論“六經(jīng)皆有表證”

胡婕

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論“六經(jīng)皆有表證”

胡婕

《傷寒論》提出了六經(jīng)辨證體系，講述了外邪入侵機(jī)體的層層機(jī)制，提出了明確的理法方藥。本文通過分析六經(jīng)的特點(diǎn)和六經(jīng)表證的發(fā)病機(jī)理，分別論述了太陽經(jīng)表證、陽明經(jīng)表證、少陽經(jīng)表證、外寒直中太陰、少陰、厥陰病引起的表證。從而說明《傷寒論》的表證并不僅僅局限于太陽經(jīng)，而是根據(jù)六經(jīng)傳變，層層貫徹于整個(gè)六經(jīng)。這種思路將對(duì)臨床治療起到重要啟示作用。

六經(jīng)； 表證； 傷寒

《傷寒論》認(rèn)為，在外感六淫中，傷陽氣最重的為寒氣。《傷寒論》在講述寒氣侵入人體之后，一般是按照由表及里，由淺至深的方向進(jìn)行。所以，開篇即從太陽病講起，如太陽病不愈，而轉(zhuǎn)屬陽明，繼而少陽，三陽病不愈，繼而轉(zhuǎn)入三陰，因此，《傷寒論》的層次性非常強(qiáng)，在臨證中仔細(xì)辨別，即可發(fā)現(xiàn)外寒在六經(jīng)的哪個(gè)地方，從而隨證立法用藥。而在實(shí)際臨床中，也會(huì)遇到特殊情況，在患者舊有宿疾，或者體質(zhì)因素，或者久病體虛、陽氣不足的情況下，寒氣可以跳過太陽經(jīng)，直中陽明、少陽，或者直中三陰經(jīng)，畢竟，其他五經(jīng)在體表也有廣泛的經(jīng)絡(luò)分布，外寒完全可以通過這些經(jīng)絡(luò)侵入五經(jīng)，不論是外寒順六經(jīng)逐層轉(zhuǎn)移也好，還是寒邪直中六經(jīng)，在六經(jīng)的各個(gè)系統(tǒng)均可帶有表證的特點(diǎn)。

1 太陽病表證

太陽經(jīng)是人體的第一道防御屏障，是最容易感受外邪的經(jīng)絡(luò)。太陽病的提綱是：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！边@里明確說明了外寒侵入體表的表現(xiàn)，寒氣侵入體表肌膚，可以引起肌表畏寒；侵入太陽經(jīng)，經(jīng)絡(luò)循行的頭部、頸項(xiàng)部氣血運(yùn)行不通，不通則痛；人體正氣浮到體表與外寒抗?fàn)?，此時(shí)脈象顯示浮脈。在這里仲景提出了風(fēng)寒表實(shí)證的麻黃湯，還有風(fēng)寒表虛的桂枝湯，均是感冒的代表方，如果運(yùn)用得當(dāng)，效如桴鼓。

2 陽明病表證

陽明病的提綱是：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！奔搓柮鞑∈且员忝?，胃腸不通為主要表現(xiàn)的病證。陽明病可分為三大類：太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明。太陽陽明對(duì)應(yīng)的方藥是麻子仁丸，正陽陽明對(duì)應(yīng)的是承氣類方，少陽陽明對(duì)應(yīng)的是大柴胡湯。

尤在涇[1]在《傷寒貫珠集·陽明篇》提到：“太陽陽明者，病在太陽，而兼陽明內(nèi)實(shí)，以其人胃陽素盛，脾陰不布，屎小而硬，病成脾約，于是太陽方受邪氣，而陽明已成內(nèi)實(shí)也?！逼鋵?duì)應(yīng)的麻子仁丸方證：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之?！滨藐柮}即是胃脈，胃脈浮代表外寒入侵，陽氣升到體表與其抗?fàn)?。趺陽脈澀，代表胃氣與寒相搏時(shí)，正常的生理功能受到影響，胃腸功能受到制約，氣血不通。

成無己[2]在此精彩講到：“《內(nèi)經(jīng)》曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難?！背蔁o己講了水的運(yùn)行分布，外寒直入陽明，約束了脾胃功能，使津液不能在腸道分布，多余的水液從膀胱而出，故出現(xiàn)大便難，小便數(shù)的情況。

