝病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，形成惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)支持(腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、膳食干預(yù))在慢性肝病患者(代償期/失代償期肝硬化、慢加急/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭)的治療中起重要作用。但此領(lǐng)域缺少大樣本、高質(zhì)量的臨床研究報(bào)告，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)有關(guān)臨床診療的共識(shí)。從“合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持療法，改善慢性肝病患者臨床結(jié)局”出發(fā)，本共識(shí)專(zhuān)家組系統(tǒng)總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)慢性肝病的臨床實(shí)踐，完成此共識(shí)，以期為慢性肝病的臨床診療提供參考。

慢性肝病； 營(yíng)養(yǎng)支持； 專(zhuān)家共識(shí)

肝臟是人體最重要的代謝器官。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的代謝，維生素的儲(chǔ)存和激活等廣泛而復(fù)雜的生化過(guò)程都在肝臟中進(jìn)行。肝臟發(fā)生疾病時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)素代謝改變和不同程度的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition，PEM)。而營(yíng)養(yǎng)不良一直被認(rèn)為是影響慢性肝病患者結(jié)局和治療效果的重要因素[1-4]。近年來(lái)在營(yíng)養(yǎng)代謝、臨床營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域的研究不斷進(jìn)展，但我國(guó)尚缺乏有關(guān)慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)支持和膳食干預(yù)適應(yīng)證、營(yíng)養(yǎng)支持策略等的指導(dǎo)性文件。

為此，本專(zhuān)家委員會(huì)(由肝臟病學(xué)、消化內(nèi)科學(xué)、肝膽外科和臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)家組成)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，經(jīng)交流研討，就慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)的基本問(wèn)題和臨床應(yīng)用達(dá)成本共識(shí)，以期為慢性肝病營(yíng)養(yǎng)支持和膳食干預(yù)臨床實(shí)踐提供參考。

1 名詞定義

按全國(guó)名詞審定委員會(huì)批準(zhǔn)后網(wǎng)上公示的《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)名詞》相關(guān)內(nèi)容解讀如下。

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指有關(guān)營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局(如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實(shí)際住院日、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期等)造成不利影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)工具(評(píng)分≥3分)來(lái)判斷。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(或已經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)不足的患者)，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并結(jié)合臨床，制訂適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 主要包括：(1)患者臟器功能的血液生化檢查；(2)人體組成測(cè)定(脂肪、瘦體組織及其他組成的測(cè)定)；(3)復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具評(píng)估等內(nèi)容。由接受過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定?；谠u(píng)定結(jié)果制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，進(jìn)一步研討營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證和營(yíng)養(yǎng)支持可能的副作用。

按2011 年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南，復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具主要為主觀(guān)全面評(píng)定(subjective global assessment，SGA)和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(mini-nutritional assessment，MNA)，兩種工具均屬于營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的范圍。雖然SGA 不是基于臨床研究報(bào)告開(kāi)發(fā)的評(píng)定工具，但有很長(zhǎng)的應(yīng)用歷史、有很多的應(yīng)用報(bào)告，適用于綜合醫(yī)院的住院患者。MNA及其簡(jiǎn)表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)適用于養(yǎng)老院和社區(qū)老人，近年也有作者用于老年住院患者。

按中國(guó)、歐洲和美國(guó)的專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)的指南，先對(duì)患者做營(yíng)養(yǎng)篩查，有疑問(wèn)時(shí)加營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，然后制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。即“篩查-評(píng)定-干預(yù)”是營(yíng)養(yǎng)支持的基本步驟。如果營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果明確，可以用營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中的簡(jiǎn)單部分(臟器功能)直接制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，適時(shí)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)、核查其臨床效果。

1.3 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良指因能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)量，對(duì)機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象。包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩兩個(gè)部分。

其中營(yíng)養(yǎng)不足部分包括：PEM和疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良。其原因有攝入不足、吸收障礙、疾病應(yīng)激消耗以及慢性肝病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)素代謝障礙。常用的有兩個(gè)測(cè)量方法：(1)來(lái)源于BMI:BMI<18.5 kg/m2，而且一般情況差的患者。(2)來(lái)源于 NRS 2002 中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損部分。當(dāng)評(píng)分達(dá)到3分，就屬于有營(yíng)養(yǎng)不足情況。根據(jù)分?jǐn)?shù)可以分成輕(1分)、中(2分)、重(3分)三種情況。

2003年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)和中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)分(CSPEN)指南中推薦此名詞。

