慢性腎臟病患者骨密度檢測的意義

萬建新

·述評·

慢性腎臟病患者骨密度檢測的意義

萬建新

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)患者存在相對較高的骨折風險。有研究發(fā)現(xiàn)隨著腎功能不斷惡化，老年男性CKD患者的骨折風險不斷升高[1]，尤其是終末期腎臟疾病(end stage renal disease, ESRD)接受透析治療患者有很高的髖骨骨折發(fā)生率[2]。骨密度(bone mineral density, BMD)檢測可以預測骨折發(fā)生風險，但對CKD患者(尤其是CKD 3～5D期)使用BMD檢測能否預測骨折的發(fā)生風險存在爭議[3]。

一、骨質(zhì)疏松癥與BMD檢測

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。世界衛(wèi)生組織(world health organization, WHO)推薦雙能X線吸收方法(dual X-ray absorptiometry, DXA)測定BMD作為骨質(zhì)疏松癥的診斷標準。BMD與患者骨折的風險度直接相關(guān)，大部分脆性骨折發(fā)生在骨量已經(jīng)減少的人群[4]。一項橫斷面研究顯示骨質(zhì)疏松患者骨折風險隨著BMD下降而升高，每下降一個標準差，骨折風險相應增加1.5～3.0倍[5]。但是BMD不能全面地提示骨強度，只有不到50%的骨強度變化歸因于BMD變化，而且DXA不能測量骨轉(zhuǎn)換率不同的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，更因骨贅、主動脈鈣化或骨折等原因，可能會導致測量值偏高[6]。因此發(fā)展了高分辨率外周骨定量電子計算機斷層掃描(CT)、跟骨超聲定量、磁共振掃描、有限元分析法等新的BMD測定方法，同時還提出了多個骨折風險評估工具如WHO推薦的骨折風險預測簡易工具、加文骨折風險計算表等。但DXA測定BMD仍以其方便、廉價、低放射線吸收等特點而廣泛應用于臨床。

二、腎性骨營養(yǎng)不良

腎性骨營養(yǎng)不良是CKD患者的重要并發(fā)癥，主要包括骨轉(zhuǎn)運異常、礦化異常和骨量的異常，表現(xiàn)為骨折、骨痛、身高變矮等；其發(fā)病與CKD繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥、1, 25二羥維生素D代謝紊亂、高磷血癥、慢性代謝性酸中毒、成纖維細胞生長因子23升高等有關(guān)。一般認為腎功能不全的患者，尤其是血液透析患者，具有低BMD和高骨折的風險[7-8]；其危險因素包括久坐生活方式、藥物的使用(肝素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等)、酸中毒和尿毒癥毒素[9-10]。事實上，由于骨量下降速度和骨量丟失病理生理機制的不同，目前在診斷腎性骨病上暫時無公認的標準；同時也無法提供一個評估CKD患者骨量丟失的標準方法，以及無法確定合適的骨量檢測部位(中軸骨或者四肢骨)。有人認為四環(huán)素標記的髂骨骨組織學檢查是診斷腎性骨病的金標準，但考慮到臨床操作和病理檢查的難度，故不提倡做為常規(guī)檢查；無創(chuàng)性檢查(如DXA測定BMD)來預測骨折的風險更具有臨床實踐的可操作性，更容易推廣。

三、早期CKD與BMD

2009年改善全球腎臟病預后組織制定的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(disease and mineral bone disorder, CKD-MBD)臨床實踐指南指出，骨質(zhì)疏松癥定義適用于CKD 1～3期成年人是適用的[11]。與普通人群相似，能夠使用BMD檢查來診斷CKD 1～2期合并骨質(zhì)疏松癥并預測CKD 1～2期患者的骨折風險。

Myong等[12]在一組韓國人群橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，在估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1女性患者中所有檢測部位(整個股骨、股骨頸、腰椎)的BMD與eGFR相關(guān)性較小(β值為0.007～0.008)；在eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1男性患者中股骨和腰椎的BMD與eGFR的相關(guān)性同eGFR在15～60 ml·min-1·(1.73 m2)-1組相比，差異有統(tǒng)計學意義。Tseng等[13]研究發(fā)現(xiàn)在一組平均年齡65.5歲的305例CKD患者中(CKD 1～2期)，除了男性CKD 2期這一組患者BMD明顯下降外，CKD 1期組和女性CKD 2期組BMD沒有明顯變化。

四、中晚期CKD 與BMD

在針對CKD 5期患者的研究中，有13項關(guān)于BMD和骨折發(fā)生的橫斷面研究提示了不同結(jié)果，其中5項研究發(fā)現(xiàn)兩者無關(guān)，另外8項研究發(fā)現(xiàn)BMD與骨折發(fā)生至少在一個部位存在相關(guān)性。Jamal等[14]發(fā)表的Meta分析提示維持性血液透析患者髖骨BMD與髖骨骨折發(fā)生無相關(guān)性，但前臂BMD是預測骨折風險最為敏感的指標。由于早期較多證據(jù)出現(xiàn)不同的結(jié)果甚至相反的證據(jù)，因此2009年改善全球腎臟病預后組織做出了BMD檢查對CKD 3～5D期患者意義不大的結(jié)論，但其證據(jù)是2B(中等級別)[11]。