在實(shí)際臨床中，經(jīng)常見到感冒伴有便秘的情況，患者既有表證，又有大便難的里證。而且這種便秘多以前硬后溏，或者大便干球的情況出現(xiàn)，這是外寒將脾胃運(yùn)化功能束縛住，使水液不能下布的結(jié)果，而且脾胃功能受制，胃腸運(yùn)動(dòng)能力減弱，大便的傳導(dǎo)明顯延遲，因此便秘更加嚴(yán)重。麻仁丸方中的杏仁既能宣肺解表，又能潤(rùn)腸，火麻仁、白芍和蜂蜜有濡潤(rùn)，增加津液的作用，大黃、枳實(shí)、厚樸有增加胃腸動(dòng)力的作用，諸藥同用，表里兼治。

3 少陽病表證

少陽病的提綱是：“口苦、咽干、目眩也。”當(dāng)寒邪進(jìn)入半表半里時(shí)，寒熱往來，正邪相爭(zhēng)，既不能通過發(fā)汗來引寒邪外出，也不能通過吐下來驅(qū)邪，只能和解之。所以，張仲景提出了小柴胡湯。方中柴胡、生姜走少陽經(jīng)，解表散寒；黨參、炙甘草、大棗扶助人體正氣，使寒邪不內(nèi)陷；半夏散郁里之結(jié)氣；黃芩清郁熱，諸藥同用，引半表半里之寒邪外出。小柴胡湯即是少陽病表證的代表方。

而柴胡桂枝湯更是進(jìn)一步說明了太陽少陽并病的方劑。《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！碧迫荽╗3]在《傷寒論淺注補(bǔ)證·太陽篇》中談到：“發(fā)熱惡寒，四肢骨節(jié)疼痛，即桂枝湯證也。嘔而心下支結(jié)，即心下滿，是柴胡證。外證未去者，以明柴胡證，是病得入內(nèi)而桂枝證尚在，不得單用柴胡湯，宜合柴胡桂枝湯治之?！痹摲绞窃诠鹬幕A(chǔ)上，加柴胡、半夏、黃芩，既能解表散寒，又能引少陽經(jīng)邪氣外出，比小柴胡湯更偏重于解表。

4 太陰病表證

太陰病屬三陰里證。太陰病的提綱是：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！碧幉∈瞧⑽戈枤獠蛔悖薪惯\(yùn)化失常，上面胃不能受納，下面腸不能吸收的一類病證。這是典型的脾胃虛寒證。

如太陰病外感寒邪，會(huì)出現(xiàn)典型的寒性霍亂?！秱摗け婊魜y病脈證并治法第十三》中：“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！吕苟硗床恍菡撸?dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！卞X潢[4]在《傷寒溯源集·附霍亂篇》指出：“此言有表證之霍亂也。發(fā)熱頭痛，身疼惡寒者，寒邪在表也；吐利者，寒邪在里也。”受寒引起的吐利，當(dāng)以理中丸治療，其中的干姜溫中散寒，黨參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，扶助正氣。如果內(nèi)寒止而外寒不解，用桂枝湯將寒邪排出體外。這樣表里雙解，邪氣去矣。

5 少陰病表證

少陰病的提綱是：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！鄙訇幉∈峭夂秩肴梭w深部，影響心腎功能的一類疾病。外寒進(jìn)入人體深部后，遏抑人體陽氣運(yùn)行，從而壓制了人體的氣血，故而出現(xiàn)微細(xì)的脈象，而陽氣受遏，不能疏布全身，從而不能養(yǎng)神，因此精神不振，但欲寐。

少陰咽痛是少陰病表證的典型表現(xiàn)。因?yàn)樯訇幗?jīng)與太陽經(jīng)互為表里，太陽經(jīng)受寒后，寒邪通過該經(jīng)傳入里面的少陰經(jīng)，如果患者體質(zhì)強(qiáng)，陽氣充沛，寒氣侵入少陰經(jīng)會(huì)出現(xiàn)陽氣被遏，氣血不通，郁而化火的情況，這就是少陰咽痛客熱證，治療用甘草湯、桔梗湯以解表散結(jié)清熱；如果患者陽氣虛弱，無力與外寒抗?fàn)?，寒邪客于少陰?jīng)，則出現(xiàn)少陰咽痛客寒證，其經(jīng)典代表方是麻黃附子細(xì)辛湯。程應(yīng)旄[5]在《傷寒論后條辨·少陰篇》中分析：“由其人腎經(jīng)素寒，雖表中陽邪，而里陽不能協(xié)應(yīng)，故沉而不能浮也。沉屬少陰，不可發(fā)汗，而始得即發(fā)熱屬太陽，又不得不發(fā)汗，須以附子溫經(jīng)，助陽托住在里，使真陽不至隨汗而升，其麻黃始可合細(xì)辛用耳?！狈街幸月辄S解表散寒，附子溫經(jīng)，鼓動(dòng)人體正氣，助邪外出，細(xì)辛溝通表里，引外寒從少陰經(jīng)透出太陽經(jīng)。這兩個(gè)方劑如果運(yùn)用好，效果顯著。