1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN) EN是指經(jīng)消化道給予較全面的營(yíng)養(yǎng)素。根據(jù)組成不同分為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)給予的途徑的不同分為口服和管飼，其中口服可以分為部分經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement, ONS) 或全量供給。

1.5 腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN) PN又稱(chēng)“靜脈營(yíng)養(yǎng)”，是經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿(mǎn)足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝, 促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.6 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果，對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的目標(biāo)人群制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃并實(shí)施(或包括監(jiān)測(cè))的過(guò)程。主要指腸外營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，也包括一部分膳食營(yíng)養(yǎng)(如睡前加餐)。

營(yíng)養(yǎng)支持又稱(chēng)“營(yíng)養(yǎng)支持療法”，指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營(yíng)養(yǎng)素的方法。其目的是使人體獲得營(yíng)養(yǎng)素保證新陳代謝正常進(jìn)行，抵抗疾病侵襲進(jìn)而改善患者的臨床結(jié)局，包括降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間等，使患者受益。其涵義包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)支持和營(yíng)養(yǎng)治療三部分內(nèi)容。在提供的方式上，臨床實(shí)際應(yīng)用中包括PN、EN(管飼和ONS)等方式。

1.7 臨床結(jié)局 臨床結(jié)局是評(píng)價(jià)患者是否從某種治療方法受益的指標(biāo)，包括并發(fā)癥發(fā)生率、生存與死亡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、生命質(zhì)量調(diào)整年等。近年國(guó)內(nèi)相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)顯示，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可能降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間，改善患者的臨床結(jié)局，使患者得到益處。但國(guó)內(nèi)對(duì)“規(guī)范應(yīng)用、患者受益”相關(guān)的臨床研究太少，需要更多的、更大范圍的多中心臨床研究進(jìn)行論證。

1.8 預(yù)后 預(yù)后是指預(yù)測(cè)疾病的可能病程和結(jié)局，既包括判斷疾病的特定后果(如康復(fù)以及某種癥狀、體征和并發(fā)癥等異常的出現(xiàn)或消失及死亡)，也包括提供時(shí)間線(xiàn)索，如預(yù)測(cè)某段時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。

1.9 臨床有效性 臨床有效性是臨床重要效果的驗(yàn)證，例如營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)臨床結(jié)局的影響(包括感染性并發(fā)癥發(fā)生率、生存與死亡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、生命質(zhì)量調(diào)整年等)。檢驗(yàn)?zāi)骋粻I(yíng)養(yǎng)篩查工具或檢驗(yàn)?zāi)骋粻I(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具的臨床有效性是通過(guò)用該工具分辨出有適應(yīng)證的患者，給于規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持后，能否改善臨床結(jié)局，而不是以比較檢出率高低為臨床有效性的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 共識(shí)制訂方法

本共識(shí)數(shù)據(jù)來(lái)源包括截止至2016年6月PubMed及中國(guó)科學(xué)院CSCD 數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于肝病營(yíng)養(yǎng)的文獻(xiàn)76篇[其中隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT) 17篇、Cohort 研究35篇、指南11篇、綜述13篇]。共識(shí)修訂過(guò)程參考國(guó)際和國(guó)內(nèi)臨床診療指南制訂/修訂規(guī)范和方法，注意避免偏倚，提出共識(shí)的意見(jiàn)[5]。

本共識(shí)經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)討論，旨在為相關(guān)患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供推薦和參考意見(jiàn)。但是，由于患者的診療受多種因素影響，臨床應(yīng)在規(guī)范化基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持以達(dá)到較佳治療效果。

3 慢性肝病與營(yíng)養(yǎng)不良(不足)的關(guān)系

3.1 慢性肝病患者的臨床分型 (1)代償期肝硬化：代償期肝硬化指早期肝硬化，屬Child-Pugh A級(jí)。臨床常無(wú)明顯表現(xiàn)，可有輕度的食欲不振、惡心、腹脹、大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。部分患者體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大且質(zhì)較硬，一般無(wú)壓痛。也有部分患者體格檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。肝功能檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常，Alb≥35 g/L，TBil<35 μmol/L，PTA>60%?？捎虚T(mén)靜脈高壓癥，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道大出血。(2)失代償期肝硬化:失代償期肝硬化指中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如Alb<35 g/L，白球比(A/G)<1.0，TBil>35 μmol/L，PTA<60%?？捎懈顾?、肝性腦病或門(mén)靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或上消化道大出血。(3)肝衰竭：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭四大類(lèi)?；颊吲R床表現(xiàn)為極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。本共識(shí)適用人群主要為慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭。

