提高基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生臨床能力解決方案的探討

萬偉慶 姜 悅 喬春友

提高基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生臨床能力解決方案的探討

萬偉慶①姜 悅②喬春友③

目的：探討加強基層醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)技術能力與人文素養(yǎng)的解決方案，提高基層醫(yī)院神經(jīng)外科臨床水平。方法：綜合分析文獻檢索以及在張家口市第一醫(yī)院工作實踐中所收集信息，提取基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生臨床能力培養(yǎng)方面存在的問題，根據(jù)開展分級診療的要求，探索提高基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生臨床能力的基本路徑，并通過建立臨床規(guī)范和制度保障醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)果：從萬方數(shù)據(jù)庫檢索到2006-2015年間我國期刊關于提高基層醫(yī)院醫(yī)生能力的研究報道819篇，文獻計量分析表明呈逐年增加趨勢，2015年發(fā)文數(shù)量是2006年的5.21倍，其中涉及神經(jīng)外科領域有28篇，占論文總數(shù)的3.42%。研究熱點反映在基層醫(yī)院進修醫(yī)生的培養(yǎng)模式、幫助基層醫(yī)院掌握微創(chuàng)神經(jīng)外科技術以及現(xiàn)代神經(jīng)外科技術理論與知識的推廣等。結(jié)論：提高基層醫(yī)院醫(yī)生能力，應結(jié)合分級診療、基層醫(yī)院神經(jīng)外科疾病譜的特點以及基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生的現(xiàn)狀，從制定適宜的培訓方案、建立相應的臨床規(guī)范、推廣必要的神經(jīng)外科技術三方面入手，以保障分級診療落到實處。

神經(jīng)外科；基層醫(yī)院；基層醫(yī)生；臨床能力；分級診療；微創(chuàng)神經(jīng)外科

[First-author’s address]Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

進入21世紀以來，我國經(jīng)濟迅速發(fā)展。但伴隨老齡化、城鎮(zhèn)化等社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程，居民對基本健康需求的迅速增長與基層醫(yī)院水平相對落后產(chǎn)生了矛盾[1]。近年來，越來越多的醫(yī)療工作者將目光投到提高基層醫(yī)生能力上，這一趨勢將極大地推動分級診療的實施，進而滿足居民日益增長的健康需求[2]。隨著“大健康中國”戰(zhàn)略的提出，醫(yī)療戰(zhàn)線的工作人員必須面對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布嚴重不均的現(xiàn)狀，思考如何將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，幫助受眾面覆蓋較廣的縣市級醫(yī)院提高醫(yī)療水平，促進基層醫(yī)生診療技術的提升，將分級診療做到實處，造福百姓。

神經(jīng)外科是外科領域很特殊的一個分支學科，相關的理論知識繁雜，涉及的病種多，手術操作精細程度高，對患者生存質(zhì)量的影響大[3]。然而，正是由于神經(jīng)外科的技術難度高，加之擇期患者的低發(fā)病率，基層醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生則不容易獲得足夠的學習和鍛煉機會以保持或提升自身的專業(yè)技術使之處于一個較高的水準。繁忙的工作狀況和缺乏專家指導是影響基層醫(yī)生水平的主要因素，但也反映出基層醫(yī)生對提升自身能力在某種程度上也缺乏主觀能動性，這會影響當?shù)鼗颊叩木歪t(yī)選擇，紛紛流向大城市醫(yī)院，造成分級診療無法有效落實[4]。因此，探索提高基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生臨床能力的有效路徑是一重要課題。

1 提高基層醫(yī)院醫(yī)生臨床能力的研究現(xiàn)狀分析

1.1 期刊文獻計量分析

從萬方數(shù)據(jù)庫檢索到2006-2015年間我國期刊關于提高基層醫(yī)院醫(yī)生能力的文獻819篇，文獻計量分析表明文獻數(shù)量基本呈逐年增加趨勢，2015年發(fā)文數(shù)量是2006年的10倍。其中，涉及神經(jīng)外科領域有28篇，占論文總數(shù)的3.42%，如圖1所示。

圖1 2006-2015年我國期刊文獻年代分布示圖

1.2 期刊文獻研究熱點分析

文獻評閱表明，我國期刊關于提高基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生能力的研究報道熱點反映在創(chuàng)新基層醫(yī)院進修醫(yī)生的培養(yǎng)模式、幫助基層醫(yī)院掌握微創(chuàng)神經(jīng)外科技術、推廣現(xiàn)代神經(jīng)外科技術理論與知識等方面。

