磁共振成像及超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷中的價(jià)值

張 穎 王 覺(jué)王 萌 張東坡

磁共振成像及超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷中的價(jià)值

張 穎①王 覺(jué)①王 萌①?gòu)垨|坡②

目的：探討磁共振成像(MRI)及超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中的診斷價(jià)值。方法：選取經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的37例乳腺導(dǎo)管內(nèi)孤立或多發(fā)乳頭狀瘤病例，術(shù)前所有患者均行乳腺超聲、乳腺專用磁共振平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像檢查。參照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)，觀察超聲及MRI平掃病灶的大小、形態(tài)、部位、邊緣、多形性及與導(dǎo)管的關(guān)系，并分析MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病變的強(qiáng)化方式。結(jié)果：經(jīng)病理證實(shí)37例患者共39個(gè)病灶，MRI共檢出36個(gè)病灶，其中2例患者雙側(cè)病灶MRI檢查均為陽(yáng)性，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后發(fā)現(xiàn)，大部分病變呈沿導(dǎo)管分布多發(fā)小結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化，部分表現(xiàn)為乳暈區(qū)孤立樣或多發(fā)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。超聲共檢出32個(gè)病灶，陽(yáng)性病例以擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀或結(jié)節(jié)狀低回聲最常見，其中13個(gè)病灶于病變內(nèi)部及周邊可見血流信號(hào)。結(jié)論：MRI及超聲均可用于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷，但在病變的檢出率及準(zhǔn)確率，尤其在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的良惡性鑒別中，MRI更優(yōu)于超聲。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；磁共振成像；超聲

[First-author’s address]Department of Breast Surgery, Beijing Chui Yang-liu Hospital Affiliated to Tsinghua University, Beijing 100022, China.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是最常見的乳腺良性腫瘤之一，通常分為孤立型和多發(fā)型兩種類型，患者常因?qū)Ч芤缫夯蛉橄倌[塊而就診，無(wú)癥狀的患者常于體檢中發(fā)現(xiàn)。臨床中常見的檢查方式是乳腺鉬鈀、導(dǎo)管造影、超聲以及近年來(lái)逐漸成熟的乳腺磁共振檢查[1-2]。本研究分析經(jīng)病理證實(shí)的37例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者術(shù)前超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征，探討超聲和MRI在診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中的應(yīng)用價(jià)值，以提高對(duì)其診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取37例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)孤立或多發(fā)乳頭狀瘤病例患者，均為女性；年齡33～80歲，平均年齡(47.6±5.2)歲；臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管溢液17例，乳腺腫塊13例，導(dǎo)管溢液并腫塊3例，因其他疼痛等不適而體檢無(wú)明顯體征4例；病程為2.5～24個(gè)月不等。在37例患者中共有39個(gè)病灶，其中孤立型27例，多發(fā)型10例。病變部位分別為左乳24例，右乳12例，雙側(cè)1例。乳腺分區(qū)：外上象限14例，外下象限4例，內(nèi)上象限9例，乳暈后區(qū)12例。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)前均行乳腺鉬鈀、超聲及MRI檢查。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均無(wú)惡性腫瘤病史，有導(dǎo)管溢液或是乳腺腫塊，亦或無(wú)明顯體征由體檢發(fā)現(xiàn)；②患者體內(nèi)均無(wú)金屬異物，均可接受MRI檢查；③無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，可接受MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；④所有病例均有病理結(jié)果。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體里有金屬異物(如心臟起搏器、支架等)；②有幽閉恐懼癥患者；③疼痛難耐無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)者；④有多種食物及藥物過(guò)敏史者；⑤孕周＜3個(gè)月的孕婦；⑥不能進(jìn)行MRI檢查者。

