薛建華 張銀華 杜秀萍 吳香香 潘黎清 成 揚(yáng)

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

名醫(yī)傳承

陳建杰教授從脾論治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)※

薛建華 張銀華 杜秀萍 吳香香1潘黎清 成 揚(yáng)△

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

目前，非酒精性脂肪肝(NAFLD)的發(fā)病率逐年升高，但缺乏有效的治療藥物。上海市名中醫(yī)陳建杰教授在臨床工作中總結(jié)分析認(rèn)為，NAFLD系脾失健運(yùn)，痰熱郁結(jié)于肝所致，主張從脾論治，以健脾化濕為法，自擬健脾去脂方治療。此外，陳教授還認(rèn)為在藥物治療的同時(shí)結(jié)合飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)調(diào)理，能更快地緩解患者臨床癥狀，提高治療效果。

脂肪肝；健脾；化濕；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陳建杰

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種肝臟代謝應(yīng)激性損傷疾病，與脂質(zhì)代謝異常和胰島素抵抗關(guān)系密切，同時(shí)也與遺傳易感密不可分，是脂質(zhì)代謝紊亂的肝內(nèi)表現(xiàn)。NAFLD的病理特點(diǎn)與酒精性肝炎具有較大的相似性，但NAFLD患者無長(zhǎng)期大量飲酒史。在日益發(fā)展豐富的物質(zhì)供應(yīng)時(shí)代，人類的生活飲食習(xí)慣有了較大的改變，在一定程度上促進(jìn)了NAFLD發(fā)病率的上升，同時(shí)發(fā)病低齡化趨勢(shì)也十分顯著。NAFLD常并發(fā)膽結(jié)石、高血壓、糖尿病等，若不及時(shí)治療，可發(fā)展為終末期肝病，最終轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?，因此受到消化病學(xué)及肝病學(xué)界的關(guān)注。

陳建杰教授為上海市名中醫(yī)、浦東新區(qū)名中醫(yī)、上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院院長(zhǎng)，博士研究生導(dǎo)師，從事慢性肝病臨床工作40余年，在治療NAFLD方面頗具心得，取得了很好的臨床效果，也十分受到病患的推崇。我們長(zhǎng)期隨師抄方學(xué)習(xí)，耳濡目染，對(duì)陳教授治療NAFLD相關(guān)的臨床病例進(jìn)行分析思考，將其從脾論治NAFLD臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 NAFLD的病名及病因病機(jī)

我國(guó)中醫(yī)傳統(tǒng)理論中并沒有NAFLD的病名，這是由于中醫(yī)學(xué)主要從癥狀來分門別類，而非根據(jù)病理學(xué)特征分類。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)結(jié)合NAFLD所表現(xiàn)出的臨床特征及中醫(yī)證候要點(diǎn)，將其歸為“肝著”“脅痛”“痰積”“積證”等范疇?！峨y經(jīng)》記載“肝之積，名曰肥氣”，將本病稱為“肥氣病”，在一定程度上也體現(xiàn)了NAFLD的病因是體內(nèi)肥脂過多的積攢在肝臟。由于NAFLD一般癥狀較輕，因此陳教授認(rèn)為將其稱為“肝著”較為適宜?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》論及“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之”。“著”，有黏著、附著、留滯之意?！督饏T要略》對(duì)肝著的解釋為“肝著指肝經(jīng)氣血郁滯,著而不行所致之病名”，即圍繞肝臟或肝經(jīng)或肝所在機(jī)體部位氣血出現(xiàn)滯而不行、不暢通的病理狀態(tài)，其病位為足厥陰肝經(jīng)[1]。

關(guān)于NAFLD的病因病機(jī)，各大醫(yī)家可謂見仁見智?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，其所謂“清氣在下，則生飧泄”是指各種病因使脾氣不能升清，胃氣虧虛，失于降濁，濁氣在上，必阻滯中焦，中焦氣機(jī)壅滯不暢，則腹部脹滿?！稘?jì)生拔萃》曰“風(fēng)寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內(nèi)傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動(dòng)沖和，如是陰氣當(dāng)升不升，陽氣當(dāng)降不降，中焦痞塞，必成脹滿”，認(rèn)為NAFLD與濁陰之氣有關(guān)，同時(shí)也指出本病既有風(fēng)寒暑濕等外生之邪，也有情志因素及飲食不節(jié)相互作用，導(dǎo)致陰氣不升,陽氣不降，肝經(jīng)氣血阻滯，中焦痞結(jié)。溫病大家葉天士指出NAFLD與濕熱有關(guān)，《臨證指南醫(yī)案》曰“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度”，認(rèn)為本病系嗜食肥甘厚味，脾運(yùn)不及，或肝病日久，致脾虛失運(yùn)，水濕不化，濕久化熱生痰停聚于肝而成。