2 提高基層醫(yī)院醫(yī)生臨床能力的解決方案研究

2.1 創(chuàng)新基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)模式

醫(yī)生的培養(yǎng)需要有繼續(xù)教育過程，對培養(yǎng)期相對其他外科專業(yè)要較長的神經(jīng)外科醫(yī)生突顯重要，根據(jù)基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生成長的實際情況，其培養(yǎng)模式創(chuàng)新體現(xiàn)在。

(1)發(fā)揮城市大醫(yī)院孵化器作用。我國神經(jīng)外科發(fā)展60余年來，神經(jīng)外科專業(yè)隊伍日益壯大，?？圃O置迅速普及。賈文清認為，“在基層醫(yī)院工作的神經(jīng)外科年輕醫(yī)生，建議國家設立相關基金資助這些地區(qū)的醫(yī)生到神經(jīng)外科發(fā)展水平高的醫(yī)院進行半年到一年的培訓”[5]。劉俊等[6]報道“進修醫(yī)生的培養(yǎng)是教學醫(yī)院臨床教學的重要組成部分，通過崗前培訓、床邊教學和術中教學、規(guī)范化的專題講座及病例討論、組織參加院內(nèi)外各種學術活動等，以提高進修醫(yī)生的臨床及科研能力，為基層醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才”。在我國神經(jīng)外科的發(fā)展進程中，北京天壇醫(yī)院、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、天津環(huán)湖醫(yī)院、上海華山醫(yī)院及解放軍總醫(yī)院等神經(jīng)外科中心以及醫(yī)學高校、有關省市的神經(jīng)外科為培養(yǎng)神經(jīng)外科進修醫(yī)師做了大量的工作。要充分發(fā)揮這些單位的孵化器作用，原計劃的擴大接收基層神經(jīng)外科進修醫(yī)生的數(shù)量，以提高臨床能力為基本點制訂相應的培養(yǎng)計劃，切實做好基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

(2)深入基層指導、加速技術轉(zhuǎn)移。深入基層指導、加速技術轉(zhuǎn)移是支持基層醫(yī)院發(fā)展，保障分級診療實施的重要環(huán)節(jié)，在京津冀協(xié)同發(fā)展的大背景下，北京天壇醫(yī)院與張家口市第一醫(yī)院合作，建立了北京天壇醫(yī)院(張家口)腦科中心，建立了雙向轉(zhuǎn)診機制，針對當?shù)馗甙l(fā)病種開展技術培訓項目。中心建立之初，神經(jīng)外科在崗醫(yī)生僅5名；其中，具有高級職稱的僅1名。神經(jīng)外科以往收治的患者以頭皮和顱骨損傷、高血壓腦出血、頭皮腫物、顱腦外傷及雜病為主，年手術量70臺左右，其中開顱手術不足10臺；神經(jīng)外科月均門診量＜10人次。經(jīng)過1年的合作與發(fā)展，在該院開展了B超引導下精準切除腦腫瘤手術，填補了當?shù)乜瞻?；支持醫(yī)院還自行開展了腦血管造影術、功能區(qū)及顱底腫瘤手術、脊柱及椎管內(nèi)腫瘤手術、復雜顱腦外傷手術及腦出血的個體化治療；與其他科室建立了多學科合作治療鞍區(qū)病變的體系；神經(jīng)外科月均門診量增至約80人次；神經(jīng)外科手術量增加了220%；其中病種構(gòu)成發(fā)生了根本性的變化，腦血管病的擇期患者約占18.9%、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤約占22.5%，增加了椎管內(nèi)占位、功能性疾病等病種。這些臨床數(shù)據(jù)的變化，反映出北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層、在張家口市第一醫(yī)院的落地生根的同時，基層醫(yī)院臨床能力提升的程度。也證實了當?shù)鼗颊邔?yōu)質(zhì)醫(yī)療技術存在切實的需求及開展分級診療的必要性?；颊咴诩议T口就診并接受手術治療，減少了醫(yī)療及相關支出，減輕了家庭負擔。推廣此模式的關鍵在于必需面對當?shù)厣窠?jīng)外科?？漆t(yī)生專業(yè)知識較薄弱、手術技術水平亟待提升的現(xiàn)實，將指導、培訓基層醫(yī)生工作落到實處。

