重癥抗NMDA抗體腦炎患者的觀察與護(hù)理

黃小燕

【摘要】目的 總結(jié)重癥抗NMDA抗體腦炎患者的護(hù)理措施，以為臨床提供科學(xué)合理的依據(jù)。方法 選取本院2015年3月～2016年4月收治的抗NMDA受體腦炎患者6例作為研究對(duì)象，對(duì)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者在治療的過程中均進(jìn)行了重癥常規(guī)護(hù)理、用藥護(hù)理、機(jī)械通氣護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理等。結(jié)果 病情均好轉(zhuǎn)，平均住院27天；2例患者完全治愈出院，2例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療完全康復(fù)出院，1例在康復(fù)過程中再次出現(xiàn)肺炎轉(zhuǎn)ICU治療后好轉(zhuǎn)出院，遺留有嚴(yán)重睡眠障礙和輕微功能障礙（反應(yīng)遲鈍、肢體活動(dòng)震顫），1例仍在監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。結(jié)論 對(duì)于抗NMDA抗體腦炎患者應(yīng)盡早行腦脊液、血液抗NMDA受體抗體檢測(cè)，以明確診斷，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而降低治療和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】抗NMDA受體；腦炎；觀察與護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.21..02

抗N-甲基-M-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）腦炎是一種與抗NMDA受體抗體相關(guān)的自身免疫性疾病，是一種邊緣葉腦炎，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，常發(fā)生在伴有畸胎瘤的年輕女性患者中[1]。臨床診斷依賴于血清、腦脊液中抗NMDAR抗體的檢出[2]；累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu)[3]，表現(xiàn)為一種復(fù)雜的臨床綜合征，以精神異常、癇性發(fā)作、意識(shí)障礙、中樞性通氣不足、運(yùn)動(dòng)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂為常見臨床表現(xiàn)。抗NMDA抗體腦炎前驅(qū)期多呈類似感冒癥狀易被忽視，發(fā)展到癥狀較重時(shí)才被考慮此病而確診，出現(xiàn)的癥狀多，病情復(fù)雜，護(hù)理難度大。我科收治的抗NMDA受體腦炎患者6例，經(jīng)搶救治療和護(hù)理，均治愈出院或轉(zhuǎn)康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取本院2015年3月～2016年4月收治的抗NMDA受體腦炎患者6例作為研究對(duì)象，其中男1例，女5例，年齡13～43歲，全部經(jīng)外院治療、病情加重出現(xiàn)意識(shí)障礙、診斷不明確而轉(zhuǎn)到我院收住我科重癥監(jiān)護(hù)室，平均住院時(shí)間27天，治愈2例，4例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療。6例患者均有不同程度的意識(shí)障礙，全部出現(xiàn)高熱、大汗、口部咀嚼、全身不自主運(yùn)動(dòng)及心率改變等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；2例出現(xiàn)中樞性通氣不足予氣管插管；1例出現(xiàn)腸梗阻；輔助檢查結(jié)果：血及腦脊液檢查NMDA受體抗體陽性；1例在外院用激素沖擊和丙種球蛋白治療效果欠佳，入院后再次予丙種球蛋白治療；其余5例患者均給予丙種球蛋白、激素沖擊治療，其中2例還進(jìn)行了血漿置換術(shù)。所有患者均因有癲癇、躁動(dòng)、顱內(nèi)壓增高，分別給予抗癲癇、鎮(zhèn)靜、降顱壓等治療。

2 結(jié) 果

病情均好轉(zhuǎn)，平均住院27天；2例患者完全治愈出院，2例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療完全康復(fù)出院，1例在康復(fù)過程中再次出現(xiàn)肺炎轉(zhuǎn)ICU治療后好轉(zhuǎn)出院，遺留有嚴(yán)重睡眠障礙和輕微功能障礙（反應(yīng)遲鈍、肢體活動(dòng)震顫），1例仍在監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

3 護(hù) 理

3.1 重癥常規(guī)護(hù)理

3.1.1 病情觀察

密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，1次/h，每班進(jìn)行GCS評(píng)分，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，觀察癲癇發(fā)作的時(shí)間、次數(shù)及用藥后的反應(yīng)，觀察患者自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、指脈氧的變化。

3.1.2 一般護(hù)理

抬高床頭30°，做好基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、皮膚、排泄）及管道護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染及管道滑脫；環(huán)境盡量安靜，避免不必要的刺激，上床欄保護(hù)、予保護(hù)性約束防傷人、自傷、墜床；注意肢體功能位，避免強(qiáng)拉抽動(dòng)的肢體；及時(shí)擦汗、更換衣被，每日予溫水擦浴，按時(shí)翻身，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡及濕疹；在臼齒處放入壓舌板或牙墊，防咬傷舌頭及口腔舌面黏膜；插胃管予鼻飼飲食，注意根據(jù)出入量調(diào)整喂水量，保持出入量平衡，預(yù)防水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