6 厥陰病表證

厥陰病的提綱是：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止?！必赎幉∈峭夂秩肴梭w最深部的一類病證。寒氣侵入人體后，進(jìn)入人體最深部，人體僅剩的陽氣受到極大的壓制，陽氣郁結(jié)成團(tuán)，內(nèi)熱明顯，表現(xiàn)出消渴，心中疼熱，煩躁不眠；陽氣積聚力量反抗，則會(huì)出現(xiàn)氣上撞心等情況。寒氣侵入人體大部分組織，則出現(xiàn)手足厥逆的臨床表現(xiàn)。如果陽氣奮起反抗，將寒邪從太陽經(jīng)逼出，則人體獲得新的生機(jī)，如果陽氣虛弱，無力抗邪，則一點(diǎn)元陽被外寒覆滅，在臨床上出現(xiàn)死候。

在《傷寒論》中，有一個(gè)麻黃升麻湯。其曰：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”此證指外寒未解，下法誤治后，正氣從下而脫，邪氣趁機(jī)內(nèi)陷，郁遏中陽，陽氣凝結(jié)，形成內(nèi)熱，熱迫血行，故而唾膿血。這屬于正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜病，仲景稱難治。

張錫駒[6]在《傷寒論直解·厥陰病篇》分析：“傷寒六七日，乃由陰出陽之期也。粗工以為大熱不解而大下之，虛其陽氣，故寸脈沉遲，手足厥逆也。下為陰，下部脈不至，陰虛不能上通于陽也。咽喉不利吐膿血，陽熱在上也，泄利不止，陰寒在下也，陰陽兩不相結(jié)，故為難治。與升麻、麻黃、桂枝以升陽，而復(fù)以茯苓、白術(shù)、干姜調(diào)其下利。與當(dāng)歸、白芍、天冬、葳蕤以止膿血。與知母、黃芩、甘草以利咽喉。石膏性重，引麻黃、升麻、桂枝直從里陰而透達(dá)于肌表，則陽氣下行，陰氣上升，陰陽和而汗出矣。此方藥雖駁雜，意義深長(zhǎng)，學(xué)者宜潛心細(xì)玩可也?！?/p>

7 結(jié)論

綜上所述，無論是外寒由表及里，由淺入深，逐層進(jìn)入六經(jīng)各個(gè)系統(tǒng)，還是外寒直中六經(jīng)，在六經(jīng)各個(gè)層次均可有表證存在，張仲景在《傷寒論》中均有論述。表證，并不只是太陽病獨(dú)有的病證，而是貫穿整個(gè)疾病始終?，F(xiàn)在的臨床工作者，在治療內(nèi)傷雜病的時(shí)候，往往忽略了疾病最初的成因，忘記了表證的存在，忽視了表證對(duì)內(nèi)傷病的影響，因此臨床療效不佳。如果在治病之初，考慮到表邪的影響，了解了整個(gè)疾病的來龍去脈，知道病從哪里來，當(dāng)從哪里去，那么，臨床療效將會(huì)大幅提高，這樣，不僅僅是治療患者表現(xiàn)出的癥狀，而是從病根上解決了疾病，從而使患者獲得真正的治愈。

[1] 清·尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:21.

[2] 金·成無己.注解傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994:32.

[3] 清·唐容川.傷寒論淺注補(bǔ)證[M].北京：學(xué)苑出版社，2012:36.

[4] 清·錢潢.傷寒溯源集[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015:56.

[5] 清·程應(yīng)旄.傷寒論后條辨[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:33.

[6] 清·張錫駒.傷寒論直解[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015:73.

102618 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)一科

胡婕(1979- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：呼吸疾病的中醫(yī)藥治療。E-mail:xuanbitang@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.029

2016-07-26)

(本文編輯： 王馨瑤)