(3)開展遠程技術支持與網(wǎng)絡教育。遠程醫(yī)學的發(fā)展以及數(shù)字手術室的出現(xiàn)為向基層醫(yī)院輻射遠程技術支持開辟了新領域；而利用現(xiàn)代網(wǎng)絡與數(shù)字媒體技術編制手術模擬培訓軟件、開展外網(wǎng)絡授課等新方式也逐漸成為神經(jīng)外科醫(yī)生繼續(xù)教育的重要途徑[7]。應投入人力、物力研制神經(jīng)外科技術培訓課件，建設網(wǎng)絡教育網(wǎng)站。

2.2 強調(diào)人文理念與神經(jīng)外科理念培養(yǎng)

(1)人文理念培養(yǎng)。醫(yī)生的神圣職責在于能給百姓的健康保駕護航，基層的神經(jīng)外科以急診多見，患者的病情常又急又重，病情變化快，性命攸關。①牢固樹立當好一名醫(yī)生的觀念，并注重團隊精神培養(yǎng)；②從單純的治療疾病轉(zhuǎn)向?qū)θ说年P懷，轉(zhuǎn)向?qū)ψ匀缓蜕鐣年P心，肩負起對社會的責任；③帶教醫(yī)生要做到身體力行，讓基層醫(yī)生時刻體會到生命無價、自身工作的無可替代性，用親力親為的行動代替冗長、乏味的說教來詮釋醫(yī)生的職責。在急重癥患者救治的實踐中，展現(xiàn)以生命、健康為中心的職業(yè)操守[6]。

(2)微創(chuàng)神經(jīng)外科理念培養(yǎng)。神經(jīng)外科的發(fā)展史中，無時不存在微創(chuàng)的理念。對微創(chuàng)神經(jīng)外科理念狹義的理解， 更多側(cè)重于微創(chuàng)技術手段的應用；而廣義的理解則是指一種理念。微創(chuàng)神經(jīng)外科是微創(chuàng)技術和微創(chuàng)理念的結(jié)合和統(tǒng)一[8]。微創(chuàng)具有時代的特色，不同年代有不同的微創(chuàng)技術，但是微創(chuàng)理念卻不應隨時代變遷，因而手術創(chuàng)傷一定會變得越來越小。理念存在于技術之中，如神經(jīng)外科顯微手術照明設備、立體定位系統(tǒng)、電生理監(jiān)測儀、顯微操作器械等，是現(xiàn)代科技融入醫(yī)學臨床領域的成果，推動著微創(chuàng)神經(jīng)外科的進步。如何能在神經(jīng)外科臨床中運用好這些設備技術，需要基層醫(yī)生具備良好的微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念。

2.3 深化神經(jīng)外科專業(yè)理論知識學習

神經(jīng)外科所涉及的理論知識學科跨度廣、內(nèi)容豐富，如神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理、神經(jīng)生理及神經(jīng)影像等。臨床實踐是自身內(nèi)在理論知識的外在展現(xiàn)，為了提高基層神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床能力，需要通過多種途徑來加強其專業(yè)理論知識的學習。

(1)設立科室專業(yè)理論講座。將需要學習的知識點分成多個授課題目，由科內(nèi)醫(yī)生根據(jù)其自身特點，自由挑選其擅長的知識點制作課件，每周安排1～2個時間段，每次30～45 min，在科內(nèi)完成學習。由于每一位醫(yī)生講述的內(nèi)容都是自己比較熟悉的，所以在查找資料、制作課件、授課時能保持較高的興趣，保證授課質(zhì)量；此外，每位醫(yī)生講課大家共同參與，全科學習交流，提高效率。對涉及到的藥學、影像學等內(nèi)容，可以邀請相關專業(yè)科室授課。