因為與普通人群的情況不同，BMD不能預測CKD 3～5D期患者發(fā)生骨折的風險，也不能預測腎性骨營養(yǎng)不良的類型[11]。Castillo等[15]分析73名維持性血液透析患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)股骨和腰椎BMD顯著下降，并認為BMD聯(lián)合體質(zhì)量指數(shù)可以強烈預測骨折風險。Lidija等[16]用DXA測定134例血液透析患者的BMD，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)有意義的BMD下降(最有意義的部位是股骨轉(zhuǎn)子間)，而且有性別差異(女性有更低的BMD)。吳佩等[17]發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者腰椎和股骨頸骨密度Z值可預測骨折風險。Iimori等[18]在一項日本單中心隊列研究中，對485例血液透析患者進行了40個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)用DXA測定的BMD(尤其是全髖關(guān)節(jié)區(qū)域的BMD)對預測女性透析伴有甲狀旁腺素低下患者發(fā)生骨折事件有幫助。Jabbar等[19]報道74例新診斷CKD 4～5期患者用DXA測定的BMD值明顯下降。West等[20]發(fā)表一篇CKD 3～5期患者隨訪2年的隊列觀察研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨折事件的患者在所有部位(全髖關(guān)節(jié)、股骨頸、遠端1/3橈骨)的基線DXA測定BMD值與沒有發(fā)生骨折的患者比明顯下降。Bucur等[21]做了一個包含13項研究共1 785例患者的Meta分析，結(jié)果提示骨折患者用DXA測定脊柱、遠端1/3及中段橈骨的BMD下降和非骨折患者對比具有明顯統(tǒng)計學意義，并認為在透析前期和透析期伴有骨折患者中BMD是低的。Blomquist等[22]做了一個橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在一組納入46例CKD 5D期患者中經(jīng)髂骨活檢證實的骨量減少患者有37例，用DXA測定股骨頸的BMD(T值≤-1)對骨量減少的預測具有比較好的敏感性和特異性(83% 和78%)，當納入股骨頸、腰椎和全髖的BMD值時敏感性可提高至89%，而采用新型的檢測手段高分辨率外周骨定量CT掃描則未發(fā)現(xiàn)比較滿意的敏感性和特異性。Chen等[23]調(diào)查一組66例經(jīng)過活體腎移植的ESRD患者時，發(fā)現(xiàn)DXA測定下肢BMD對高的冠脈鈣化積分和廣泛的血管鈣化(經(jīng)上腹部動脈活檢證實)具有獨立的預測價值。Chen等[24]同時調(diào)查一組231例ESRD患者(包括血液透析、腹膜透析和活體腎移植患者)，發(fā)現(xiàn)用DXA測定BMD與CT測定椎體骨密度具有良好關(guān)聯(lián)度，同時椎體骨密度對冠脈鈣化積分和全因病死率具有很強的預測性?？傊?，CKD 3～5D期患者仍具有明顯BMD的下降，而且可以預測骨折風險，甚至對血管鈣化具有一定的預測能力，而且應用DXA測定BMD具有簡單、方便、無創(chuàng)性的優(yōu)點，因此還是可以推薦作為CKD 3～5D期常規(guī)檢查。

五、DXA測定BMD的局限性

用DXA測定BMD來診斷骨質(zhì)疏松癥并進而預測普通人群骨折風險已得到廣泛的認可，但是DXA測定BMD仍存在一些異質(zhì)性。首先，不同的DXA測定機器的測定結(jié)果存在一定的差異。目前臨床上較廣泛使用的DXA檢測儀器有美國GE、Hologic、Nordland等，它們在相同患者甚至相同興趣區(qū)ROI的校正值都不同。其次，用相同的DXA檢測儀器但沒有檢測相同的興趣區(qū)ROI來互相比較BMD情況。DXA機器有自動邊緣檢測系統(tǒng)來定義每個固定興趣區(qū)ROI(比如腰椎L1-4、腰椎L1-2、髖關(guān)節(jié)、股骨頸等)，因此連續(xù)的BMD監(jiān)測需要比較確切固定的興趣區(qū)ROI，否則不一致的ROI比較導致錯誤的結(jié)論。再次，動態(tài)監(jiān)測患者DXA時不清楚最小顯著變化值的精確度評估，或者動態(tài)監(jiān)測時使用T值而不是BMD的絕對值。最后，DXA測定了只是骨容量大小，并不能反應骨強度，且無法區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的密度區(qū)別。因此在使用DXA測定BMD預測骨折風險，要綜合一些高危因素，如低體質(zhì)量指數(shù)、年齡、視力減退、吸煙史、長期使用糖皮質(zhì)激素史、神經(jīng)肌肉障礙、既往骨折史與髖骨骨折家族史等[25]，納入骨折風險評估工具，甚至使用定量CT如高分辨率外周骨定量CT掃描來進一步加強預測骨折風險的強度。

隨著新型的骨代謝指標的出現(xiàn)，如反映骨形成指標的血清骨鈣素、Ⅰ型前膠原N-端前肽、Ⅰ型前膠原C-端前肽、骨源性堿性磷酸酶；反映骨吸收指標的骨I型膠原降解產(chǎn)物、血清抗酒石酸酸性磷酸酶等，以及甲狀旁腺素、成纖維細胞生長因子23、BMD，上述指標互相結(jié)合分析，綜合評估骨代謝情況。是否能夠取代或者部分取代四環(huán)素標記髂骨骨組織活檢指導腎性骨營養(yǎng)不良的診治，需要進一步研究，并值得期待。

六、小結(jié)

CKD患者是骨折的高危人群，BMD檢測不僅能夠預測普通人群的骨折風險，也可以預測CKD患者骨折風險，雖然2009年改善全球腎臟病預后組織建議的CKD 3～5D期患者不推薦常規(guī)使用BMD檢測，但隨著近幾年研究證據(jù)的增多，今后有必要進一步更新，當然這要基于更多的隨機對照研究來明確CKD患者BMD檢測的意義或檢測手段，并證實BMD檢測預測骨折風險的有效性。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.001

350005 福州，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

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