宮腔鏡下與經陰道術下手術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果探析*

顧來梅 陳 倫 鄧春霞

宮腔鏡下與經陰道術下手術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果探析*

顧來梅①陳 倫②*鄧春霞③

目的：探討宮腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠(CSP)與經陰道術下瘢痕妊娠的治療效果。方法：選取63例子宮瘢痕妊娠患者，根據手術方式的不同，將其分為宮腔鏡手術組(32例)和陰式手術組(31例)，比較兩組患者手術時間、術中出血量、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)下降情況、術后住院天數及術后恢復情況等異同。結果：宮腔鏡手術組的32例患者行宮腔鏡手術均一次性成功，未出現嚴重并發(fā)癥，其手術時間、術中出血量、術后住院天數以及術后血HCG下降值的4項指標均優(yōu)于陰式手術組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.743，t=4.329，t=2.482，t=2.181；P＜0.05)。結論：宮腔鏡手術是微創(chuàng)治療CSP的重要手段，臨床應針對不同情況的CSP和治療目的采用不同的個體化治療方案。

剖宮產瘢痕妊娠；宮腔鏡手術；異位妊娠

[First-author’s address]Gynaecology and Obstetrics Department, Beijing Huairou Hospital of University of Chinese Academy of Sciences, Beijing 101400, China.

剖宮產瘢(疤)痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)系孕囊著床于剖宮產子宮疤痕處的一種特殊類型異位妊娠，常導致孕早期陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，嚴重者危及患者生命。根據其臨床分型，CSP常用的治療方法包括藥物治療、外科手術治療、子宮動脈栓塞及宮腔球囊壓迫止血等[1-2]。本研究對63例CSP患者行宮腔鏡下手術與經陰道術下手術治療，并探討兩種手術方法的治療效果，為臨床治療CSP提供最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2015年12月北京懷柔醫(yī)院收治的63例子宮瘢痕妊娠患者，根據手術方式的不同，將其分為宮腔鏡手術組(32例)和陰式手術組(31例)。宮腔鏡手術組患者年齡19～41歲，平均年齡(29.7±7.5)歲；1次剖宮產29例(占90.63%)，2次3例(占9.38%)；孕周(10.5±2.8)周；孕囊直徑為(17.5±2.9)mm；血人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)為(38290.3±5813.6) mIU/ml。陰式手術組患者年齡18～40歲，平均年齡(30.4±7.2)歲；1次剖宮產27例(占87.10%)，2次4例(占12.90%)；孕周(10.6±3.4)W；孕囊直徑為(18.2±3.1)mm；HCG為(37012.6±6115.8)mIU/ ml。兩組基本資料相比無差異，組間具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①根據患者的臨床癥狀、剖宮產病史、HCG及超聲影像學表現確診為子宮瘢痕妊娠；②年齡18～49歲；③簽署知情同意書者。

(2)排除標準：①年齡＜18歲或＞49歲；②孕周＞12周；③病情危急或伴其他嚴重軀體疾病者。

1.3 儀器與材料

采用STORZ 26120BA型宮腔電切鏡(德國史托斯公司)。

1.4 研究方法

(1)宮腔鏡手術組。行子宮動脈栓塞術加宮腔鏡下病灶電切術，術前24 h行局麻下子宮動脈栓塞術，麻醉成功后緩慢置入宮腔鏡，生理鹽水膨宮，膨宮液壓力為13 kPa。在宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)，明確孕囊位置、病灶大小及周圍血供等情況；宮腔鏡下可見宮腔內無孕囊及水泡狀物，子宮內口可見占位性囊塊狀物，確定病灶后以環(huán)形電極輕柔剝離并切除孕囊組織，電凝創(chuàng)面出血點止血，必要時術后宮頸注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，劑量為1 mg/kg。術后標本常規(guī)送病理檢查。

(2)陰式手術組。行經陰道病灶清除術，麻醉起效后牽拉宮頸，弧形切開宮頸前方陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱暴露子宮峽部，可見紫藍色妊娠病灶，縫扎雙側子宮動脈，切開病灶最突出處，清理切口內絨毛組織，修剪切口周圍至可見正常組織，縫合切口及陰道壁即可，術畢留置尿管。術后標本常規(guī)送病理檢查。

1.5 觀察指標

觀察記錄兩組患者手術時間(min)、術中出血量(ml)、HCG(mIU/ml)以及術后住院天數(d)，隨訪兩組術后恢復及月經復潮情況，比較兩種手術方法術中和術后的各項指標情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行數據統(tǒng)計分析，計量資料數據采用均數±標準差表示，數據比較采用t檢驗，計數資料采用率(%)表示，采用x2檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