1.3 儀器設(shè)備

使用Signa Hde 1.5T超導(dǎo)核磁(美國(guó)GE公司)，采用乳腺專用線圈及乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)軟件進(jìn)行掃描。使用LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10～14 MHz(美國(guó)GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)MRI檢查：患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈中。正式掃描之前首先進(jìn)行勻場(chǎng)，利用雙層螺旋采樣、脂肪、液體和腺體組織抑制以及1.0 mm薄層掃描技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行橫斷位掃描，選用釓噴葡胺進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，并利用后處理工作站得出病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。

(2)超聲檢查：患者取仰臥位，充分暴露乳房。先掃查乳頭、乳暈，依次由內(nèi)向外以乳頭為中心做放射狀掃描，并對(duì)病變區(qū)域做多方位重點(diǎn)檢查，掃描過(guò)程中觀察病變的大小、形態(tài)、導(dǎo)管擴(kuò)張程度、導(dǎo)管壁是否光整以及內(nèi)部及后方回聲特征，啟動(dòng)彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流情況。

1.5 診斷與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)分析患者病變部位、MRI及超聲表現(xiàn)。病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分型：①持續(xù)上升型，緩慢上升，峰值不明顯；②平臺(tái)型，2～4 min內(nèi)達(dá)到高峰，其后下降幅度＜10%或無(wú)下降；③流出型，2～4 min內(nèi)達(dá)到高峰，其后下降幅度＞10%。

(2)所有患者均行MRI及超聲檢查，由2名以上影像醫(yī)師獨(dú)立診斷，當(dāng)診斷意見不一致時(shí)，討論后得出統(tǒng)一意見。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，BIRADS分級(jí)數(shù)據(jù)的比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及病變部位分析

在37例患者中共有39個(gè)病灶，孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤27例，多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10例；其中1例患者為雙側(cè)，36例患者為單側(cè)；左乳24例，右乳12例，余1例為雙側(cè)發(fā)病。按乳腺分區(qū)，在39個(gè)病灶中外上象限好發(fā)部位14個(gè)，外下象限4個(gè)，內(nèi)上象限9個(gè)，乳暈后區(qū)12個(gè)。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)病灶檢出結(jié)果

(1)在39個(gè)病灶中MRI檢出36個(gè)：①陽(yáng)性病變直徑為0.3～2 cm，其中24個(gè)病灶直徑≤1.0 cm，8個(gè)病灶直徑＞1.0 cm，4個(gè)病灶直徑約2.0 cm；②病灶形態(tài)多樣，其中21個(gè)病灶呈類圓形，9個(gè)病灶呈分葉狀，6個(gè)病灶呈不規(guī)則狀，病灶形態(tài)不規(guī)整時(shí)于惡性腫瘤難以鑒別；③33個(gè)病灶邊緣光整，3個(gè)病灶邊緣稍毛糙；④36個(gè)病變中僅23個(gè)病變?nèi)闀灪髮?dǎo)管擴(kuò)張。

2.2.2 MRI平掃動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像特征

實(shí)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后，病灶強(qiáng)化方式多樣，可呈均勻強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，或擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。在本研究中，其中1例患者平掃時(shí)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳暈后方見一結(jié)節(jié)影，大小約1.3 cm×1.6 cm，T1WI呈等信號(hào)，右側(cè)乳腺乳暈后方見結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，如圖1、圖2所示。

圖1 雙側(cè)乳腺軸位T1WI圖像

2.2.3 增強(qiáng)信號(hào)-時(shí)間曲線

本研究MRI檢出的36例MRI陽(yáng)性患者中，僅1例曲線形態(tài)顯示無(wú)明顯特征，其余35例病灶中有22例呈平臺(tái)型，8例呈流出型，5例呈持續(xù)上升型，通過(guò)后處理軟件得到平臺(tái)型的時(shí)間信號(hào)曲線圖，病灶時(shí)間-信號(hào)曲線圖呈平臺(tái)樣改變(如圖3所示)。

圖2 乳腺軸位T2-PDWI圖像

圖3 病灶時(shí)間-信號(hào)曲線圖

2.3 超聲檢查

2.3.1 彩色多普勒表現(xiàn)