陳教授認(rèn)為，NAFLD病位在肝，而病實(shí)源于脾，病機(jī)的關(guān)鍵為“脾虛肝郁，痰濁瘀阻”。脾主運(yùn)化，具有消化飲食，化生、吸收和轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。脾得肝之疏泄，則升降有常；肝得脾運(yùn)化之水谷精微，則舒暢條達(dá)。若飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，健運(yùn)失職，飲食水谷精微失于輸布,化為膏脂水濕，為痰為濁，與氣血搏結(jié)，浸淫脈道，土壅木郁，肝臟功能失司，疏泄不利，氣滯血瘀，致痰濕蘊(yùn)久成毒，損傷肝絡(luò)，從而引起脅肋脹悶、隱痛等不適。

2 治療方法及用藥

陳教授結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃，結(jié)合臨床辨證，以健脾化濕、清熱化痰為治療原則，形成了治療NAFLD的基本方—健脾去脂方。本方主要由茵陳15 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、菊花12 g、決明子15 g、荷葉6 g、生山楂6 g組成。方中蒼術(shù)、白術(shù)及茯苓3味藥物重在健脾燥濕；澤瀉、茵陳可清熱化濁；菊花、決明子清瀉肝火，有效阻止?jié)駸崮z著成痰；荷葉、山楂健脾化濕，亦可消食化濁?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)、白術(shù)能調(diào)節(jié)食餌性代謝綜合征(MS)大鼠血脂水平，降低其動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，還能下調(diào)氧化型低密度脂蛋白水平，抑制主動(dòng)脈細(xì)胞黏附分子-1的表達(dá)[2]；茯苓總?cè)颇軌蛴行Ы档退穆然即笫竽Ｐ偷母螕p害，對(duì)肝臟有良好的保護(hù)作用[3]；茵陳具有顯著的降脂作用，可以降低膽固醇含量，降低動(dòng)脈粥樣硬化程度，減少脂肪沉積[4]；澤瀉含有澤瀉醇類活性成分，同時(shí)含有的不飽和脂肪酸可以抗氧化和清除氧自由基，進(jìn)而達(dá)到抑制動(dòng)脈粥樣硬化、降血脂、抗脂肪肝等作用[5-6]；菊花具有抑制免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌、協(xié)同抑制肝細(xì)胞凋亡的保肝作用[7]，菊花提取物可以通過增加肝中過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α的表達(dá)，調(diào)節(jié)與脂代謝相關(guān)靶基因固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBP)-1c、脂肪酸合酶(FAS)、脂蛋白脂酶(LPL)和膽固醇7α羥化酶(CYP7A1)的表達(dá)及增加肝臟抗氧化作用抑制小鼠高脂性脂肪肝的形成[8]；決明子提取物能通過拮抗胰島素抵抗、改善糖代謝紊亂、提高抗氧化能力、抑制脂質(zhì)過氧化損傷和氧化應(yīng)激-糖基化反應(yīng)達(dá)到保肝的作用[9]。

3 健康教育處方

由于NAFLD與不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不健康的生活方式密切相關(guān)，發(fā)病率與超體質(zhì)量、肥胖、高血壓、高甘油三酯、高膽固醇、高血糖呈顯著正相關(guān)[10-11]。因此，陳教授在為患者診病治病的同時(shí)，特別注重對(duì)患者的健康教育。尤其是對(duì)于初診患者，陳教授不僅從問診方面極為詳細(xì)，而且還特別注重對(duì)患者的健康教育，提高患者的保健意識(shí)，合理控制體質(zhì)量。首先是控制飲食。反復(fù)地叮囑患者改變高脂飲食結(jié)構(gòu)，避免食用肥肉、奶油、煎炸食品等，嚴(yán)格控制糖分的攝入，以粗纖維膳食為主，多攝入新鮮蔬菜和水果，通過控制飲食，達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的，每月體質(zhì)量減少的目標(biāo)為1～2 kg。其次是加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)新陳代謝，增加能量消耗，使機(jī)體能量代謝呈負(fù)平衡狀態(tài)，增加脂肪分解，減少體內(nèi)脂肪的蓄積[12]。但運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量要因人而異，循序漸進(jìn)，同時(shí)也可結(jié)合患者的生活習(xí)性、愛好制訂運(yùn)動(dòng)方式。

