超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用在前列腺特異性抗原不同區(qū)間診斷前列腺癌的價(jià)值

趙華為 孫家琳 何江偉 王玉杰 哈木拉提·吐送 安恒慶 張立東

·臨床研究·

超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用在前列腺特異性抗原不同區(qū)間診斷前列腺癌的價(jià)值

趙華為 孫家琳 何江偉 王玉杰 哈木拉提·吐送 安恒慶 張立東

目的 分析前列腺特異抗原（PSA）不同區(qū)間內(nèi)超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。方法132例疑似前列腺癌患者均行超聲造影和增強(qiáng)MRI檢查，并經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)證實(shí)。根據(jù)不同PSA分為3組：4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/ml組54例，10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml組40例，PSA≥20.0 ng/ml組38例，比較各組兩種診斷方法及其聯(lián)合應(yīng)用對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。結(jié)果4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/ml組中，超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的特異性分別為82.00%、96.00%及80.00%，增強(qiáng)MRI與超聲造影和聯(lián)合應(yīng)用的特異性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml組中，超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性分別為42.86%、52.38%及80.95%，特異性分別為73.68%、68.42%及63.16%，二者聯(lián)合應(yīng)用與單一方法的診斷敏感性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PSA≥20.0 ng/ml組中，32例前列腺癌，三種方法均準(zhǔn)確診斷。結(jié)論前列腺癌患者為4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/m時(shí)，增強(qiáng)MRI具有較高的診斷特異性，有診斷優(yōu)勢(shì)；為10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml區(qū)間，超聲造影和增強(qiáng)MRI聯(lián)合應(yīng)用具有較高的敏感性，具有診斷優(yōu)勢(shì)；PSA≥20.0 ng/ml時(shí)，超聲造影檢查簡(jiǎn)便，可提高前列腺穿刺活檢的定位準(zhǔn)確性，具有診斷優(yōu)勢(shì)。

超聲檢查；造影劑；前列腺腫瘤，惡性；MRI；前列腺特異抗原

前列腺癌是老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)［1-2］。前列腺癌發(fā)病率高且隱匿，但進(jìn)展緩慢，若能早期診斷，及時(shí)治療，可顯著提高預(yù)后效果，降低死亡率，明顯改善患者的生活質(zhì)量。前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）廣泛應(yīng)用于前列腺癌的篩查和診斷，在提高前列腺癌檢出率的同時(shí)也可導(dǎo)致過(guò)度診斷和治療。本研究通過(guò)分析不同PSA區(qū)間內(nèi)超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在進(jìn)一步提高列腺癌診斷的科學(xué)性和有效性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年1月至2016年1月因疑似前列腺癌來(lái)我院就診的132例患者，年齡50～80歲，平均66.2歲，PSA 4.2～104.0 ng/ml，平均18.5 ng/ml。病理診斷前列腺癌57例，良性病變75例。根據(jù)2014版中國(guó)泌尿外科指南前列腺癌危險(xiǎn)因素等級(jí)進(jìn)一步分為3組，4.0ng/ml≤PSA＜10.0ng/ml組54例，其中前列腺癌4例，良性病變50例；10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml組40例，其中前列腺癌21例，良性病變19例；PSA≥20.0 ng/ml組38例，其中前列腺癌32例，良性病變6例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，行前列腺超聲造影和增強(qiáng)MRI檢查，并行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢病理組織學(xué)診斷，資料完整保存。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸雙面探頭，頻率5.0～10.0 MHz；配有實(shí)時(shí)造影成像軟件。造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），使用前注入生理鹽水5.0 ml，搖勻后備用，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注入2.4 ml，觀察2～5 min，記錄整個(gè)造影過(guò)程的動(dòng)態(tài)圖像。患者取左側(cè)臥位，行經(jīng)直腸二維超聲和彩色多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶，選擇經(jīng)可疑病灶的最大切面行超聲造影檢查，觀察病灶斷面增強(qiáng)模式，待造影劑完全消退后，避開(kāi)可疑病灶選擇前列腺最大切面再次檢查，觀察前列腺增強(qiáng)模式。若未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，僅選擇前列腺最大切面行超聲造影檢查。采用雙盲法由兩名具有5年以上超聲造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查，其中一名為副主任醫(yī)師，觀察判斷是否有灌注異常，取得一致的診斷結(jié)果。