3.2 用藥護(hù)理

重癥抗NMDA抗體腦炎患者的用藥種類較多，包括激素、鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥、抗生素、靜脈營養(yǎng)劑等，要注意藥物間的配伍禁忌，合理安排用藥順序，觀察用藥的反應(yīng)等；本組病例全部使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，在輸注甲強(qiáng)龍過程中注意觀察心率變化，08：00即開始使用，靜滴時(shí)間5～6 h，不與其他藥物合用一條靜脈通道；監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化；注意觀察患者有無黑便，判斷有無消化道出血發(fā)生。在給予激素治療的同時(shí)均給予泮托拉唑60 mg靜滴保護(hù)胃黏膜藥物治療，本組有2例發(fā)生消化道潰瘍，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。靜脈輸注免疫球蛋白時(shí)，注意滴速20～40滴/min，觀察有無過敏反應(yīng)、皮疹等出現(xiàn)。使用抗癲癇、鎮(zhèn)靜劑時(shí)注意用藥反應(yīng)，監(jiān)測(cè)肝功能和血藥濃度，觀察有無呼吸頻率的改變，避免出現(xiàn)呼吸抑制。

3.3 機(jī)械通氣的護(hù)理

中樞性通氣不足是重癥抗NMDA受體腦炎的一個(gè)重要臨床特征，在成年患者的發(fā)生率為66%[3]。本組4例患者出現(xiàn)不同程度中樞性通氣不足的表現(xiàn)，其中2例需建立人工氣道給予機(jī)械通氣治療。在機(jī)械通氣過程中注意觀察患者呼吸頻率、指脈氧的變化，遵醫(yī)囑抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)予霧化吸入Q8 h；用牙墊做好氣管導(dǎo)管的固定，避免因患者不自主的咀嚼動(dòng)作而咬斷導(dǎo)管和損壞氣囊及導(dǎo)管滑脫，每班抽吸氣囊上分泌物、測(cè)氣囊壓；每日給予呼吸生理及臨床參數(shù)的評(píng)估，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，實(shí)施程序化撤機(jī)，縮短通氣時(shí)間；及時(shí)清理口鼻、氣管內(nèi)分泌物，傾倒冷凝水及更換呼吸回路，注意無菌操作。本組2例患者使用通氣時(shí)間平均16天。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 皮膚異常

本組患者均使用約束帶約束手腕及顱腦降溫儀降溫，每班觀察約束部位皮膚有無勒傷及血液循環(huán)情況、背部有無凍傷，及時(shí)調(diào)節(jié)降溫儀的溫度設(shè)置；有不自主咀嚼者在上下齒之間置纏繞方紗的壓舌板防咬傷；溫水擦浴1次/d，及時(shí)擦汗換衣服，翻身Q2 h，會(huì)陰沖洗1次，在兩腿膝部放一軟枕隔開，腹瀉超過3次時(shí)及時(shí)用造口護(hù)膚粉，預(yù)防失禁性皮炎、壓瘡的發(fā)生。本組2例出現(xiàn)失禁性皮炎，繼續(xù)使用造口護(hù)膚粉后治愈。

3.4.2 胃腸道并發(fā)癥

本組抗NMDA受體腦炎患者有不同程度的意識(shí)障礙，同時(shí)應(yīng)用大量的鎮(zhèn)靜劑、抗生素、激素藥物，且患者不能自行進(jìn)食，因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持是患者首選的營養(yǎng)方案，全部患者予插胃管鼻飼飲食，每餐分次喂食，不超過150 mL/次，防嘔吐，每次喂前抽胃內(nèi)容物，了解有無胃內(nèi)容物滯留過多；觀察患者有無腹脹、腹瀉；超過3天不排便即予開塞露灌腸。本組2例出現(xiàn)腹瀉，用思密達(dá)后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)反復(fù)灌腸及用藥后治愈。

4 結(jié) 語

抗NMDA受體腦炎遺留輕微殘障或最終基本康復(fù)的患者，約 85%存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn)，包括注意力渙散、計(jì)劃性降低、沖動(dòng)和行為失控；約27%有明顯的睡眠障礙，如睡眠過度和睡眠顛倒。20%～25%的患者可能會(huì)復(fù)發(fā)[4]。它作為一種新型的腦炎，正逐漸被醫(yī)學(xué)界關(guān)注。本組患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、前驅(qū)期表現(xiàn)無特異性，在診療初期被誤診、漏診，對(duì)患者的治療和康復(fù)產(chǎn)生較大的影響，因此，臨床工作可依據(jù)患者出現(xiàn)的高熱、精神癥狀、抽搐、意識(shí)狀態(tài)、不自主運(yùn)動(dòng)等表現(xiàn)、特征，盡早行腦脊液、血液抗NMDA受體抗體檢測(cè)，以明確診斷，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而降低治療和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥[5-6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙 艷，龔晨.1例抗NMDA受體腦炎患者行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的配合及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（13）：60-61.

[2] 李 翔，陳向軍.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者臨床特點(diǎn)分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（5）：307-311.

[3] 宋兆慧，王佳偉.對(duì)邊緣性腦炎的再認(rèn)識(shí)[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（6）：391-396.

[4] 周 晶，秦新月.抗NMDAR抗體腦炎研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（17）：84-86.

本文編輯：劉帥帥