3.2 慢性肝病與營(yíng)養(yǎng)不良(不足) 營(yíng)養(yǎng)不良是慢性肝病的一個(gè)重要并發(fā)癥。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為65%～90%[6-9]。在住院的肝硬化患者中，81%存在PEM。Child-Pugh A級(jí)及B級(jí)的肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為21%～40%，C級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為70%～90%[10]，48%～80.3%的肝硬化患者存在熱量攝入不足[7]。等待進(jìn)行肝移植的肝臟疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高[11]。肝硬化的營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少及肌肉無(wú)力。此類(lèi)患者伴有更高的病死率及生活質(zhì)量下降，特別是肝移植前肌肉無(wú)力預(yù)示著移植后較差的臨床結(jié)局。肌肉減少通常伴隨著內(nèi)臟脂肪及皮下脂肪數(shù)量的減少。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉減少比脂肪組織減少更為明顯[12]。對(duì)不同性別的肝硬化患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，男性患者肌肉丟失更為明顯，而女性患者脂肪組織丟失更為顯著[10-15]。肝衰竭患者脂肪和蛋白質(zhì)消耗均很明顯，呼吸商<0.83是判斷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更為嚴(yán)重[17-18]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝病患者具有的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有的營(yíng)養(yǎng)不良(不足)，并給予相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持，有可能減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率，從而改善臨床結(jié)局[2,8,19-20]。

4 營(yíng)養(yǎng)支持療法的三個(gè)步驟

根據(jù)2011年《成人營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定與干預(yù)實(shí)踐指南》的推薦，營(yíng)養(yǎng)支持療法分為以下三個(gè)步驟[21-22]。

4.1 對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括ICU患者[23]對(duì)于“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，ASPEN的定義是“發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)”，ESPEN和CSPEN的定義是“患者發(fā)生不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”。依據(jù)患者是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(由營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果確定)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與住院時(shí)間、并發(fā)癥、病死率相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)診療的第一步[24-30]。

4.2 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 如果營(yíng)養(yǎng)缺失情況不復(fù)雜，在取得臟器功能生化資料后，可直接制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具判斷為已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，與最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的患者相比，感染性和非感染性并發(fā)癥更多、住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率更高。研究顯示已有營(yíng)養(yǎng)不良患者的病死率更高，僅有1項(xiàng)研究報(bào)告例外[31]。

4.3 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù) 對(duì)篩查和評(píng)定判斷出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)攝入、身體機(jī)能和生活質(zhì)量，減少再入院，最終改善臨床結(jié)局，使患者受益[32-35]。

5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

2002 年ESPEN年會(huì)上丹麥Jens Kondrup工作小組，匯報(bào)了ESPEN的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，并推薦使用NRS 2002。NRS 2002所使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念是指“因營(yíng)養(yǎng)因素出現(xiàn)不利臨床結(jié)局(比如并發(fā)癥)的風(fēng)險(xiǎn)”，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002經(jīng)過(guò)128篇RCT進(jìn)行回顧性的有效性驗(yàn)證，其信度和效度在歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)研究已得到驗(yàn)證。我國(guó)CSPEN第一屆常委會(huì)組建的“協(xié)作組”，前瞻性驗(yàn)證了NRS 2002的臨床有效性，論文被ASPEN和重癥學(xué)會(huì)《2016指南》引用。NRS 2002工具有較高的臨床實(shí)用性和有效性[36]。

CSPEN在衛(wèi)生部、財(cái)政部經(jīng)費(fèi)支持下完成的臨床診療指南2008版推薦采用NRS 2002作為臨床各科的“篩查-評(píng)定-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”基本步驟中的第一步篩查工具。我們對(duì)一種篩查工具的核心要求是篩查出陽(yáng)性結(jié)果的患者可從啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持中獲益[37]。

NRS 2002是目前比較好的以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)哪些患者可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善結(jié)局為目標(biāo)的篩查工具。其改善的臨床結(jié)局包括降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、提高活動(dòng)能力、縮短住院時(shí)間、降低再住院率等。對(duì)NRS 2002篩查顯示具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持就有可能改善臨床結(jié)局[38]。目前，中國(guó)、歐洲、美國(guó)的學(xué)會(huì)指南均推薦“篩查-評(píng)定-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”是啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持的基本步驟[21-22]。

