兩種中心靜脈置管方式的臨床對比研究

吳 芳

兩種中心靜脈置管方式的臨床對比研究

吳 芳①

目的：對比置入式中心靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管兩種置管方式的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法：選取80例行置入式中心靜脈輸液港患者為觀察組；同期選取80例經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者為對照組。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、凝血時間以及胸部透視等常規(guī)檢查，在X射線透視的導(dǎo)向下經(jīng)患者右側(cè)鎖骨下進(jìn)行靜脈穿刺，并置入導(dǎo)管，對兩種置管方式的臨床療效進(jìn)行對比分析。結(jié)果：觀察組成功完成手術(shù)為78例患者，占97.5%；對照組成功完成手術(shù)為63例，占78.8%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=13.44，P＜0.05)。觀察組平均手術(shù)時間為(51.23±10.21)min；對照組平均手術(shù)時間為(67.42±11.03)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.63，P＜0.05)。觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥為11例，占13.75%；對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥為26例，占32.5%，兩種手術(shù)方式出現(xiàn)并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.91，P＜0.05)。結(jié)論：置入式中心靜脈輸液港技術(shù)在臨床應(yīng)用上安全可靠，其并發(fā)癥的發(fā)生與護(hù)理人員護(hù)理技能程度、操作的藥盒穿刺以及使用技術(shù)的熟練程度有關(guān)。

中心靜脈置管；置入式；中心靜脈輸液港；并發(fā)癥；操作措施

[First-author’s address]Department of General Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

目前，臨床上在對患者進(jìn)行化療、抗生素及透析治療、輸液以及血漿置換術(shù)等越來越多地采用置入式中心靜脈輸液港方式進(jìn)行治療，該方式在臨床上的應(yīng)用有效地緩解了長期輸液的困難，并在很大程度上提高了患者的生存質(zhì)量[1]。然而，由于該方式在臨床上應(yīng)用的時間短，缺乏對并發(fā)癥的認(rèn)識以及相關(guān)的處理方式，因此在一定程度上阻礙了臨床應(yīng)用與推廣[2]。為此，本研究對80例行置入式中心靜脈輸液港患者和80例經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討兩種置管方式的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況以及相關(guān)的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2015年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的80例行置入式中心靜脈輸液港患者納入觀察組；同期選取80例經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者納入對照組。觀察組中男性56例，女性24例；年齡25～76歲，平均年齡(48.26±11.23)歲；其中感染科患者23例，腫瘤內(nèi)科患者18例，胃腸外科患者10例，血液科患者16例，介入科患者13例。對照組中男性52例，女性28例；年齡24～78歲，平均年齡(47.39±10.09)歲，其中感染科患者20例，腫瘤內(nèi)科患者17例，胃腸外科患者12例，血液科患者17例，介入科患者14例。所有患者進(jìn)行置入式中心靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管的主要目的在于全身化療、腸外營養(yǎng)支持以及長期靜脈輸液等治療需要提供和輸液通路。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①在臨床確診且需進(jìn)行中心靜脈置管的患者；②無合并嚴(yán)重心臟、肝臟和腎臟等重要臟器疾??；③患者及其家屬均簽署知情同意書。

(1)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參加測評患者；②危重病患者；③神志不清或者精神病患者，無法清楚地表達(dá)自己內(nèi)心感受患者。

1.3 材料與方法

采用BARD-PORT導(dǎo)管(美國BARD公司)，導(dǎo)管直徑為4.0 F。

1.3.1 術(shù)前檢查

所有患者在術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、凝血時間以及胸部透視等常規(guī)檢查，并在X射線透視的導(dǎo)向下經(jīng)患者的皮右側(cè)鎖骨下進(jìn)行靜脈穿刺，然后置入導(dǎo)管[3]。

