腦卒中早期雙側(cè)下肢康復(fù)管理對(duì)步態(tài)及下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察

胡軍，徐艷，王蘭珍，林海燕，王傳劉

（浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州324000）

腦卒中早期雙側(cè)下肢康復(fù)管理對(duì)步態(tài)及下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察

胡軍，徐艷，王蘭珍，林海燕，王傳劉

（浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州324000）

目的觀察腦卒中早期雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理對(duì)改善偏癱步態(tài)及下肢運(yùn)動(dòng)功能的臨床效果。方法將300例腦卒中患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組150例和對(duì)照組150例。兩組均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)健側(cè)康復(fù)治療，觀察組采用兩側(cè)下肢交替運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)管理康復(fù)療法。在康復(fù)訓(xùn)練前后對(duì)患者進(jìn)行FAC評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分，治療1個(gè)月后測(cè)定患者的步行參數(shù)，對(duì)兩組患者治療前后的評(píng)分進(jìn)行比較，對(duì)治療后的步行參數(shù)進(jìn)行組間比較，并且分析步行參數(shù)和兩種評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果兩組患者治療后的FAC評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分均顯著高于治療前，治療后兩組患者的評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后的步行參數(shù)，觀察組相比于對(duì)照組在患側(cè)步長上顯著提高，在步寬和左右步幅差上顯著下降，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組10 m步行速度所用時(shí)間顯著下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示，觀察組在步行參數(shù)與兩項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)性高于對(duì)照組，其中患側(cè)步長與評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)，步寬、左右步幅差、10 m步行速度呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論雙側(cè)下肢康復(fù)管理對(duì)腦卒中患者的偏癱步態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有良好的臨床效果。

腦卒中；雙側(cè)下肢交替運(yùn)動(dòng)；姿勢(shì)管理；偏癱步態(tài)

腦卒中又稱腦血管病或腦血管意外，是由于腦血管受阻后局灶性腦缺血壞死導(dǎo)致的局灶腦功能障礙[1]。在存活的患者中超過半數(shù)留有嚴(yán)重的肢體或者智力、言語方面的殘疾，其中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙給患者的生活造成極大困擾，所以運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)成為腦卒中患者的重點(diǎn)康復(fù)內(nèi)容[2]。早期康復(fù)的介入可以改善患者的偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，但是很多患者仍遺留嚴(yán)重的偏癱步行姿勢(shì)[3]。如今很多常規(guī)康復(fù)治療采用對(duì)患者的患肢進(jìn)行康復(fù)[4]，往往忽略了健肢的訓(xùn)練，影響患者肢體的協(xié)調(diào)性從而明顯影響步態(tài)姿勢(shì)。本研究采用早期雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)和全程姿勢(shì)管理，探究兩種方法與常規(guī)康復(fù)相結(jié)合進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏癱步態(tài)及下肢運(yùn)動(dòng)功能的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，為初發(fā)腦卒中患者；經(jīng)CT檢查病灶位于基底節(jié)區(qū)；發(fā)病3 d內(nèi)；年齡40～75歲；一側(cè)肢體偏癱，下肢肌力3級(jí)以下；意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙；無明顯心理問題，可積極參與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)，病情不斷加重的患者；有既往腦卒中病史及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。2014年6月至2015年6月本院神經(jīng)內(nèi)科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者300例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組150例和對(duì)照組150例，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 研究方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，采用運(yùn)動(dòng)療法，護(hù)理人員統(tǒng)一方法，一對(duì)一進(jìn)行訓(xùn)練，包括常規(guī)健肢運(yùn)動(dòng)及一側(cè)患肢運(yùn)動(dòng)。常規(guī)健肢運(yùn)動(dòng)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者利用健肢協(xié)助患肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如患者手指抓握及伸展練習(xí)、上肢屈伸運(yùn)動(dòng)、下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、獨(dú)自翻身練習(xí)等。一側(cè)患肢運(yùn)動(dòng)：由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行患者患側(cè)的各個(gè)關(guān)節(jié)處運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由小到大控制在合理范圍內(nèi)。每周5次，工作日每日1次，每次30 min。對(duì)照組患者在上述常規(guī)健肢運(yùn)動(dòng)同時(shí)只進(jìn)行單獨(dú)患側(cè)的屈伸。觀察組除常規(guī)治療外增加雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)并且進(jìn)行全程姿勢(shì)管理。