2.增強(qiáng)MRI檢查：使用腹部包裹線圈的西門子1.5 T Tim Avanto磁共振掃描儀，增強(qiáng)劑使用釓噴替酸葡甲胺?；颊呷⊙雠P位依次行矢狀位、軸位T2WI及T1WI、脂肪抑制冠狀位MRI常規(guī)掃描。然后用劑量為0.1 ml/kg，速率為3 ml/s釓噴替酸葡甲胺靜脈團(tuán)注，行冠狀位、矢狀位T1WI、10～15 min后軸位T1WI增強(qiáng)掃描。平掃與增強(qiáng)掃描參數(shù)相同，快速自旋回波序列T2WI（TR：4000 ms，TE：85 ms）、T1WI（TR：500 ms，TE：14ms），采集次數(shù)1～2次，層厚：5.0mm；層間隔：1.0mm。采取雙盲法由兩名具5年以上MRI工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對(duì)增強(qiáng)MRI圖像進(jìn)行觀察處理。

3.觀察內(nèi)容：①前列腺癌超聲造影的陽(yáng)性表現(xiàn)為：病灶區(qū)不規(guī)則強(qiáng)化，增強(qiáng)過(guò)程中及增強(qiáng)后病灶邊界顯示清楚，病灶內(nèi)增強(qiáng)區(qū)與無(wú)增強(qiáng)區(qū)交界處不光滑，連續(xù)性較差，增強(qiáng)時(shí)間快、消退快，前列腺內(nèi)血流信號(hào)增多、走行紊亂或增強(qiáng)不對(duì)稱；②前列腺癌增強(qiáng)MRI的陽(yáng)性表現(xiàn)為：T2W1系列中前列腺外周帶高信號(hào)中出現(xiàn)低信號(hào)區(qū)，伴或不伴累及前列腺中央腺；前列腺包膜等周圍組織侵犯和盆腔淋巴結(jié)腫大及骨轉(zhuǎn)移影像；病灶區(qū)不規(guī)則快速?gòu)?qiáng)化。

4.聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：上述兩種方法有一種診斷為陽(yáng)性則聯(lián)合診斷結(jié)果為陽(yáng)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，以病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算不同PSA區(qū)間超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性和特異性，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

132例可疑前列腺癌患者中，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值見(jiàn)表1～3。4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/ml組中，超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性分別為2/4、3/4、4/4，特異性分別為82.00%、96.00%、80.00%；增強(qiáng)MRI與超聲造影和二者聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的特異性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000、6.130，P=0.039、0.008）；超聲造影與二者聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.985）。10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml組中，超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性分別為42.86%、52.38%及80.95%，特異性分別為73.68%、68.42%及63.16%；增強(qiáng)MRI與超聲造影診斷前列腺癌的敏感性和特異性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.071、0.010，P=0.791、0.985）；增強(qiáng)MRI與二者聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.166，P=0.031），特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.010，P=0.985）；超聲造影與二者聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的敏感性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.130，P=0.008），特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.500，P=0.500）。PSA≥20.0 ng/ml組中，超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用的敏感性均為100%，特異性分別為3/6、4/6、4/6。

表1 超聲造影、增強(qiáng)MRI及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷4 ng/ml≤PSA＜10 ng/ml前列腺癌的價(jià)值例

表2 超聲造影、增強(qiáng)MRI及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷10ng/ml≤PSA＜20ng/ml前列腺癌的價(jià)值例