6 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

6.1 臟器功能評(píng)定及血液生化學(xué)指標(biāo) 臟器功能評(píng)定是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的第一步，如果營(yíng)養(yǎng)不良情況不復(fù)雜，在取得臟器功能及生化資料后，可直接“制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃”。肝臟臟器功能的評(píng)定目前常用Child-Pugh評(píng)分及MELD評(píng)分來(lái)判斷。此外，還需結(jié)合血液生化指標(biāo)綜合判定。常用的血液生化指標(biāo)如下：(1)Alb:血清(漿)中測(cè)定的Alb反映Alb在血清(漿)中的濃度。Alb通常占血清總蛋白質(zhì)的50%～65%，正常值為35～45 g/L。Alb血清濃度持續(xù)性降低與肝臟功能?chē)?yán)重障礙或蛋白質(zhì)攝入量不足有關(guān)。由于Alb半衰期約為21 d，故不能反映短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)變化情況。在手術(shù)或創(chuàng)傷后，患者常伴有Alb循環(huán)內(nèi)向循環(huán)外(細(xì)胞外液)的轉(zhuǎn)移，更不能反映患者是否有營(yíng)養(yǎng)不良。如果要用其來(lái)作為營(yíng)養(yǎng)不良的參考指標(biāo)，必須以患者的肝臟功能正常為前提。Jens Kondrup 等歐洲研究臨床營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的專(zhuān)家特別指出：Alb濃度不能作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)。(2)前白蛋白:又稱(chēng)“前清蛋白”，是肝臟合成的一種血漿蛋白。其半衰期為 2 d。與Alb比較，前白蛋白是反映近期蛋白質(zhì)攝入狀況改變的比較靈敏的指標(biāo)，但不能反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不足。(3)轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期為8～10 d，較Alb短，是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況比較敏感的指標(biāo)。但轉(zhuǎn)鐵蛋白代謝復(fù)雜，影響因素較多，缺鐵、肝功能損害及蛋白質(zhì)丟失等均可影響其水平，因此一般不作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)。

6.2 人體組成評(píng)定 人體組成評(píng)定是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的一部分，亦即對(duì)構(gòu)成體質(zhì)量的總體脂肪、總體水和瘦體組織的量和比例進(jìn)行的測(cè)定。早年用穩(wěn)定同位素重水稀釋法直接測(cè)定人的總體水，推算總體脂肪，目前臨床常用方法為多頻生物電阻抗分析法。

6.3 復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 (1)SGA：是通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和臨床檢查來(lái)進(jìn)行的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法。1984 年加拿大Allan Detsky等提出 SGA與患者的住院并發(fā)癥有關(guān)聯(lián)性。1987 年Allan Detsky等發(fā)表的論文介紹了該方法的內(nèi)容及表格。該法通過(guò)詢(xún)問(wèn)了解體質(zhì)量改變與進(jìn)食改變了解消化功能的改變，通過(guò)主觀(guān)評(píng)判了解疾病應(yīng)激、肌肉消耗、脂肪消耗及活動(dòng)能力等情況，不用進(jìn)行生化檢查，也不做身高測(cè)量和體質(zhì)量測(cè)量。2011 年ASPEN 指南將其歸為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定內(nèi)容的工具之一，適用于住院患者。然而，也有部分學(xué)者[39]認(rèn)為SGA法缺少客觀(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，且肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生大多較為緩慢，SGA用于肝病患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估會(huì)低估肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良。由于代謝能量下降是肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因之一，SGA評(píng)分系統(tǒng)并沒(méi)有涉及代謝能力的指標(biāo)，因此，不適用于肝病患者。(2)患者參與的主觀(guān)全面評(píng)定(patient generated subjective global assessment, PG-SGA)：是與SGA本質(zhì)一致的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，1994 年由美國(guó)Faith Ottery提出，是專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的，但沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。PG-SGA就是部分內(nèi)容由患者填寫(xiě)的主觀(guān)全面評(píng)定，無(wú)臟器功能的生化檢查，也不做身高測(cè)量和體質(zhì)量測(cè)量。美國(guó)有學(xué)者將此工具用于腫瘤患者，但是ASPEN、ESPEN 均未推薦用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，僅美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與膳食學(xué)會(huì)推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。(3)英國(guó)皇家自由醫(yī)院全面評(píng)定法(Royal Free Hospital- Global Assessment，RFH-GA)。英國(guó)皇家自由醫(yī)院于 2006 年對(duì) SGA進(jìn)行改良，提出了RFH-GA。RFH-GA法增加了BMI、上臂肌圍和進(jìn)食情況，使評(píng)價(jià)結(jié)果較為客觀(guān)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于肝硬化患者預(yù)后的判斷[40]，但目前仍缺少大樣本的臨床有效性驗(yàn)證。(4)肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(nutritional assessment for liver disease, NALD)：近期我國(guó)有學(xué)者對(duì)525例慢性肝病住院患者使用多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行比較，篩選出三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、Alb、活動(dòng)能力是影響慢性肝病患者發(fā)生不良事件(感染、胸腹水、臟器功能衰竭、進(jìn)入ICU)的危險(xiǎn)因素，建議應(yīng)用上述因素作為NALD的指標(biāo)[41]。此項(xiàng)研究雖然提出了危險(xiǎn)因素，但目前還沒(méi)有前瞻性臨床有效性驗(yàn)證報(bào)道。建立一個(gè)比較完善的工具需要循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和大范圍的臨床實(shí)踐，此工具有待國(guó)內(nèi)、國(guó)際的臨床有效性驗(yàn)證。

