經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI發(fā)生骨筋膜室綜合征1例報(bào)告

陳勝勇++陳廷憲++谷尚武++陳瑤++曾迪

【關(guān)鍵詞】經(jīng)橈動(dòng)脈途徑；PCI；骨筋膜室綜合征

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.25..02

1 病例資料

患者女性，79歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛半年”于2016年5月12日入院，自訴半年來(lái)活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，經(jīng)休息后可緩解，發(fā)作4～6 min/次，有輕微肩向左背部放射痛。既往有高血壓病史，口服藥物控制可，否認(rèn)糖尿病。入院查體：BP：125/75 mmHg，體型偏瘦，40 kg，雙肺呼吸音清未聞及干濕性啰音；心界不大，心率80次/min，律齊各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部及四肢體征無(wú)特殊。入院前常規(guī)心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。入院后查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能均正常，肌鈣蛋白及心肌酶學(xué)正常。入院當(dāng)日予以雙抗（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，2次/d）治療。

入院第二天在局麻下經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影顯示：左主干（LM）未見(jiàn)明顯狹窄，前降支（LAD）近中段發(fā)出第一對(duì)角支（D1）處彌漫性狹窄90%，真分叉病變Lefevre分型（Ⅲ），D1粗大，開(kāi)口處狹窄95%，TIMI血流3級(jí)，左回旋支（LCX）及右冠（RA）近端內(nèi)膜不光滑，TIMI血流3級(jí)。考慮患者為冠心病單支血管病變，按指南[1]推薦建議其行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。當(dāng)時(shí)家屬未商議明確意見(jiàn)，故結(jié)束手術(shù)，拔出鞘管加壓包扎穿刺處回病房繼續(xù)藥物治療。

造影后第二天家屬經(jīng)商議要求PCI手術(shù)。續(xù)以右橈動(dòng)脈為介入路徑行PCI，擬行雙支架策略，采用culotte術(shù)式（裙褲技術(shù)）。送6FXB3.0到達(dá)左冠，BMW及NS導(dǎo)絲分別送到D1及LAD遠(yuǎn)端，分別球囊預(yù)擴(kuò)后在DI-LAD植入2.5×28EXCEL支架1枚，交換導(dǎo)絲開(kāi)側(cè)孔到LAD，并行雙球囊第一次對(duì)吻，后在LAD植入2.75×28EXCEL支架1枚，再次交換導(dǎo)絲，開(kāi)側(cè)孔到D1，并行雙球囊第二次對(duì)吻。最后造影示LAD及D1狹窄病變完全消失，TIMI血流3級(jí)，結(jié)束手術(shù)，拔出鞘管，穿刺點(diǎn)用紗布卷加壓包扎，返回病房。術(shù)后常規(guī)雙抗（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，2次/d），