(2)利用每周大查房機會進行專業(yè)學習。查房是每位臨床醫(yī)生必須完成的工作，充分利用每周1～2次的大查房進行“床邊帶教”[9]的機會來促進基層醫(yī)生的學習：①檢查新入患者的大病歷，規(guī)范神經(jīng)外科的專業(yè)病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，病歷是重要的醫(yī)學文書，具有法律效應，更重要的是能記錄病情變化，真正體現(xiàn)臨床的價值，并通過對患者各項信息的差別對比研究，不僅能提高其觀察能力、邏輯思維能力、臨床科研能力、診療水平，還能培養(yǎng)和提高醫(yī)生的責任心；②重視神經(jīng)系統(tǒng)查體，提高基層醫(yī)生的專業(yè)基本功，神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)外科醫(yī)生一項重要的，但常被基層醫(yī)生忽視的基本功，查房過程中，挑選有意義的新入院患者，讓管床醫(yī)生進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)查體。這種現(xiàn)場教學不僅能提高管床醫(yī)生的臨床基本功、獲取有價值的臨床信息，還能讓其他醫(yī)生在觀摩中發(fā)現(xiàn)不足、汲取經(jīng)驗、相互促進；③重點查看圍手術期患者，鞏固常見病、多見病的診療常規(guī)，學習少見病、疑難病的臨床特點和圍手術期的處理方法，挑選術前患者，重點講解疾病的臨床表現(xiàn)、影像學特點、鑒別診斷，以及必需的術前準備，包括藥物治療準備，挑選術后患者，著重分析術后觀察重點、并發(fā)癥發(fā)生原因及處理對策，如此能加深基層醫(yī)生對疾病的認識，提高其專業(yè)知識的臨床應用能力；④挑選病例進行討論，尤其是擇期手術患者，以提高基層醫(yī)生的文獻查閱能力、信息綜合能力、邏輯分析能力、合理選擇治療方法和手術入路的能力，擇期手術患者涉及的知識相對更為豐富些，治療要求也高，術前以課件討論的方式代替普通的術前病例討論，一方面能讓大家更直觀的了解病情概況，另一方面能促使各位主管醫(yī)生在討論之前查閱專業(yè)書籍、文獻資料，提高自身對疾病的整體認識和自身的講課能力[10]。

2.4 努力提高神經(jīng)外科手術水平

神經(jīng)外科手術的質(zhì)量取決于每位神經(jīng)外科醫(yī)生的整體素養(yǎng)，包括自身的醫(yī)德修養(yǎng)、操作靈巧度、嚴格的培訓過程、神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識、手術器械設備的合理使用等等?？赏ㄟ^以下方法提高基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生的手術能力：

(1)培養(yǎng)顯微操作技巧。用自制的易拉罐結(jié)合紗布、橡膠手套等，在顯微鏡下練習顯微縫合、打結(jié)等，熟悉鏡下操作，建立鏡下的手眼配合。

(2)掌握必要的神經(jīng)解剖知識。結(jié)合顱骨標本，用幻燈的方式給基層神經(jīng)外科醫(yī)生講解常用的解剖學標志和入路；在術前病例討論時學習該病例所選用的手術入路、術中重要解剖學標志，并在術中進行解剖結(jié)構(gòu)的辨認。

(3)掌握各種手術器械設備的合理應用。神經(jīng)外科擇期手術需要多種輔助設備，如頭架、動力系統(tǒng)、顯微鏡等。但是，主要以急診患者為主在基層醫(yī)院很少配備這些設備，為了能提高效率、降低損耗，必需對基層神經(jīng)外科醫(yī)生進行培訓，掌握這些設備及顯微器械的名稱、使用規(guī)范。先在科內(nèi)進行器械設備的辨認、操作流程的培訓，規(guī)范、合理、流暢地進行操作，然后結(jié)合手術，從體位、頭位的擺放開始，在手術室及術中現(xiàn)場講解、示范與指導，經(jīng)一定量的經(jīng)驗積累，最終達到合理地熟練運用。

(4)選送綜合素質(zhì)較高的醫(yī)生到上一級協(xié)作醫(yī)院神經(jīng)外科學習，開闊視野，提高培養(yǎng)效率[6，11]。

2.5 制定臨床規(guī)范及制度，嚴格實施以保證醫(yī)療質(zhì)量

提高基層神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床能力還需要從制度上予以保證。一方面查閱文獻，制定適合當?shù)蒯t(yī)療條件的疾病診療流程，經(jīng)培訓后嚴格實施；另一方面按照高標準的科室管理、質(zhì)量控制等要求因地制宜地制定關鍵的科室制度和科學的質(zhì)量控制和考核體系，并嚴格實施，用質(zhì)量保障體系來保證醫(yī)療質(zhì)量[12]。

