超聲觀察小兒胃賁門角對胃食管反流的診斷價值

樊偉 高虹 劉喬建 郭峻梅

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超聲觀察小兒胃賁門角對胃食管反流的診斷價值

樊偉 高虹 劉喬建 郭峻梅

目的 應用超聲觀察小兒胃賁門（His）角的大小、生長變化規(guī)律及其在胃食管反流（GER）診斷中的價值。方法選取GER小兒156例（GER組）和健康小兒573例（健康組），按年齡將各組分為新生兒、嬰兒、幼兒及兒童4個年齡段，超聲觀察胃食管連接部并測量His角的大小，結(jié)果進行對比分析。繪制ROC曲線判斷His角診斷GER的價值及最佳截斷值。結(jié)果健康組小兒His角均值為87.2°±7.2°，其中新生兒為93.3°±8.7°，嬰兒為90.4°±6.6°，幼兒為86.2°±4.3°，兒童為84.5°±8.8°。GER組小兒His角均值為108.3°±6.7°，明顯大于健康組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；其中新生兒為107.5°±7.2°，嬰兒為108.9°±7.2°，幼兒為106.8°±3.5°，兒童為106.2°±5.3°，均大于同年齡段健康組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。His角診斷GER的ROC曲線下面積為0.969，最佳截斷值為102.2°，其診斷敏感性為94.1%，特異性為97.9%。結(jié)論正常小兒的His角隨年齡的增大逐漸變??；GER小兒的His角明顯大于正常小兒，且不同年齡段小兒His角大小無明顯差異；His角增大可作為診斷小兒GER的指標之一。

超聲檢查；His角；胃食管反流

His角也叫胃賁門角、賁門切跡或食管胃角，是食管下段與胃底之間的夾角。食管腹段右側(cè)壁與胃小彎連續(xù)，左側(cè)壁與胃底相連，兩者在此處形成的交角即His角［1］，這是重要的抗反流結(jié)構(gòu)之一。胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指胃內(nèi)容物反流到食管，甚至口咽部，分為功能性GER、病理性GER及GER?。?］。GER的產(chǎn)生機制復雜，His角增大可能是一個重要的結(jié)構(gòu)性因素。本研究應用超聲觀察健康小兒和GER小兒的His角，并對其在不同年齡段中的變化進行對比分析，探討其對GER的診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年10月至2015年1月我院收治的GER小兒156例（GER組），其中男75例，女81例，新生兒（10～28 d）36例，嬰兒（29 d～1歲）93例，幼兒（1～3歲）24例，兒童（3～14歲）3例。患兒均表現(xiàn)為溢乳、嘔吐、反酸及噯氣等。另選同期健康小兒573例（健康組），其中男302例，女271例，新生兒（0～28 d）24例，嬰兒（29 d～1歲）159例，幼兒（1～3歲）219例，兒童（3～14歲）171例。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率1～5 MHz。所有小兒檢查前均禁食，檢查時攝乳或飲水使胃充盈，取平臥位，探頭置于劍下縱切，以肝左葉為聲窗，調(diào)整探頭充分顯示腹段食管及胃底，凍結(jié)圖像，沿低回聲的食管后壁作一直線，再沿同樣低回聲的胃底胃壁作一直線，兩條直線的夾角即His角（圖1），記錄所測角度。為減少系統(tǒng)誤差，所有操作和測量均由同一人完成。

圖1 His角超聲測量示意圖

結(jié)果

健康組新生兒、嬰兒、幼兒及兒童的His角分別為93.3°± 8.7°、90.4°±6.6°、86.2°±4.3°及84.5°±8.8°，隨年齡增大而減小。幼兒及兒童His角均小于嬰兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

GER組新生兒、嬰兒、幼兒及兒童的His角分別為107.5°± 7.2°、108.9°±7.2°、106.8°±3.5°及106.2°±5.3°，各年齡段His角變化不明顯，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

GER組His角為108.3°±6.7°，健康組His角為87.2°±7.2°，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-19.37，P=0.000）。

ROC曲線顯示，His角診斷GER的ROC曲線下面積為0.969（圖2），最佳截斷值為102.2°，診斷GER的敏感性為94.1%，特異性為97.9%。

討論

His角的大小國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的參考值范圍，鋇餐檢查中，正常His角為30～85°［3］；解剖學觀察發(fā)現(xiàn)正常成人His角為71.40°±12.18°［4］。本研究應用超聲觀察His角，與鋇餐檢查相比，無影像的前后重疊；與標本解剖相比，是在胃充盈后自然狀態(tài)下的測量，更接近真實值，故超聲檢查更具實用性。