考慮到是LAD近端雙支架，給予替羅非班6 ml/h維持泵入預(yù)防支架內(nèi)急性血栓。余治療繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防及對(duì)癥支持。術(shù)后觀察術(shù)肢肢端血運(yùn)正常。6 h后常規(guī)予以減壓包扎，減壓1 h左右觀察穿刺點(diǎn)有滲血，局部明顯瘀斑，患肢輕微腫脹，給予重新彈力繃帶加壓包扎，并同時(shí)觀察肢端血運(yùn)良好，同時(shí)復(fù)查凝血功能ATPP明顯增高，停用替羅非班，因擔(dān)心支架內(nèi)血栓，繼續(xù)予以雙抗等治療。次日查房發(fā)現(xiàn)術(shù)肢腫脹進(jìn)行性加重，患者訴肢端脹痛，右前臂出現(xiàn)青紫腫脹及水泡，并向右上臂延伸發(fā)展。將穿刺處紗布卷及彈力繃帶去除局部改手工壓迫，尺橈動(dòng)脈捫及不明顯，并同時(shí)急請(qǐng)手外科及血管外科會(huì)診考慮右前臂骨筋膜室綜合征，建議予以積極脫水、患肢抬高、對(duì)癥止痛，給家屬交代病情及手術(shù)方案后家屬意見(jiàn)不統(tǒng)一暫未同意手術(shù)，持續(xù)手工壓迫3 h后穿刺點(diǎn)仍有滲血，且患肢青紫腫脹程度較前有進(jìn)一步加重，患者血紅蛋白術(shù)前110 g/L下降至70 g/L，經(jīng)再次交代病情后果后家屬同意局麻下切開(kāi)減壓及修補(bǔ)，經(jīng)血管外科局麻下行局部小切口（長(zhǎng)約10 cm）血管修補(bǔ)及清創(chuàng)引流減壓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)橈動(dòng)脈有兩處破口滲血。肌肉輕度腫脹，清理組織間隙較多淤血及安置引流管減壓，肌腱及神經(jīng)無(wú)明顯缺血壞死，術(shù)后患肢腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，肢端功能明顯恢復(fù)，患肢疼痛明顯減輕，擺放引流管持續(xù)引流48 h。術(shù)后予以輸血治療1次，血漿及白蛋白交替使用2周、抗感染、局部予以重組人表皮生長(zhǎng)因子及換藥、支持治療、患肢功能鍛煉、雙抗以及二級(jí)預(yù)防治療等，傷口愈合慢，2周后右上肢仍有輕微腫脹，考慮組織間隙仍有陳舊性淤血塊影響愈合，再次行清創(chuàng)并縫合創(chuàng)口（未擴(kuò)大傷口，行組織間隙內(nèi)生理鹽水及慶大霉素灌洗及外周擠壓），再次清理出較多淤血塊，后創(chuàng)口逐漸愈合，5周后基本痊愈，尺橈動(dòng)脈均能捫及，肢體功能基本正常出院。出院后繼續(xù)按院內(nèi)方案藥物治療。

2 討 論

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠脈介入治療自20世紀(jì)90年代引入國(guó)內(nèi)，由于其與股動(dòng)脈途徑的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，其致命并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，痛苦小，止血方便，縮短住院時(shí)間及節(jié)約費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)而被越來(lái)越推廣應(yīng)用于冠脈介入手術(shù)當(dāng)中。但由于橈動(dòng)脈較股動(dòng)脈細(xì)小、血管變異達(dá)、迂曲、容易痙攣等使穿刺的困難增加，也不可避免的會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如前臂疼痛、橈動(dòng)脈痙攣、穿刺點(diǎn)出血、前臂血腫、橈動(dòng)脈閉塞及骨筋膜綜室合征等，其中以骨筋膜室綜合征最為嚴(yán)重，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生概率約為0.004%～0.02%[2]。