宮腔鏡手術組的32例患者均一次性手術成功，未進行二次手術，均未出現子宮穿孔及組織殘留等嚴重并發(fā)癥，僅2例患者出現術后低熱，1例出現術后疼痛，其3例患者經對癥處理后癥狀好轉。

宮腔鏡手術組的32例患者平均手術時間為(41±5.8)min，術中平均出血量為(56±10.6)ml，術后平均住院時間為(2.6±0.8)d，術后HCG平均下降(30496.1±8274.7)mIU/ml，其4項指標均優(yōu)于陰式手術組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=6.743，t=4.329，t=2.482，t=2.181；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

表1 兩組手術相關指標對比

組別例手術時間(min)術中出血量(ml)術后住院天數(d)血HCG下降值(mIU/ml)宮腔鏡手術組3241±5.856±10.62.6±0.830496.1±8274.7陰式手術組3155±7.368±11.43.2±1.125837.3±8682.9 t值6.7434.3292.4822.181 P值0.0000.0000.0160.033

3 討論

CSP是剖宮產嚴重的遠期并發(fā)癥之一。子宮峽部是位于宮體與宮頸之間的狹窄部位，妊娠時子宮峽部逐漸伸展變長為子宮下段，為剖宮產術常行手術部位。剖宮產術后，子宮下段回復成子宮峽部，切口部位形成瘢痕，當再次妊娠時胚胎著床于該部位即形成CSP，由于剖宮產導致的子宮腔和黏膜層不完整，子宮壁肌肉層間存有縫隙，胚胎著床后不斷向肌肉層生長，可通過縫隙將肌肉層撕開，導致子宮破裂或大出血，加之受精卵著床部位往往是子宮峽部收縮功能欠佳的纖維結締組織，極易導致致命性大出血。因此，一旦CSP早期確診，應及時清除病灶，防止子宮大出血[3-5]。

目前，臨床治療CSP的手段包括藥物保守治療、介入治療及手術治療等，藥物治療適用于較早期的患者；手術治療包括清宮術、經陰道病灶清除術、宮腔鏡下病灶清除術、子宮楔形切除修補術以及子宮切除術等。子宮楔形切除修補術可徹底切除瘢痕病灶避免殘留，降低復發(fā)率，而子宮切除術僅適用于難以控制的大出血和無生育要求者。對于有生育要求的患者，宮腔鏡下妊娠病灶電切術是微創(chuàng)、療效確切的手術方法[6-8]。

婦科宮腔鏡手術是現代微創(chuàng)介入技術應用于婦科疾病的典范，宮腔鏡屬于纖維內窺鏡的一種，將內窺鏡的前部伸入宮腔，在冷光源下直接觀察宮內病變，直觀、準確成為其有別于其他手術操作的突出優(yōu)勢。宮腔鏡能直接觀察宮腔內病灶，明確病灶的部位、大小和范圍等，并在直視下對病灶進行各種操作[9-11]。宮腔鏡技術不但是一項治療手段，還是重要的CSP輔助診斷措施，對超聲診斷存在困難的CSP及擬診CSP術前進行宮腔鏡檢查可明確診斷，避免因診斷不清誤診為宮內早孕等而盲目刮宮引發(fā)陰道大出血等不良事件[12-13]。CSP指孕囊、絨毛等著床于子宮下段切口瘢痕上，宮腔鏡病灶切除術對妊娠病灶侵入子宮壁相對較淺者適用，宮腔鏡直視下能清楚分辨孕囊及其植入部位，將胚胎組織自子宮壁一次性分離，手術創(chuàng)面小[14-15]。本研究結果表明，根據患者妊娠病灶情況、術前HCG水平、經濟承受能力及生育愿望等不同個體情況采用的不同治療手段，手術效果滿意，宮腔鏡下病灶電切術聯(lián)合子宮動脈栓塞在手術耗時、術中出血、縮短住院日及降低HCG水平等方面療效優(yōu)于陰式手術。針對不同的CSP患者，術前子宮動脈栓塞和術后宮腔球囊壓迫均能有效減少術中出血及預防術后出血。對于Ⅱ型和Ⅲ型CSP，由于妊娠囊位于瘢痕深部，妊娠囊植入較深并與瘢痕組織粘連，術中無法通過子宮平滑肌收縮的生理性結扎血管進行有效止血，故宮腔鏡手術療效不好，應采用腹腔鏡手術或開腹手術[16]。

綜上所述，CSP的防治首要的是倡導自然分娩方式，臨床醫(yī)生應嚴格把握剖宮產手術指征，降低剖宮產率，從源頭上減少CSP的發(fā)生，對有剖宮產史的婦女孕早期及時篩查，做到早診斷、早治療。在CSP的手術方式選擇上，應針對不同情況的CSP和治療目的采用不同的個體化治療方案。

[1]陸宣平，陳友國，韓冰，等.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產科雜志，2014，30(4)：260-262.