在39個(gè)病灶中，超聲共檢出陽(yáng)性32個(gè)病灶，根據(jù)瘤體的位置分為中央型及周圍型。①中央型23例，表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管主干不均勻擴(kuò)張，最大徑均＞0.2 cm，部分?jǐn)U張導(dǎo)管可延伸至乳腺外周，部分導(dǎo)管呈局部囊狀擴(kuò)張，大部分?jǐn)U張導(dǎo)管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀低回聲，結(jié)節(jié)后方可伴有回聲衰減，僅少數(shù)病例表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴(kuò)張；②周圍型9例，表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管外周部不均勻擴(kuò)張，走形迂曲，最大徑均＞0.2 cm。

2.3.2 超聲圖像特點(diǎn)

超聲陽(yáng)性的32個(gè)病灶中，僅有13個(gè)病灶于病變內(nèi)部及周邊可見血流信號(hào)，呈斑點(diǎn)狀、短棒狀或是分叉狀。擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)亦可見結(jié)節(jié)狀低回聲，周圍可有稍高回聲環(huán)繞或是后方回聲可見衰減，雙側(cè)乳腺內(nèi)見孤立結(jié)節(jié)狀稍低回聲影，經(jīng)病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(如圖4所示)。

圖4 乳腺孤立結(jié)節(jié)狀稍低回聲超聲二維圖像

2.4 影像BI-RADS分級(jí)

影像中BI-RADS分級(jí)：1～2級(jí)為正常乳腺，3～4A級(jí)85%～98%傾向良性，4B級(jí)25%～75%考慮惡性病變可能，4C～5級(jí)85%～98%高度懷疑惡性可能。MRI對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡性病變的檢出率高于超聲檢查，超聲及MRI檢查檢出病灶的BI-RADS分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.462，P＜0.05)，見表1。

表1 兩種檢查方法BI-RADS分級(jí)比較(例)

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是最常見的乳腺良性腫瘤之一，起源于乳腺大導(dǎo)管上皮細(xì)胞，根據(jù)病灶數(shù)目通常分為孤立型和多發(fā)形兩種類型，孤立型根據(jù)病變部位可分為中央型及周圍型，中央型包括乳暈后區(qū)及中央?yún)^(qū)，此類患者常以導(dǎo)管溢液而就診，位于周圍區(qū)的病變，常因發(fā)現(xiàn)腫塊而就診[3]。多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤又稱導(dǎo)管乳頭狀瘤病，起源于乳腺中小導(dǎo)管及末梢小導(dǎo)管上皮乳頭狀增生而形成的腫瘤，罕見、易癌變，伴有異形增生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病是一種最直接的癌前病變，其惡變率較孤立型增高[4]。孤立性25%存在粗大良性鈣化，在良性腫瘤中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的發(fā)病率僅次于乳腺纖維瘤，占各種乳腺腫瘤的2.5%，好發(fā)年齡為40～50歲，常為絕經(jīng)期婦女[5]。

臨床中常見的檢查方式是乳腺鉬鈀、導(dǎo)管造影、超聲以及近年來(lái)逐漸成熟的乳腺磁共振[6]檢查。鑒于超聲方便且實(shí)惠、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)痛性及可重復(fù)性，故在對(duì)乳腺疾病的篩查過(guò)程中，超聲得以普遍應(yīng)用，特別是針對(duì)無(wú)癥狀的患者，超聲檢查提高了病變的檢出率[7]。根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的大體病理表現(xiàn)將其超聲表現(xiàn)分為3種類型：①導(dǎo)管內(nèi)見團(tuán)塊伴或不伴導(dǎo)管擴(kuò)張；②囊腫內(nèi)腫塊；③實(shí)質(zhì)性回聲。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤典型的超聲表現(xiàn)為患者出現(xiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管腔內(nèi)接近乳暈外邊緣位置，存在光整狀實(shí)質(zhì)性信號(hào)以及等信號(hào)回聲，部分病例超聲檢查中僅能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)未見明確結(jié)節(jié)影，正如高上達(dá)等[8]和陳曼等[9]研究所述，是由于結(jié)節(jié)體積較小，超聲檢測(cè)不出。除此之外，超聲還能顯示腫瘤新生血管的血流信號(hào)和檢測(cè)血流頻譜參數(shù)，但檢出率有限[10]。本研究中超聲檢查37例患者的39個(gè)病灶，共檢出32個(gè)，另7個(gè)為陰性，而在超聲檢查過(guò)程中，僅13個(gè)病灶彩色多普勒上內(nèi)部及周邊可見血流信號(hào)。