骨筋膜室綜合征指骨、骨筋膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的神經(jīng)肌肉因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征，其最常發(fā)生的部位為前臂，多種原因可引起，如外傷、局部嚴(yán)重壓迫、出血等，與介入手術(shù)相關(guān)的因素主要為橈動(dòng)脈或其主要分支血管的穿孔、破裂出血所致，由于骨筋膜室內(nèi)短時(shí)間壓力急劇增高，室內(nèi)神經(jīng)肌肉及血管很快由于明顯缺血導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。如肌肉缺血2～4 h可導(dǎo)致功能障礙；肌肉缺血12～24 h將導(dǎo)致功能不可逆損害；神經(jīng)組織缺血30 min出現(xiàn)功能障礙，如感覺(jué)異常及過(guò)敏，神經(jīng)缺血12～24 h可導(dǎo)致永久性功能喪失[3]。發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)，前臂閉合解剖間隙內(nèi)組織壓力增高，壓迫走行于腕管內(nèi)的靜脈及神經(jīng)，導(dǎo)致血液回流障礙，患肢疼痛腫脹，進(jìn)而出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，如果未能及時(shí)診斷治療?？赡軙?huì)導(dǎo)致不可逆的肌肉和神經(jīng)壞死，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肢體壞死，腎功能衰竭和死亡。因此，早期發(fā)現(xiàn)并能及時(shí)救治非常重要。判斷患者是否發(fā)生骨筋膜室綜合征主要從以下幾個(gè)方面判斷：損傷后肢體腫脹嚴(yán)重，劇烈疼痛；被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；血管搏動(dòng)減弱或消失；測(cè)壓時(shí)骨筋膜室內(nèi)壓力明顯增高。其中被動(dòng)牽拉痛是早期診斷的重要依據(jù)[4]。本例患者系拔鞘后6 h開(kāi)始出現(xiàn)患肢腫脹，次日查房見(jiàn)血腫范圍明顯加大，疼痛較劇，出現(xiàn)張力性水泡，右上肢被動(dòng)牽拉疼痛明顯，尺動(dòng)脈數(shù)小時(shí)，符合骨筋膜室綜合征的診斷。發(fā)生原因主要從以下幾個(gè)方面分析：由于上肢解剖特點(diǎn)，橈動(dòng)脈細(xì)小迂曲，粗暴操作導(dǎo)管易導(dǎo)致其損傷，使用超滑導(dǎo)絲易進(jìn)入狹小分支造成分支損傷；局部反復(fù)穿刺致其穿孔較多不易愈合；穿刺點(diǎn)拔鞘后壓迫不當(dāng)，使?jié)B血進(jìn)入肌間隙；低體重患者自身凝血功能差致穿刺點(diǎn)不易愈合引起滲血等。本例患者主考慮前后兩日介入反復(fù)穿刺同一部位，使血管壁破口較多，加之術(shù)后壓迫不當(dāng)，在雙抗基礎(chǔ)上使用較強(qiáng)抗栓藥物替羅非班，且患者低體重凝血功能異常致出血發(fā)展成為骨筋膜室綜合征。

盡管發(fā)生介入術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)在所難免，也應(yīng)盡可能地預(yù)防，尤其是骨筋膜室綜合征。術(shù)前充分評(píng)估橈動(dòng)脈情況，熟練準(zhǔn)確掌握穿刺方法，導(dǎo)絲進(jìn)入后全程透視下操作以免進(jìn)入分支，手術(shù)時(shí)動(dòng)作輕柔，術(shù)后正確壓迫，適量使用抗凝抗栓藥物。術(shù)后嚴(yán)密觀察術(shù)肢，一旦出現(xiàn)穿刺部位腫脹、疼痛、青紫等就應(yīng)該及時(shí)調(diào)整方案，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及時(shí)予以手術(shù)干預(yù)，切開(kāi)修補(bǔ)及清創(chuàng)后加強(qiáng)支持治療及局部換藥、功能鍛煉及護(hù)理可使患肢得到最大程度恢復(fù)，減少損害及后遺癥。本例患者拔出鞘管6 h后逐漸出現(xiàn)右前臂腫脹疼痛，給予積極調(diào)整藥物方案及相應(yīng)處理后效果差，癥狀逐漸加重發(fā)展成為骨筋膜室綜合征，后經(jīng)積極及時(shí)予以小切口切開(kāi)修補(bǔ)清創(chuàng)減壓處理，術(shù)后并給與積極支持治療其患肢明顯恢復(fù)，未留下功能障礙，取得較好

結(jié)果。

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI治療并發(fā)骨筋膜室綜合征是極少見(jiàn)的并發(fā)癥，只要臨床較早診斷處理及時(shí)，總體臨床預(yù)后良好，關(guān)鍵重在預(yù)防，從穿刺到術(shù)中操作及術(shù)后壓迫等各個(gè)環(huán)節(jié)均要細(xì)致，一旦發(fā)生并發(fā)癥，盡早采用安全、有效、簡(jiǎn)單的治療策略，避免臨床不良事件發(fā)生。

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本文編輯：吳宏艷