1.2.1 雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)由護(hù)理人員及家屬配合患者完成，患者采取仰臥位，護(hù)理人員位于患者患側(cè)，家屬位于患者的健側(cè)，兩手分別置于患者膝關(guān)節(jié)處及踝關(guān)節(jié)處，兩側(cè)肢體交叉進(jìn)行伸展和屈曲練習(xí)，每日2次，每次10 min，并且鼓勵(lì)患者自己進(jìn)行健側(cè)的屈伸。

1.2.2 全程姿勢(shì)管理仰臥位：枕頭高度適當(dāng)并于肩下和臀部墊軟墊，目的是防止肩部和髖部后縮；頭部偏向偏癱一側(cè)，患側(cè)上肢保持伸展，大腿外側(cè)放置墊子，目的是防止大腿外展。健側(cè)臥位：頭部墊枕頭，避免頭部扭動(dòng)，軀干與床體垂直，充分前伸，保持肩膀屈曲，肘部伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)置于軟墊上防止下垂?；紓?cè)臥位：頭部和背部墊枕頭，避免扭動(dòng)并且防止患側(cè)肩關(guān)節(jié)被壓迫，軀干略微后仰，患側(cè)肩膀關(guān)節(jié)向前伸展，肘關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲，健側(cè)上肢置于身體上方，下肢屈曲置于枕頭上。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)于入院時(shí)與治療1月后分別對(duì)每組患者進(jìn)行簡單的運(yùn)動(dòng)功能性量表評(píng)分(Fugl-Meyer)及功能性步行功能量表（Functional Ambulation Category Scale,FAC）評(píng)價(jià)。Fugl-Meyer平衡量表主要適用于偏癱患者的平衡功能評(píng)定，此種評(píng)定法對(duì)偏癱患者進(jìn)行無支撐坐位、健側(cè)展翅反應(yīng)、患側(cè)展翅反應(yīng)、支撐下站立、無支撐站立、健側(cè)站立、患側(cè)站立7個(gè)項(xiàng)目的檢查，每個(gè)檢查項(xiàng)目都分為0～2分3個(gè)級(jí)別進(jìn)行計(jì)分。無支撐坐位：不能保持坐位計(jì)0分，能坐但少于5 min計(jì)1分，能堅(jiān)持坐5 min以上計(jì)2分。健側(cè)展翅反應(yīng)：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展計(jì)0分，反應(yīng)減弱計(jì)1分，反應(yīng)正常計(jì)2分?；紓?cè)展翅反應(yīng)：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展計(jì)0分，反應(yīng)減弱計(jì)1分，反應(yīng)正常計(jì)2分。支撐下站立：不能站立計(jì)0分，在他人的最大支撐下可站立計(jì)1分，由他人稍給支撐即能站立1 min計(jì)2分。無支撐站立：不能站立計(jì)0分，不能站立1 min以上計(jì)1分，能平衡站立1 min以上計(jì)2分。健側(cè)站立：不能維持1～2 s計(jì)0分，平衡站穩(wěn)4～9 s計(jì)1分，平衡站立超過10 s計(jì)2分。患側(cè)站立：不能維持1～2 s計(jì)0分，平衡站穩(wěn)4～9 s計(jì)1分，平衡站立超過10 s計(jì)2分。量表總分0～14分，少于14分，說明平衡功能有障礙，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。FAC評(píng)定分級(jí)，0級(jí)（0分）：患者不能行走或在2人幫助下行走；1級(jí)（1分）：患者需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡；2級(jí)（2分）：患者在1人持續(xù)或間斷扶持下行走；3級(jí)（3分）：患者無需他人直接的身體扶持，而在監(jiān)督下行走；4級(jí)（4分）：患者能在平坦地面上獨(dú)立行走，但在上下樓、上下坡或不平路面需要幫；5級(jí)（5分）：患者能獨(dú)立行走。治療1個(gè)月后由護(hù)理人員利用步態(tài)采集器和步態(tài)分析儀器對(duì)兩組患者的步行參數(shù)（步長、步寬、步行速度、左右步幅差）進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者的一般資料、治療前后組間FAC評(píng)分計(jì)數(shù)、治療前后組間Fugl-Meyer評(píng)分及康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后的步行參數(shù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用x2檢驗(yàn)。對(duì)兩組患者治療后的步行參數(shù)與FAC評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05認(rèn)為兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FAC評(píng)分比較見表2。