3 討論

(1)提升基層神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床能力需要從理念培養(yǎng)與技術培訓雙重入手，在臨床實踐工作中，要提倡和培養(yǎng)團隊精神，讓醫(yī)生團隊的每位成員圍繞著以最合理、簡潔的方法讓患者的神經(jīng)損傷達到最小、最大程度地恢復到健康狀態(tài)[8]的團隊目標，同心協(xié)力，精心為患者施治。要幫助團隊成員時刻明確自己在團隊中的定位、分工、權利、義務與職責，自覺地丟棄已養(yǎng)成的習慣性思維和心理，協(xié)調(diào)好與其他成員的關系，力爭將個人行為和目標與團隊目標保持一致，構(gòu)建一支和諧、高效的醫(yī)生團隊，打造團隊文化[6]。

(2)應當將先進的器械設備的性能、應用范圍、臨床優(yōu)勢等信息在平時的診療過程中或?qū)I(yè)授課時傳授給基層神經(jīng)外科醫(yī)生，讓其了解當今神經(jīng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀和潮流，從思想上強化微創(chuàng)的理念；同時，立足于現(xiàn)階段的實際條件，從點點滴滴做起，更正和改進其既往的臨床思維和行為習慣，力爭達到現(xiàn)今神經(jīng)外科所能達到的治療水平，改善患者預后。

(3)培養(yǎng)理論與實踐相結(jié)合的觀念，在實踐中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)經(jīng)驗，將實踐上升到理論層面，與所學知識相結(jié)合，而不是僅僅停留在經(jīng)驗層面，才能做到對專業(yè)技術的融會貫通，為患者提供更好的醫(yī)療服務。

(4)繼續(xù)教育是基層醫(yī)生最主要的獲取醫(yī)學知識的途徑，基層神經(jīng)外科醫(yī)生能力的提高離不開繼續(xù)教育[13]。而繼續(xù)教育不應局限于醫(yī)學知識的學習，同時離不開理念的改進。醫(yī)德與專業(yè)技術水平都是醫(yī)生能力的一部分，需要不斷提高。

4 結(jié)語

“沒有健康就沒有小康社會”，中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展離不開基層醫(yī)院醫(yī)生診療水平的提高，這是分級診療落到實處的必要條件。神經(jīng)外科專業(yè)領域更需要在持續(xù)提高基層醫(yī)院醫(yī)生的診療水平之基礎之上，各方群策群力，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，讓百姓有更多的獲得感。

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Exploration on pathway for improving the clinical ability of neurosurgeon in primary hospitals/

WAN Wei-qing, JIANG Yue, QIAO Chun-you//China Medical Equipment,2017,14(2):115-118.

Objective:To explore the solutions to enhance the professional skills and humanistic quality of neurosurgery in theprimary hospitals, and to improve the neurosurgery medical care level.Methods:a comprehensive analysis of the literature retrieval as well as information collected in practice the first hospital of Zhangjiakou in, extract the problems of neurosurgeon training in primary hospital, to carry out grading treatment requirements, explore the basic path to improve the clinical ability of primary hospital neurosurgeon, and through the establishment of standard clinical operating procedures and systems to ensure the quality of medical service.Results:from Wanfang database retrieved from 2006 to 2015 research journals in Chinese on improving grassroots doctors ability of 819 papers, bibliometric analysis shows that the trend is increasing year by year, in 2015 issued a number is 5.21 times in 2006. There are 28 papers including neurosurgery area, accounting for 3.42% of the total number of papers; the hot topics focus in the mode of training neurosurgery doctors in primary hospitals,transfer the technology of minimally invasive neurosurgery and spreadmodern neurosurgery theory and knowledge.Conclusion:to improve the ability of doctorsof primary hospitals should be combined with the characteristics of local diseasesand primary hospital neurosurgeon status, from making training plan, appropriate to establish the corresponding clinical standard, promote the essential neurosurgery technology, in order to ensure implementation of the tiered diagnosis and treatment .

Neurosurgery; Primary hospital; Primary doctor; Clinical ability; Tiered diagnosis and treatment; Minimal invasive neurosurgery

1672-8270(2017)02-0115-04

R197.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.035

2016-11-04

①首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100050

②首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)務處 北京 100050

③張家口市第一醫(yī)院 河北 張家口 075000

萬偉慶,男,(1971- ),博士，主任醫(yī)師。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，從事神經(jīng)外科臨床工作。