6.4 其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法 (1)握力:握力測(cè)定是比較可靠且簡(jiǎn)單易行的骨骼肌能力判定方法。握力測(cè)定需要經(jīng)過(guò)性別和年齡校正，在一定程度上與肝硬化失代償和肝硬化并發(fā)癥有關(guān)聯(lián)。有學(xué)者認(rèn)為SGA結(jié)合手握力實(shí)驗(yàn)，是一種簡(jiǎn)單易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法[42-43]。Mrio等應(yīng)用握力測(cè)定對(duì)50 例門(mén)診肝硬化患者(Child A級(jí) 44 例， Child B級(jí) 6 例)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果有63%存在營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)應(yīng)用SGA 法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良患者比例僅為28%。對(duì)握力測(cè)定評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，65.5%發(fā)生肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥，而營(yíng)養(yǎng)良好者僅有 11.8%出現(xiàn)上述并發(fā)癥。這提示握力測(cè)定用于進(jìn)展期肝病患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以作為并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)[44]。(2)腰3水平骨骼肌指數(shù)：腰3水平骨骼肌指數(shù)是通過(guò)CT或MRI的方法計(jì)算有代表性的骨骼肌區(qū)域面積，從而判斷肌營(yíng)養(yǎng)不良的方法。通常，男性骨骼肌指數(shù)≤38.5 cm2/m2或女性≤52.4 cm2/m2定義為營(yíng)養(yǎng)不良[45-46]。有研究對(duì)112例肝硬化患者通過(guò)CT計(jì)算腰3水平骨骼肌指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)112例肝硬化患者中有45%存在骨骼肌減少，單因素COX風(fēng)險(xiǎn)分析顯示腹水、腦病、膽紅素水平、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、肌酐、Alb、血鈉水平、MELD評(píng)分、Child分級(jí)以及骨骼肌減少均與死亡相關(guān)，然而多因素COX風(fēng)險(xiǎn)分析顯示只有MELD評(píng)分、Child分級(jí)以及骨骼肌減少是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[46]。由于此方法客觀(guān)、可定量，是具有應(yīng)用前景的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定內(nèi)容之一，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用報(bào)告。(3)2015年ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[47]:2015年ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良共識(shí)提出對(duì)任何篩查工具診斷有“風(fēng)險(xiǎn)”的患者只要符合以下任何一種情況，即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良。診斷方法1：BMI<18.5 kg/m2；診斷方法2：在無(wú)明確時(shí)間段內(nèi)、體質(zhì)量非人為因素下降>10%，或者3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%。在此基礎(chǔ)上，符合以下兩點(diǎn)之一即可診斷。(1)BMI<20 kg/m2(年齡<70 歲)或 BMI<22 kg/m2(年齡≥70 歲)；(2)去脂體質(zhì)量指數(shù)(fat free mass index,FFMI)<15 kg/m2(女性)或 FFMI>17 kg/m2(男性)。

7 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

對(duì)慢性肝病患者給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)旨在改善PEM狀態(tài)。有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，對(duì)部分患者有可能改善肝功能[48-49]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的持續(xù)惡化能夠顯著增加肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此預(yù)防和治療慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良是眾多學(xué)者研究的焦點(diǎn)。最近3個(gè)薈萃分析[50-52]結(jié)果均提示ONS及管飼營(yíng)養(yǎng)支持均能改善肝病患者結(jié)局。然而，高質(zhì)量RCT研究、Cohort研究，特別是不同肝臟疾病分層的臨床研究目前仍然缺乏。