[2]Mollo A，Alviggi C，Conforti A，et al.Intact removal of spontaneous twin ectopic Caesarean scar pregnancy by office hysteroscopy：case report and literature review[J].Reprod Biomed Online，2014，29(5)：530-533.

[3]劉玉昆，劉穎琳，劉梅蘭，等.宮腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應用[J].中國婦幼保健，2014，29(1)：146-149.

[4]李長東，馮穎，陳素文，等.宮腔鏡、腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠72例分析[J].中國工程科學，2014，16(5)：20-23.

[5]Wang DB，Chen YH，Zhang ZF，et al.Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies[J].Fertil Steril，2014，101(2)：602-606.

[6]Li YR，Xiao SS，Wan YJ，et al.Analysis of the efficacy of three treatment options for cesarean scar pregnancy management[J].J Obstet Gynaecol Res，2014，40(11)：2146-2151.

[7]方向明，杜煒杰，金碧輝，等.子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡專用取物鉗治療剖宮產瘢痕妊娠：附28例分析[J].中國內鏡雜志，2014，20(6)：603-606.

[8]吳映云，邵華江，馬建婷.剖宮產瘢痕妊娠治療現狀及進展[J].生殖與避孕，2014，34(5)：395-400.

[9]金敏麗.140例剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2014，12(10)：1614-1616.

[10]錢志大.剖宮產瘢痕妊娠相關臨床問題及發(fā)生機制研究[D].杭州：浙江大學，2015.

[11]田榮.宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后配合激素治療的效果研究[J].中國醫(yī)學裝備，2015，12(6)：94-97.

[12]鄭豫，邱春萍，曹愛娥.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產瘢痕妊娠效果及影響因素研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9(11)：47-48.

[13]Huang L，Du Y，Zhao C.High-intensity focused ultrasound combined with dilatation and curettage for Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43(1)：98-101.

[14]Qian ZD，Huang LL，Zhu XM.Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2015，292(5)：1055-1061.

[15]嚴必紅，曾為紅.宮腔鏡在治療內生型剖宮產瘢痕妊娠中的應用價值[J].中國婦幼保健，2016，31(1)：210-211.

[16]唐霓.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術在剖宮產切口瘢痕妊娠中應用的優(yōu)勢及可行性[J].吉林醫(yī)學，2014，35 (36)：8021-8021，8022.

The effect analysis of treatment for cesarean scar pregnancy under hysteroscopy and transvaginal surgery/

GU Lai-mei, CHEN Lun, DENG Chun-xia//China Medical Equipment,2017,14(2):56-58.

Objective:To explore and compare the therapeutic effect of hysteroscopic cesarean scar pregnancy and transvaginal scar pregnancy.Methods:63 cases of uterine scar pregnancy patients were divided into treatment group (32 cases) and control group (31 cases) depend on the different surgical methods. The difference of operation time, intraoperative blood loss, HCG descent, postoperative hospital stay and postoperative recovery situation were compared.Results:32 cases of hysteroscopic surgery patients were successful in one-time operation, no serious complications. Every indicator of hysteroscopic surgery group, such as operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay and postoperative blood HCG decline situation, was better than the vaginal surgery group (t=6.743, t=4.329, t=2.482, t=2.181; P＜0.05).Conclusion:Hysteroscopy surgery is an important method for minimally invasive treatment of cesarean scar pregnancy, and different individual treatment program should be adopted to treat different cases of CSP and objective in clinical practice.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy surgery; Ectopic pregnancy

1672-8270(2017)02-0056-03

R713.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.017

2016-10-07

首都醫(yī)學發(fā)展基金科研項目(2009-3217)“社區(qū)人群宮頸癌篩查影響因素分析及應對和干預措施的探討”

①北京懷柔醫(yī)院婦產科 北京 101400

②重慶市中醫(yī)院藥劑科 重慶 400021

③北京市垂楊柳醫(yī)院婦科 北京 100022

*通訊作者：springrm1020@aliyun.com

顧來梅,女,(1981- ),碩士，主治醫(yī)師。北京懷柔醫(yī)院婦產科，從事婦產診療工作。