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI在乳腺疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查，同超聲及乳腺鉬鈀相比，MRI具有無(wú)電離輻射、軟件組織分辨率高以及多參數(shù)多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，還可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，極大提高了病變的檢出率。本研究中的39個(gè)病灶共檢出36個(gè)。MRI為多參數(shù)及多層面成像，特別是磁共振彌散成像等功能成像檢查在評(píng)價(jià)病變良惡性上有一定程度的價(jià)值，同時(shí)利用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可更加直接觀察病變的血流情況，通過(guò)后處理軟件得出病變的時(shí)間-信號(hào)曲線。根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的時(shí)間-信號(hào)曲線大部分呈平臺(tái)型，從而提高對(duì)病變分級(jí)的準(zhǔn)確率[11-13]。

本研究對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的37例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者分析結(jié)果表明，MRI與超聲相比較而言，更能準(zhǔn)確地對(duì)乳腺病變進(jìn)行BI-RADS分級(jí)，對(duì)病變的檢出率也較超聲高，結(jié)合超聲及MRI檢查，可以在術(shù)前提高對(duì)病變的診斷及分級(jí)準(zhǔn)確率，為臨床提供更多的術(shù)前信息。

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The diagnostic value of MRI and ultrasound for breast intraductal papilloma/

ZHANG Ying, WANG Jue, WANG Meng, et al//China Medical Equipment,2017,14(2):39-42.

Objective:To evaluate the diagnostic value of MRI and ultrasound equipments for breast intraductal papilloma.Methods:To collect 37 patients with breast intraductal isolated or multiple papilloma confirmed by pathology as research samples, and all patients were detected by preoperative breast X-ray, ultrasound, breast special MRI plain scan and dynamic contrast-enhanced MRI. To observe the lesion size, shape, location, margin, polymorphism detected by ultrasound and MRI plain scan, respectively, and analyze the relationship between them and ducts based on the breast image reporter and BI-RADS; and analyze the intensified pattern of lesion by dynamic contrast-enhanced MRI.Results:Among 39 lesions in 37 patients were confirmed by pathology, 36 lesions were diagnosed by MRI, and 2 patients were positive in MRI bilateral lesions detection; most of lesions were multiple small nodular or ring enhancement which distributed along catheter, and part of them were areola area isolation or multiple nodular enhancement. 32 lesions were diagnosed by ultrasound, and most of them were papillary or nodular hypoechoic in expansive duct. Among of them, 13 lesions appeared blood flow signal in lesion interior or around lesions.Conclusion:Both of MRI and ultrasound can be used to diagnose breast intraductal papilloma, but the MRI is better than ultrasound in lesion detection rate and accuracy, especially in identification of benign or malignant for intraductal papilloma.

Breast intraductal papilloma; Magnetic resonance imaging; Ultrasonography

1672-8270(2017)02-0039-04

R445.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.011

2016-09-05

①北京市垂楊柳醫(yī)院乳腺科 北京 100022

②北京市垂楊柳醫(yī)院放射科 北京 100022

張穎,女,(1977- ),碩士，主治醫(yī)師。北京市垂楊柳醫(yī)院乳腺科，從事乳腺良惡性腫瘤的早期診斷和治療工作。