1.3.2 操作方法

(1)觀察組行置入式中心靜脈輸液港，患者采取仰臥位，在肩部墊枕，使其頭低位角度在15o～30o之間，并將患者的頭部偏向?qū)?cè)[4]。手術(shù)部位選擇患者的鎖骨中、外1/3的交界處，且為患者鎖骨下緣1～1.5 cm的地方。①對患者的術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾以及局部麻醉；②采用微創(chuàng)穿刺針試穿患者的右鎖骨下靜脈后，經(jīng)導(dǎo)絲引入靜脈，然后留置導(dǎo)管[5]。在患者的穿刺點(diǎn)下方進(jìn)行長度在2.5～3 cm左右的切口，對患者皮下組織呈囊狀的部位進(jìn)行分離；③采用隧道針將導(dǎo)管通過患者的穿刺點(diǎn)而引入到囊袋內(nèi)，在X射線透視下確保導(dǎo)管的頭端位于患者的上腔靜脈與右心房的交界處，并處于交界處上方的1～2 cm左右，導(dǎo)管的尾端與藥盒連接[6]；④為患者試注肝素鹽水且未出現(xiàn)滲漏的情況后將藥盒放入囊袋內(nèi)，縫合切口并留置引流條。

(2)對照組行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，采用規(guī)格為4.0 F的三向瓣膜式經(jīng)外周植入的中心靜脈導(dǎo)管?；颊呷⊙雠P位，將上肢外展90°后選擇貴要靜脈或肘正中靜脈為穿刺靜脈，嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)則進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后處理與隨訪

患者在術(shù)后應(yīng)進(jìn)行3～5 d的常規(guī)抗感染治療，術(shù)后的24 h換藥，并將引流條拔出。術(shù)后3 d進(jìn)行換藥，7 d進(jìn)行拆線工作[7]。對所有患者進(jìn)行為期3～30個月的隨訪，隨訪的內(nèi)容包括：患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，并記錄并發(fā)癥相關(guān)的處理措施。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者采用兩種不同置管方式后臨床手術(shù)成功率、手術(shù)操作時間以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t值檢驗(yàn)；計數(shù)資料以(%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較

(1)觀察組中78例患者成功完成手術(shù)，其手術(shù)成功率為97.5%；對照組中63例患者成功完成手術(shù)，其手術(shù)成功率為78.8%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=13.44，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)成功率比較[例(%)]

(2)觀察組平均手術(shù)時間為(51.23±10.21)min；對照組平均手術(shù)時間為(67.42±11.03)min，觀察組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.63，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)操作時間比較

表2 兩組患者手術(shù)操作時間比較

組別例數(shù)手術(shù)操作時間(min)觀察組8051.23±10.21對照組8067.42±11.03 t值9.63 P值＜0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中11例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.75%；對照組中26例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為32.5%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.91，P＜0.05)。其中，發(fā)生感染的患者在經(jīng)過積極地抗感染治療后均得到好轉(zhuǎn)，切口愈合狀況良好；3例患者出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞在經(jīng)過尿激酶溶酸治療后，其中2例患者復(fù)通，1例患者拆除輸液港；出現(xiàn)上肢水腫患者給予止血藥物處理后得到了有效的緩解。無1例患者出現(xiàn)心律失常、空氣栓塞以及中心靜脈閉塞等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥患者在經(jīng)過相關(guān)的處理后均得到了緩解，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用價值

置入式中心靜脈輸液港屬于一種可植入在患者皮下，并可長期置留的靜脈輸液裝置，可以終身攜帶。本研究中，觀察組患者行置入式中心靜脈輸液港手術(shù)的成功率為97.5%；平均手術(shù)時間明顯低于對照組經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者，并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管出現(xiàn)并發(fā)癥，表明置入式中心靜脈輸液港技術(shù)在臨床應(yīng)用上安全可靠，具有臨床推廣價值。但由于此項(xiàng)技術(shù)的操作難度較大，對操作者及操作條件要求較高，因此還需要臨床進(jìn)一步研究。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生原因

置入式中心靜脈輸液港在臨床上應(yīng)用的最大阻礙是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上較為常見的并發(fā)癥包括氣胸、感染、導(dǎo)管阻塞以及導(dǎo)管移位等，對患者的身心健康造成很大的影響[8]?；颊叱霈F(xiàn)氣胸的主要原因在于可能合并肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，需要醫(yī)護(hù)人員重視對患者術(shù)前常規(guī)胸部透視檢查[9]。同時，在手術(shù)的過程中采用微穿刺套件，進(jìn)針時確保穿刺針與患者皮膚的夾角＜10o，穿刺深度＜4～5 cm可有效地避免氣胸的發(fā)生[10]。患者出現(xiàn)誤穿鎖骨下動脈的主要原因在于術(shù)者在穿刺進(jìn)針的過程中角度過大、過深。因此，要求醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前需要熟悉掌握和了解患者穿刺局部解剖結(jié)構(gòu)，正確地選擇穿刺部位，必要時可以采用超聲導(dǎo)向進(jìn)行穿刺[11-13]。而患者出現(xiàn)切口感染的主要原因在于術(shù)中未嚴(yán)格的執(zhí)行消毒，止血不徹底等因素[14]。