表3 超聲造影、增強(qiáng)MRI及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷PSA≥20 ng/ml前列腺癌的價(jià)值例

討論

超聲造影顯像下的微血管成像可清晰顯示前列腺癌的血流分布及血流灌注信息，能提高診斷前列腺癌的敏感性和特性異。研究［3］表明，前列腺癌組織微血管密度的增加與腫瘤的分級(jí)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后存在相關(guān)性。超聲造影對(duì)鑒別前列腺癌良惡性具有一定價(jià)值［4］。超聲造影能在不降低穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)提高單針陽(yáng)性率，降低穿刺點(diǎn)數(shù)［5］。另有研究［6］發(fā)現(xiàn)超聲造影對(duì)Gleason評(píng)分≥7分的前列腺癌的檢出率更具優(yōu)勢(shì)。超聲造影技術(shù)的應(yīng)用使超聲無(wú)創(chuàng)觀察活體組織器官的微循環(huán)灌注成為可能，將超聲診斷從形態(tài)學(xué)成像過(guò)渡到功能性成像的發(fā)展階段［7］。前列腺超聲造影在國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用多年，由于缺乏統(tǒng)一的實(shí)施流程、觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前還難以代替系統(tǒng)穿刺［8］。

MRI具有無(wú)創(chuàng)傷性及良好的軟組織分辨力，可以顯示前列腺癌囊外和精囊受侵，其常規(guī)形態(tài)學(xué)檢查對(duì)判斷腫瘤大小、位置、分期及指導(dǎo)定位活檢等有重要意義。MRI通過(guò)靜脈注射的對(duì)比劑快速進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，同時(shí)透過(guò)腫瘤血管壁進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙，進(jìn)行快速反復(fù)掃描，獲得相當(dāng)于器官血流容積灌注成像進(jìn)行分析。增強(qiáng)MRI可以更好地顯示病變組織的解剖結(jié)構(gòu)、血流情況及周圍組織情況。但該技術(shù)受掃描條件因素影響較大，如對(duì)比劑的劑量、圖像采集的序列及掃描參數(shù)等，這些因素會(huì)直接影響灌注值測(cè)量的準(zhǔn)確性。

本研究4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/m組中，前列腺良性病變50例，前列腺癌4例。此區(qū)間大部分為良性前列腺組織，小部分前列腺癌多為低危癌，更應(yīng)注重診斷的特異性和PSA隨訪觀察，避免過(guò)度診斷和治療造成醫(yī)療資源濫用及引發(fā)不必要并發(fā)癥。增強(qiáng)MRI與超聲造影和二者聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的特異性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），超聲造影與二者聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明增強(qiáng)MRI具有較高的診斷特異性，在4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/m前列腺癌中更具診斷優(yōu)勢(shì)。

本研究10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml組中，前列腺良性病變19例，前列腺癌21例。此區(qū)間有超過(guò)一半為前列腺癌，且中危前列腺癌增多，若漏診可能錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；若早期診斷，及時(shí)治療，可顯著提高治療效果，明顯改善患者的生活質(zhì)量。超聲造影和增強(qiáng)MRI診斷前列腺癌的敏感性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者聯(lián)合應(yīng)用與單一方法的診斷敏感性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），超聲造影、增強(qiáng)MRI及其聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺癌的特異性兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲造影與增強(qiáng)MRI聯(lián)合應(yīng)用具有較高的敏感性，在10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml前列腺癌中更具診斷優(yōu)勢(shì)。