三、統(tǒng)計學處理

圖2 His角診斷GER的ROC曲線

本研究測得健康組小兒His角均值為87.2°±7.2°，較同類研究偏大，可能是因為研究對象是小兒，與成人存在一定差異。本研究發(fā)現(xiàn)，正常小兒His角多小于100°，且不同年齡段小兒的His角大小不同，隨年齡的增大呈逐漸減小趨勢。嬰兒剛出生時，身體各器官發(fā)育尚不成熟，胃容積較小，胃底也不夠膨隆，因此His角較大。進入嬰兒期后，身高和體質(zhì)量明顯增長，食量也較出生時明顯增加，且逐漸可以坐立和爬行，食管變長，胃和胃底的形態(tài)逐漸趨于成熟，His角也逐漸減小。隨著年齡、身高及體質(zhì)量的進一步增長，胸腹腔增大，腹腔內(nèi)脂肪累積，His角進一步減?。?］，到兒童期大部分已成銳角。與正常小兒不同，GER小兒的His角多大于100°，且不同年齡段小兒的His角大小無明顯變化，未隨年齡增大而減小，這進一步證實了His角增大是導致GER或GER病的結(jié)構(gòu)性因素之一。

診斷GER和GER病的最可靠方法是食管24 h pH值監(jiān)測［6］，其不僅可以發(fā)現(xiàn)反流，還可以了解反流的程度及反流與癥狀、體位、進食的關(guān)系，能鑒別生理性GER與病理性GER，但此項檢查具有侵入性，且pH值監(jiān)測設備在國內(nèi)尚未普及，故應用受到一定限制。目前臨床上檢查GER最常用的方法是上消化道鋇餐和超聲檢查。與食管pH值監(jiān)測相比，上消化道鋇餐診斷病理性GER的敏感性和特異性均低于50%；而超聲檢查的敏感性為68%～87%，特異性為76.5%～84.6%［7］。但目前超聲診斷GER的標準為5 min內(nèi)有3次以上胃內(nèi)容物反流至食管［2］，并未考慮His角在GER病理生理中所起的作用。如果觀察反流的同時再測量His角的大小，或許診斷的敏感性和特異性會進一步提高，并且可以作為區(qū)分生理性GER和病理性GER的參考。本研究顯示，在His角小于100°時出現(xiàn)的反流可認為是生理性GER，當His角大于100°時出現(xiàn)的反流，尤其是3次以上的反流，可認為是病理性GER。根據(jù)ROC曲線，當超聲測量His角大于102.2°時，診斷GER的敏感性為94.1%，特異性為97.9%，可作為診斷小兒GER的敏感指標之一。

綜上所述，健康小兒和GER患兒的His角表現(xiàn)出不同的變化趨勢：正常小兒的His角隨年齡的增大逐漸變小，GER小兒不同年齡段His角大小無明顯差異，且明顯大于正常小兒。超聲觀察His角增大可作為診斷小兒GER的指標之一。

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Diagnostic value of infantile His angle by ultrasonography in gastroesophageal reflux

FAN Wei，GAO Hong，LIU Qiaojian，GUO Junmei
Department of Ultrasound，Kunming Children’s Hospital，Kunming 650228，China

ObjectiveTo observe the size，growth and development rules of His angle in children and its value in diagnosis of gastroesophageal reflux.MethodsAll children were divided into GER group（156cases）andhealthygroup（573cases）. Each group was divided into 4 age brackets including newborn，infant，young children and children.Gastroesophageal junction was observed and His angle was measured by abdominal ultrasound.The data were statistically analyzed，and the ROC curve was drawn to judge the value of His angle in diagnosis of GER and to find the best cut-off value.ResultsThe His angle of healthy group was 87.2°±7.2°，in which newborn group was 93.3°±8.7°，infant group was 90.4°±6.6°，young children group was 86.2°±4.3°，children group was 84.5°±8.8°.The His angle of GER group was 108.3°±6.7°，in which newborn group was 107.5°±7.2°，infant group was 108.9°±7.2°，young children group was 106.8°±3.5°，children group was 106.2°±5.3°.The His angle of GER group was significantly greater than that of healthy group in the same age（P＜0.01）.The area under ROC curve was 0.969，and the optimal cut-off value was 102.2°.The sensitivity and specificity of His angle in diagnosis of GER were 94.1%and 97.9%.ConclusionThe His angle is diminishing with age，and it is significantly higher in gastroesophageal reflux children than that in normal children.But there is no significant difference between different age groups.The His angle can be used as one of the indexes for diagnosing GER in children.

Ultrasonography；His angle；Gastroesophageal reflux

R714.43；R445.1

A

2016-04-03）

650228昆明市兒童醫(yī)院超聲科