4 典型病例

楊某，男，18歲，學(xué)生。2016-09-08因“體檢丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(ALT)異常1周”就診。自訴肥胖8年，無飲酒史，平素喜食油炸食物，愛好電腦游戲?？淘\：稍感腹脹，無腹痛，無溲黃，但大便不暢，三日一行，質(zhì)硬，舌紅，苔白膩，脈弦。查體：體型肥胖，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，腹部隆起，腹壁脂肪厚，肝脾觸診不滿意。查肝功能示：ALT 102 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(AST)96 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)189 U/L；乙肝病毒標(biāo)志物均陰性；B超示：脂肪肝。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝；中醫(yī)診斷：肝著；證屬脾虛濕熱。治宜健脾化濕。予健脾去脂方加味。藥物組成：茵陳15 g，蒼術(shù)20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，菊花12 g，決明子15 g，荷葉6 g，生山楂6 g，制大黃12 g，垂盆草30 g。以上藥物以水浸泡30 min后，大火將藥煮至沸騰，隨后改為小火煎煮約20 min，煎煮2次共取汁200 mL，每日早、晚餐后溫服，14劑，每日1劑。同時(shí)囑患者控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。2016-09-22二診，患者自述大便通暢，日行一次，質(zhì)軟，腹脹感消失，舌質(zhì)紅，苔薄白。查肝功能無異常。初診方改制大黃6 g、垂盆草15 g、蒼術(shù)12 g，加丹參6 g，繼服14劑。2016-10-06三診，患者訴體質(zhì)量較初診時(shí)減輕2 kg，初診方隨癥加減服用6個(gè)月，復(fù)查B超提示輕度脂肪肝，療效佳，繼續(xù)隨訪治療中。

按：本例患者年齡較小，平素喜食油炸等膏粱厚味，愛好電腦游戲，缺乏運(yùn)動(dòng)，形體肥胖，飲食結(jié)構(gòu)不合理，生活方式不良，長(zhǎng)久損傷脾氣，脾失健運(yùn)，釀濕生痰，阻滯氣血運(yùn)行，土壅木郁，氣滯血瘀，日久痰熱互結(jié)積于肝脈而成脂肪肝。治療以健脾去脂方健脾化濕，清熱化痰；加制大黃瀉下攻積，清熱祛瘀；垂盆草清利濕熱，且有降低ALT的作用。

5 小 結(jié)

NAFLD與肥胖密切相關(guān)，不僅可以影響肝臟脂質(zhì)代謝，而且還能夠影響全身的脂質(zhì)代謝。陳教授認(rèn)為此病歸根結(jié)底還在于生活水平提高，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過剩，運(yùn)動(dòng)缺乏，糖分轉(zhuǎn)化積聚成脂；病機(jī)的關(guān)鍵在于脾失健運(yùn)，痰熱郁結(jié)于肝；主張從脾論治，健脾化濕，清熱化痰；緊扣健脾化濕之法，用藥少而精。此外，陳教授還認(rèn)為，NAFLD可以通過調(diào)節(jié)飲食和運(yùn)動(dòng)得到有效控制，在藥物治療的同時(shí)結(jié)合飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)，能較快地緩解患者臨床癥狀，提高治療效果、

(指導(dǎo)老師：陳建杰)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.001

R256.4；R249

A

1002-2619(2017)12-1765-03

※ 項(xiàng)目來源：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：PWRq2016-01)；上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(編號(hào)：PKJ2016-Y22)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：PWR12016-01)；2017年度上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：PWZxk2017-30)

△ 通訊作者：上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200437

薛建華(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)科臨床工作。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療肝病。

2017-07-18)

曹志娟)