本研究PSA≥20.0ng/ml組中，前列腺良性病變6例，前列腺癌32例。32例前列腺癌三種方法均診斷正確。此區(qū)間大部分為前列腺癌，且以高危前列腺癌居多，檢查時(shí)更應(yīng)注重是否確診前列腺癌，減少患者檢查費(fèi)用，提高前列腺癌穿刺的準(zhǔn)確性。有研究［6］發(fā)現(xiàn)超聲造影對(duì)Gleason評(píng)分≥7分前列腺癌的檢出率更高。超聲造影檢查簡(jiǎn)便，可提高前列腺穿刺活檢定位的準(zhǔn)確性，減少穿刺針數(shù)和次數(shù)，在PSA≥20.0 ng/ml前列腺中更具診斷優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，超聲造影和增強(qiáng)MRI對(duì)前列腺癌的診斷各有優(yōu)勢(shì)。在4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/m區(qū)間，增強(qiáng)MRI具有較高的特異性，具有診斷優(yōu)勢(shì)；10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml區(qū)間，超聲造影和增強(qiáng)MRI聯(lián)合應(yīng)用具有較高的敏感性，具有診斷優(yōu)勢(shì)；PSA≥20.0 ng/ml區(qū)間，超聲造影檢查簡(jiǎn)便，可提高前列腺穿刺活檢定位準(zhǔn)確性，減少穿刺的針數(shù)和次數(shù)，具有診斷優(yōu)勢(shì)。本研究樣本量較少，未來(lái)需要更大樣本的診斷試驗(yàn)來(lái)證實(shí)在不同PSA區(qū)間各診斷方法的價(jià)值。只有合理使用各影像學(xué)檢查，相互補(bǔ)充，才能進(jìn)一步提高前列腺癌診斷的科學(xué)性和有效性。

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Value of contrast-enhanced ultrasound，enhanced MRI and their combined application for prostate cancer detection in different area of prostate specific antigen

ZHAO Huawei，SUN Jialin，HE Jiangwei，WANG Yujie，HAMULATI Tusong，AN Hengqing，ZHANG Lidong
Department of Urology Center，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

ObjectiveTo explore the value of contrast-enchanced ultrasound（CEUS），enhanced MRI and their combined application for prostate cancer detection in different area of prostate specific antigen（PSA）.MethodsOne hundred and thirty-two patients with suspected prostate cancer were retrospectively analyzed，and all the patients underwent CEUS and enhanced MRI，they were verified by transrectal prostate biopsy.According to different area of PSA，the patients were divided into 3 groups:4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/ml group（n=54）,10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml group（n=40），PSA≥20.0 ng/ml group（n=38）. The diagnostic value of different methods for prostate cancer were compared.ResultsIn 4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/ml group，the specificity of CEUS，MRI and the combined application were 82.00%，96.00%，80.00%，respectively.There were significant differences among CEUS，enhanced MRI and combined application in diagnosis of prostate cancer（all P＜0.05）.In 10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml group，the sensitivity of CEUS，enhanced MRI and combined application in diagnosis of prostate cancer were 42.86%，52.38%and 80.95%，respectively，and the specificity were 73.68%，68.42%and 63.16%，respectively.There was significant difference between single method and combined application（P＜0.05）.In PSA≥20.0 ng/ml group，32 cases of prostate cancer were all diagnosed correctly with three kinds of methods.ConclusionWhen 4.0 ng/ml≤PSA＜10.0 ng/ml，enhanced MRI has high specificity and advantage of diagnosis.When 10.0 ng/ml≤PSA＜20.0 ng/ml，the combined application of CEUS and MRI has high sensitivity,and the combined application has the advantage of diagnosis.When PSA≥20.0 ng/ml，CEUS can improve the positioning accuracy of prostate biopsy，and has advantage of diagnosis.

Ultrasonography；Contrast agent；Prostatic tumor，malignant；MRI；Prostate specific antigen

R637.25；R445.1

A

2016-05-16）

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金（2013211A101）；新疆醫(yī)科大學(xué)研究生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)啟動(dòng)基金（CXCY032）

830054烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（趙華為、何江偉、王玉杰、哈木拉提·吐送、安恒慶、張立東）；新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（孫家琳）

張立東，Email：393212842@qq.com