3.3 處理措施

為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上應(yīng)常規(guī)使用輸液港配套的保護(hù)針頭，同時還需要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范正壓封管操作技術(shù)，確保導(dǎo)管內(nèi)無血液存留的現(xiàn)象。在操作的過程中要盡可能地避免在中心靜脈管輸血制品，防止出現(xiàn)血液凝集狀況。在為患者輸注酸堿性藥物之前應(yīng)采用等滲鹽水進(jìn)行沖管，防止殘留藥物之間的相互作用導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。而患者出現(xiàn)導(dǎo)管移位與其導(dǎo)管留置深度、咳嗽以及嘔吐等有關(guān)，因此，應(yīng)在導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處上約1～1.5 cm處較為安全。局部皮膚壞死發(fā)生原因與輸液操作中穿刺針未能準(zhǔn)確地刺入藥盒，使得藥液外滲。鑒于此，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn)，使其能夠正確地掌握藥盒穿刺以及使用技術(shù)。而對于臨床上存在高凝狀態(tài)的患者，術(shù)后應(yīng)減少止血藥物的劑量，并適當(dāng)?shù)鼗顒踊贾?，以便促進(jìn)患者靜脈血的回流。

4 結(jié)語

根據(jù)置入式中心靜脈輸液港發(fā)生并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因在于護(hù)理人員未能熟練地掌握護(hù)理技能、藥盒穿刺以及使用技術(shù)。因此，臨床上應(yīng)該進(jìn)一步強(qiáng)化對相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn)，在手術(shù)的過程中須嚴(yán)格對患者的皮膚進(jìn)行消毒，執(zhí)行無菌操作，有效降低患者感染的發(fā)生[15]。而導(dǎo)管堵塞的原因在于護(hù)理人員未嚴(yán)格地遵醫(yī)囑定期沖管以及在封管中操作不當(dāng)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液反流等狀況[16]。為了控制置入式中心靜脈輸液港并發(fā)癥的發(fā)生率，需要不斷地完善圍手術(shù)期處理措施，并且進(jìn)一步加強(qiáng)臨床護(hù)理培訓(xùn)。

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Clinical compared study for two kinds of central vein indwelling catheter method/

WU Fang//China Medical Equipment,2017,14(2):70-73.

Objective:To compare the efficacy and complication in clinical application about the indwelling central venous transfusion port and peripheral venipuncture central vein indwelling catheter.Methods:80 cases with indwelling central vein transfusion port were arranged to observation group and 80 cases with peripheral venipuncture central vein indwelling catheter were arranged to control group. All of patients were detected for blood routine, blood coagulation time and chest X-ray fluoroscopy routine examination before operation. And to take venipuncture by right subclavicle of patient skin under X-ray fluoroscopy guided, and then indwell catheter. To compare the clinical effect for the two kinds of indwelling catheter method.Results:In observation group, the successful rate was 97.5% (78/80), the average operation time was (51.23±10.21) min; while in control, the successful rate was 78.8% (63/80), the average operation time was (67.42±11.03)min, there were statistical significant difference in successful rate (x2=13.44, P＜0.05) and average operation time (t=9.63, P＜0.05) between observation and control group. In observation group, the rate of complications occurred was 13.75% (11/80), which was significant lower than 32.5% of control (26/80)(x2=7.91, P＜0.05).Conclusion:It is safe and reliable to use the dwelling central venous transfusion port, and the complication of some patients mainly related with nursing skill of paramedic and the proficiency degree of pillbox puncture and using skill in this operation.

Central vein indwelling catheter; Dwelling; Central venous transfusion port; Complication; Operation procedure

1672-8270(2017)02-0070-04

R472.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.021

2016-11-23

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科 北京 100050

吳芳,女,(1977- ),本科學(xué)歷，主管護(hù)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，從事臨床護(hù)理工作。