7.1 代償期肝硬化 (1)能量：2006年ESPEN指南建議[53]肝硬化患者每天能量攝入35～40 kcal /kg。2010年ASPEN指南指出，肝硬化的患者每天能量攝入可在25～40 kcal /kg，但不同肌肉質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度及其他合并癥都會(huì)影響患者的能量需求[54]。2009年ESPEN指南推薦：肝硬化患者的整體能量消耗測(cè)量值大約為基礎(chǔ)代謝率的130%，臨床實(shí)踐中，可以安全地認(rèn)為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍。如果可能，應(yīng)采用間接測(cè)熱法測(cè)量靜態(tài)能量消耗(resting energy expenditure,REE)值。(2)蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量每天以1.2 g/kg為宜。對(duì)于酒精性肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量由1.0 g/kg增加到1.8 g/kg，增加量的84%可被儲(chǔ)存[55]，每天攝入1.5 g/kg的蛋白質(zhì)對(duì)患者無(wú)不利影響[56]。代償期肝硬化患者如需要腸外營(yíng)養(yǎng)，無(wú)需專(zhuān)門(mén)使用“肝病配方”的氨基酸制劑。

7.2 失代償期肝硬化 (1)能量：根據(jù)ESPEN及ASPEN指南的建議，失代償期肝硬化患者每天能量攝入推薦為35～40 kcal /kg。如果可能，建議采用間接測(cè)熱法測(cè)量 REE 值，并按照1.3倍REE提供能量。2013年《國(guó)際肝性腦病和氮質(zhì)代謝共識(shí)》[43]建議有肝性腦病的肝硬化患者能量攝入為35～40 kcal /kg，對(duì)于肥胖患者需適當(dāng)減少能量攝入量，BMI 30～40 kg/m2的患者建議能量攝入為25～35 kcal /kg，BMI>40的患者建議能量攝入為20～25 kcal /kg。(2)蛋白質(zhì)及氨基酸：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5 g/kg[57]。對(duì)于酒精性肝硬化患者，蛋白質(zhì)攝入量可增加到1.5～1.8 g/kg[55-56]。肝性腦病 Ⅰ 和 Ⅱ 級(jí)患者每日攝入量為0.5 g/kg。在肝性腦病控制后，蛋白質(zhì)的攝入量可適當(dāng)增加；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)肝性腦病患者每日蛋白質(zhì)攝入為0.5～1.2g/kg[58]。用于肝性腦病的糾正時(shí)，可靜脈滴注支鏈氨基酸制劑，但目前沒(méi)有長(zhǎng)期應(yīng)用的報(bào)告。近年來(lái)，有研究認(rèn)為肝性腦病患者能耐受正常蛋白飲食并且從中受益[43]。關(guān)于氮源的攝入，大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病或持續(xù)肝性腦病的患者，建議攝入富含植物蛋白質(zhì)和乳清蛋白質(zhì)的氮源，盡量避免動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入，但目前仍缺少臨床研究數(shù)據(jù)支持。目前有研究顯示，肝硬化患者長(zhǎng)期口服補(bǔ)充支鏈氨基酸制劑，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[59]，提高無(wú)并發(fā)癥生存率[60]，縮短住院時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量[61]，但還需要大樣本、高質(zhì)量的臨床研究報(bào)告予以支持。(3)脂肪：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑被認(rèn)為是肝功能不全患者比較理想的能源物質(zhì)。對(duì)于肝硬化患者，每天脂肪乳劑供給量應(yīng)在1.0 g/kg左右；失代償期肝硬化患者，不宜超過(guò)1.0 g/kg，輸注速度為每小時(shí)0.11 g/kg。2009年ESPEN指南推薦：如發(fā)生胰島素抵抗，給予葡萄糖的同時(shí)，每日應(yīng)給予脂肪0.8～1.2 g/ kg來(lái)滿(mǎn)足能量需求。(4)維生素及微量元素:維生素、微量元素的缺乏是肝病患者的共同特點(diǎn)。對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的肝臟疾病患者，幾乎都存在微量營(yíng)養(yǎng)素的亞臨床缺乏，需補(bǔ)充維生素及微量元素。對(duì)于不能經(jīng)口攝入維生素和礦物元素的患者，可通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素和微量元素注射液制劑[62]。

國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，88.5%的慢加急性肝衰竭患者攝入維生素B1不足或缺乏，最低攝入量不到正常人的1/10[63]。肝硬化患者，鋅和硒的缺乏非常常見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血清硒水平平均下降約30%[64]。有研究認(rèn)為鋅和硒的補(bǔ)充能夠改善肝硬化患者氨基酸的代謝，從而使肝性腦病得到改善[65-66]。盡管ASPEN根據(jù)經(jīng)驗(yàn)推薦補(bǔ)充鋅和硒，但對(duì)于補(bǔ)充硒能否改善肝性腦病，目前仍存在爭(zhēng)議且沒(méi)有統(tǒng)一的推薦劑量[67]。慢性肝病患者體內(nèi)錳含量增加將導(dǎo)致錳元素在人體大腦的某些特定區(qū)域蓄積[68]。有研究認(rèn)為錳元素在大腦基底節(jié)部位蓄積可能是導(dǎo)致肝病相關(guān)震顫麻痹的原因[69]。