表2 兩組患者治療前后FAC評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較見表3。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較

2.3 兩組患者康復(fù)治療1月后的步行指標(biāo)測(cè)量數(shù)據(jù)比較見表4。

表4 兩組患者康復(fù)治療1月后的步行指標(biāo)數(shù)據(jù)比較

2.4 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練后的步行參數(shù)與FAC和Fugl-Meyer評(píng)分的相關(guān)性見表5。觀察組和對(duì)照組患者的步行參數(shù)和FAC評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析可以看出，兩組均在左右步幅差、10 m步行速度、步寬指標(biāo)上與評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，在患側(cè)步長上存在正相關(guān)，觀察組相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均大于對(duì)照組，提示相較于對(duì)照組，觀察組的相關(guān)性更顯著。

表5 兩組患者的步行參數(shù)與FAC和Fugl-Meyer評(píng)分的相關(guān)性（r）

3 討論

3.1 腦卒中步態(tài)及運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生機(jī)制腦血管疾病作為威脅人類健康的三大疾病之一，對(duì)患者的身體健康造成了嚴(yán)重威脅，而且治愈率較低，存活的多數(shù)患者留有嚴(yán)重的肢體功能障[5]，給今后的生活和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量。偏癱步態(tài)是由于患側(cè)肢體的功能障礙無法正常交替進(jìn)行，穩(wěn)定性差、協(xié)調(diào)性差、無節(jié)律性，這和腦卒中傷害神經(jīng)系統(tǒng)有密切關(guān)系[6]。神經(jīng)系統(tǒng)在控制運(yùn)動(dòng)的發(fā)生、協(xié)調(diào)上起到至關(guān)重要的作用，腦卒中使神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、關(guān)節(jié)間的配合無法協(xié)調(diào)，從而引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙，表現(xiàn)為肌力增高、痙攣、步態(tài)不平衡。

3.2 腦卒中早期雙側(cè)下肢康復(fù)管理對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果好腦卒中導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)控紊亂，系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)治療可以實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，針對(duì)腦卒中患者的康復(fù)方式主要有兩種，一種是通過健側(cè)的有規(guī)律的護(hù)理和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來影響患側(cè)，另一種是針對(duì)患側(cè)的訓(xùn)練。本研究對(duì)照組患者在入院后給予常規(guī)的健側(cè)肢體康復(fù)治療方式，使患者1個(gè)月后較治療前在FAC評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分和步行參數(shù)方面均取得明顯進(jìn)步，說明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙有顯著改善作用。Dean研究小組[7]從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明靜止對(duì)肌肉的功能恢復(fù)不利，伸展的低負(fù)荷體位使肌肉處于拉長的位置，可以改善靜止?fàn)顟B(tài)對(duì)肌肉的危害，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可能是通過降低肌張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及預(yù)防偏癱肢體廢用性萎縮達(dá)到改善患者下肢功能的作用。觀察組患者通過1個(gè)月治療后與對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行比較分析得出了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，說明觀察組的治療方法更優(yōu)于對(duì)照組。其機(jī)制可能是雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)促使受損腦部組織的神經(jīng)發(fā)芽和功能重組，減少了缺血半暗帶神經(jīng)元的死亡，增強(qiáng)雙下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的功能，促進(jìn)了椎體外系對(duì)肢體的支配，降低了牽張反射和肌張力，避免了關(guān)節(jié)僵硬、固定，肌肉攣縮；而全程良姿勢(shì)管理則是通過抑制異常緊張性姿勢(shì)反射降低了牽張反射環(huán)路，使肌張力降低，保持了正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌肉體積。現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[8]，癱瘓肢體持續(xù)反復(fù)進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可使訓(xùn)練的肢體在腦部的控制區(qū)域擴(kuò)大，神經(jīng)通路的興奮性傳導(dǎo)效率顯著提高。