7.3 肝衰竭 (1)能量：2009年ESPEN指南對(duì)急性肝衰竭患者推薦能量供給量為1.2～1.3倍REE，對(duì)慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭目前國(guó)外尚無(wú)明確的推薦意見(jiàn)。我國(guó)2012年肝衰竭指南推薦肝衰竭患者能量攝入為35～40 kcal /kg[70]。預(yù)防和治療低血糖對(duì)于肝衰竭患者十分重要，建議每日葡萄糖的供給量為2～3 g/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況。(2)蛋白質(zhì)及氨基酸：2009年ESPEN指南指出，超急性肝衰竭不用氨基酸制劑。急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，可適當(dāng)給予氨基酸(每日0.8～1.2 g/kg，腸外營(yíng)養(yǎng))或者蛋白質(zhì)(每日0.8～1.2 g/kg，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))，以支持蛋白合成代謝。鑒于國(guó)內(nèi)以往臨床研究實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，即使肝功能正常的外科患者每日接受0.25 g氮(約1.5 g氨基酸) /kg的腸外營(yíng)養(yǎng)5 d后，肝功能亦常有損害；所以歐洲指南推薦的腸外營(yíng)養(yǎng)支持中氨基酸制劑劑量，在國(guó)內(nèi)使用時(shí)應(yīng)按肝功能情況適當(dāng)減量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可以接受歐洲指南的推薦劑量，首選應(yīng)該是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)于慢加急性(亞急性)肝衰竭，國(guó)外尚無(wú)明確的推薦意見(jiàn)。我國(guó)2012年肝衰竭診療指南建議適量蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、液體和維生素。

7.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式 (1)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑的選擇：無(wú)論代償期、失代償期肝硬化或肝衰竭患者，對(duì)于可以經(jīng)口攝入，但達(dá)不到目標(biāo)需求量或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不夠全面時(shí)，應(yīng)該給予ONS或通過(guò)管飼方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以達(dá)到維持體重和改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的，并定期進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)評(píng)定觀(guān)察。有研究認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者短期和長(zhǎng)期生存率[47,71]。通常情況下，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件：①功能基本正常的胃腸道；②通過(guò)口服的方式不能攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素。但當(dāng)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量、胃腸道功能障礙、無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)不良反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時(shí)，需應(yīng)用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持[57]。(2)熱量攝入時(shí)機(jī)：熱量攝入時(shí)機(jī)對(duì)于底物變化的影響非常重要。對(duì)于肝硬化患者，應(yīng)該避免過(guò)度利用糖異生來(lái)保持內(nèi)臟血糖輸出。患者應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間空腹，白天禁食時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3～6 h，所以應(yīng)該鼓勵(lì)采取少吃多餐的方法，一天均勻分配小餐，夜間加餐。ASPEN及ESPEN均推薦：肝硬化患者改變飲食攝入模式，少量多餐，每日4～6 餐，包括睡前加餐(late evening snack，LES)。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)對(duì)60例不同Child-Pugh分級(jí)的肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)：LES可以有效減低脂肪和蛋白質(zhì)的氧化，改善葡萄糖耐受不良現(xiàn)象，使患者氮平衡和能量代謝狀態(tài)得到一定程度的改善[72]。有學(xué)者對(duì)70例慢加亞急性肝衰竭患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：睡前加餐能改善患者能量代謝，促進(jìn)葡萄糖的利用，減少蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝[73]。目前有RCT研究證實(shí)LES能夠提高患者生存質(zhì)量，降低肝性腦病的發(fā)生率，增加生存時(shí)間[47,66]。也有研究報(bào)道睡前給予口服支鏈氨基酸可刺激肝臟合成Alb[74-75]。

8 建議性意見(jiàn)

8.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用NRS 2002工具對(duì)慢性肝臟疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

8.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。建議采用以下方法對(duì)慢性肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。首先進(jìn)行肝腎等器官功能評(píng)定，其次依據(jù)具體情況采用人體組成檢查、成像技術(shù)檢查、握力檢查。必要時(shí)采用SGA、PG-SGA、MNA、NALD等工具綜合評(píng)定慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良(不足)情況。