3.3 腦卒中早期雙側(cè)下肢康復(fù)管理對(duì)恢復(fù)左右兩側(cè)腦半球平衡功能的療效好本研究在進(jìn)行觀察組姿勢(shì)管理時(shí)，采用分離式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有助于形成新的神經(jīng)通道和恢復(fù)肌肉功能。朱玉連[9]的研究表明，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)對(duì)于腦卒中患者的步行能力恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生積極效果。據(jù)此可以看出雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)通過加強(qiáng)下肢肌群的肌力，為患者的運(yùn)動(dòng)控制能力、步速打下基礎(chǔ)的同時(shí)還可提升踝、膝、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與協(xié)調(diào)，也可以使患者平衡功能得到改善，并抑制下肢的伸肌痙攣模式、共同運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)程度。全程姿勢(shì)管理降低了患者異常肌張力并部分抑制了痙攣程度，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常靜玲[10]就腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙腦功能影像學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合反應(yīng)的出現(xiàn)與左右兩側(cè)腦運(yùn)動(dòng)中樞興奮相關(guān)，一側(cè)半球的部分神經(jīng)纖維通過胼胝體到對(duì)側(cè)半球而降低對(duì)另一側(cè)大腦半球的抑制。所以腦卒中發(fā)生后，改變了跨左右側(cè)的神經(jīng)調(diào)節(jié)，大腦失去對(duì)左右單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的抑制并發(fā)生半球功能重組，本研究觀察組的運(yùn)動(dòng)管理可以恢復(fù)左右兩側(cè)腦半球的平衡功能。平衡功能是正常腦部自動(dòng)調(diào)整維持動(dòng)作協(xié)調(diào)的能力，對(duì)于患者的步態(tài)改善具有重要的意義，腦卒中患者的平衡能力遭到破壞，步態(tài)對(duì)稱性發(fā)生異常[11]。對(duì)觀察組和對(duì)照組患者的步行參數(shù)和FAC評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析可以看出，兩組均在左右步幅差、10 m步行速度、步寬等指標(biāo)上與評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，在患側(cè)步長上存在正相關(guān)關(guān)系。該結(jié)果表明下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能的改善能有效緩解腦卒中患者平衡功能的損害，步態(tài)對(duì)稱性的提高很大程度上取決于下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能的改善，在治療中應(yīng)注重兩側(cè)下肢的控制能力訓(xùn)練。

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Observation on effect of rehabilitation management on both lower limbs on gait and lower extremity motorfunction for early stroke

Hu Jun,Xu Yan,Wang Lanzhen,Lin Haiyan,Wang Chuanliu//People’s Hospital of Quzhou,Quzhou Zhejiang 324000,China

Objective To observe the clinical effect of rehabilitation management on both lower limbs on gait and lower extremity motor function for patients with early stroke.Method Divide 300 stroke patients into observation group(n=150) and control group(n=150)by random number table.All patients receive exercises for rehabilitation.Patients in control group receive routine exercise rehabilitation on healthy side.Patients in observation group receive rehabilitation of alternate exercise of both two limbs and postural management.Test the FAC and Fugl-Meyer scores on patients before and after rehabilitation exercise.Test patients’walking parameter 1 month after treatment.Compare the score before and after treatment for patients in two groups.Compare the walking parameter after treatment between two groups.Analyze the correlation between walking parameter and two scores.Result FAC and Fugl-Meyer scores for patients in both two groups all increase after treatment. There is significant difference on scores after treatment between patients in two groups(P＜0.05).The increase on step length of affected side is more obvious in observation group than in control group.The decrease on step width and difference between left and right stride is less in observation group than in control group.Patients in observation group need less time to walk 10 meters than patients in control group.The difference is significant(P＜0.05).Correlation analysis shows that there is higher correlation between walking parameter and two scores in observation group than in control group.Step length of affected side has positive correlation with two scores.Step width,difference between left and right stride and 10m walking time have negative correlation with two scores.Conclusion Rehabilitation management on both lower limbs has nice clinical effect on hemiplegic gait and motor function recovery for stroke patients.

stroke;alternate exercise of both lower limbs;postural management;hemiplegic gait

R493

A

1671-9875（2017）02-0103-04

胡軍（1983-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-02

衢州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014J026

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.001