8.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) (1)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定資料，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者或已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。(2)肝硬化患者的能量供應(yīng)量按每天 35～40 kcal /kg計(jì)算，對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良(不足)的代償期肝硬化患者，普通膳食的蛋白質(zhì)的攝入量為1.2 g·kg-1·d-1；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良失代償期的患者蛋白質(zhì)攝入量為1.5 g·kg-1·d-1。肝性腦病患者蛋白質(zhì)的攝入量為0.5～1.2 g·kg-1·d-1，推薦增加口服支鏈氨基酸供給。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭及慢性肝衰竭患者的能量供應(yīng)量按每天 35～40 kcal /kg計(jì)算。預(yù)防和治療低血糖對(duì)于肝衰竭患者十分重要，建議每日葡萄糖的供給量為2～3 g/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況。蛋白質(zhì)或氨基酸的每日供給量為0.8～1.2 g/kg。對(duì)急性肝衰竭慎重使用靜脈氨基酸制劑，推薦應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、糖、維生素。(4)代償期、失代償期肝硬化及肝衰竭患者在有營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證時(shí)，采用營(yíng)養(yǎng)支持療法。能夠經(jīng)口進(jìn)食患者建議改變飲食攝入模式，少量多餐，每日4～6 餐，包括LES，LES應(yīng)以富含碳水化合物食物為主。(5)對(duì)于經(jīng)口攝入不能達(dá)到目標(biāo)能量或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不夠全面時(shí)，建議給予ONS或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法接受或達(dá)不到目標(biāo)量60%時(shí)，給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。(6)對(duì)于肝硬化及肝衰竭患者，建議補(bǔ)充多種維生素制劑、微量元素制劑和水分，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療。

利益沖突聲明：本專(zhuān)家委員會(huì)成員構(gòu)成以及為期1年的文獻(xiàn)檢索、交流研討、成文過(guò)程，均通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和計(jì)算機(jī)完成，無(wú)相關(guān)利益沖突。

專(zhuān)家委員會(huì)成員(第二位起按筆畫(huà)排序)：孟慶華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)、于紅衛(wèi)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)、于康(北京協(xié)和醫(yī)院)、于健春(北京協(xié)和醫(yī)院)、王化虹(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、韋軍民(北京醫(yī)院)、王凱(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、王貴強(qiáng)(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、王新穎(南京軍區(qū)總醫(yī)院)、石漢平(北京航空總醫(yī)院)、盧實(shí)春(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、李寧(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)、邢卉春(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)、朱明煒(北京醫(yī)院)、朱躍科(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)、許媛(清華大學(xué)長(zhǎng)庚醫(yī)院)、張澍田(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、陳偉(北京協(xié)和醫(yī)院)、陳蓮珍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)、楊樺(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)、吳健雄(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)、侯金林(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、郝純毅(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、趙維綱(北京協(xié)和醫(yī)院)、賈繼東(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、盛吉芳(浙江省第一醫(yī)院)、康維明(北京協(xié)和醫(yī)院)、蔣朱明(北京協(xié)和醫(yī)院)、竇曉光(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、鮑中英(北京世紀(jì)壇醫(yī)院)、甄真(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)。

執(zhí)筆：侯維(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病重癥醫(yī)學(xué)科)；蔣朱明(北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)；楊劍(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科)；許靜涌(北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心普通外科)

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(本文編輯：劉曉紅)

Consensus on the clinical nutritional intervention for patients with chronic liver diseases

BeijingMedicalAssociation,CommitteeofParenteralandEnteralNutrition;ExpertPanelonConsensusontheparenteralandEnteralNutritionalandtheDietaryInterventionforPatientswithChronicLiverDiseases

Liver is the most important metabolic organ in the human body．The varying nutrient metabolism and malnutrition (undernutrition) occur in people with chronic liver diseases． Malnutrition and chronic liver damage are reciprocal causation，leading to form a vicious spiral．Whether nutritional support for patients with chronic liver disease (compensated or decompensated cirrhosis，acute on chronic liver failure and chronic liver failure) can play a role in improving the outcome is the focus of our attention．In recent years，there is still lack of large sample，high quality clinical reports in this field．Based on systematic review of major literatures and clinical practice of chronic liver disease in our country, this consensus would provide references for physicians，nurses，dietitians and pharmacists in clinical work related to chronic liver disease．

chronic liver diseases; nutritional intervention； expert consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.006

2017-04-20；

2017-04-28。

孟慶華， 電子信箱： wj5773@163.com。

R575

B

1001-5256(2017)07-1236-10