氣管切開術(shù)后護(hù)理中的失誤及經(jīng)驗教訓(xùn)

張振姣 李宏業(yè)

氣管切開術(shù)后護(hù)理中的失誤及經(jīng)驗教訓(xùn)

張振姣 李宏業(yè)

(山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東 章丘250200)

氣管切開術(shù)；護(hù)理失誤；經(jīng)驗教訓(xùn)

各種原因引起的呼吸障礙、重度喉阻塞或呼吸衰竭，需要進(jìn)行輔助呼吸，而不宜長時間應(yīng)用氣管插管者，或因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷、咳嗽反射消失等原因，致使下呼吸道分泌物滯留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，短期內(nèi)又無法解決者，氣管切開是解決這類問題的重要措施，可便于分泌物吸除，保證呼吸道通暢，減少呼吸道無效腔，改善肺部氣體交換。然而做好氣管切開后的護(hù)理工作，更是重中之重。在護(hù)理工作中由于處理不當(dāng)及失誤會給患者造成許多不必要的痛苦，嚴(yán)重者可造成死亡。

護(hù)理要點

1.術(shù)后患者仰臥，小兒或昏迷患者應(yīng)有專人護(hù)理，昏迷患者應(yīng)同時注意口腔衛(wèi)生及咽喉部分泌物的清除。

2.禁用嗎啡和可待因類藥物，以免造成呼吸中樞抑制，不利于分泌物排出。

3.隨時吸出套管內(nèi)分泌物，保持氣管通暢?，F(xiàn)氣管切開一般都先用一次性套管，易形成痰痂。若不需要輔助呼吸的患者，待患者切開處瘺管形成后，要及時更換金屬套管，更換金屬套管后，一般每隔4～6 h清洗內(nèi)套管1次，如分泌物過多，甚至要間隔半小時清洗1次。充分保持內(nèi)套管通暢。

4.保持室內(nèi)溫度和濕度，經(jīng)常保持氣管套管上面2～3層浸濕的紗布，以免異物、灰塵被吸入。并保持吸入空氣或氧氣有一定的濕度與溫度，使氣管黏膜不至于干燥，利于排痰。必要時每日使用生理鹽水10 mL,沐舒坦30 mg,硫酸特布他林0.5 mg，糜蛋白酶4000 U配成霧化液，每日行霧化吸入2～4次。持續(xù)通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。

5.每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素控制感染。

6.氣管套管內(nèi)和口腔、鼻腔使用的吸引管嚴(yán)格分開，沖洗吸引管的生理鹽水亦應(yīng)嚴(yán)格分開。

7.防止套管阻塞或脫出，氣管切開后若患者再度發(fā)生呼吸困難，可能的原因是：①內(nèi)套管阻塞，迅速拔除內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善；②外套管堵塞，滴入抗生素藥物，吸去管內(nèi)深處痰液，必要時更換氣管套管；③外套管脫出或半脫出，立即將原套管再度插入氣管內(nèi)。

8.若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，就可考慮拔管。拔管前至少先試堵管3 d，如患者咳嗽有力，呼吸平穩(wěn)，體溫不高，再拔出。拔管1～2 d內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，床旁備氣管切開包以備不時之需。

出現(xiàn)的失誤和經(jīng)驗教訓(xùn)

不管是緊急情況下氣管切開，還是常規(guī)切開，都可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。在觀察及護(hù)理中，要切實認(rèn)真地觀察造成呼吸困難的原因，否則會造成窒息死亡。下列情況是常見的并發(fā)癥，也常為某些措施處置不當(dāng)所造成。

1.皮下氣腫。多因切開部位軟組織按層次分離過多或因切口下方縫合不當(dāng)，溢出的氣體不能從傷口排出體外而致周圍形成皮下氣腫。單純皮下氣腫，一般數(shù)日內(nèi)可消失，若合并氣胸，其皮下氣腫范圍擴(kuò)大可引起壓迫，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡。

2.縱隔氣腫。多因暴露氣管時，過多分離氣管前筋膜，氣體自氣管切開口沿氣管前筋膜向下發(fā)展進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。少量氣體可自行吸收，嚴(yán)重縱隔氣腫，可因其中壓迫致心肺功能紊亂。應(yīng)用胸骨上方沿氣管前下區(qū)向下分離，使縱隔積氣向上溢出。

3.氣胸。如觀察到經(jīng)氣管切開且通氣正常的患者，如果缺氧情況未見改善或反而加重，應(yīng)考慮有氣胸的可能。多因在氣管切開中呼吸困難較重，其胸膜頂不斷向切口內(nèi)突入，在操作中可損傷胸膜而發(fā)生氣胸。少量氣體可行胸腔穿刺排出，若形成張力性氣胸必須做胸腔閉式引流術(shù)。

4.出血。①早期出血多因術(shù)中止血不當(dāng)所致。創(chuàng)口滲出少量血液，一般可行局部壓迫止血。如果出血較多，壓迫止血無效，應(yīng)打開創(chuàng)口重新妥善止血。②術(shù)后10 d套管內(nèi)仍有少量出血，可能因套管刺激黏膜引起，需要更換適當(dāng)?shù)臍夤芴坠堋Ｎ祫幼鞔直┗蛭倒懿迦脒^深，也可損傷氣管黏膜，引起出血，如果不能及時發(fā)現(xiàn)并處理可導(dǎo)致血凝塊堵塞氣管發(fā)生呼吸困難。因此吸痰動作要輕柔，吸痰管在套管內(nèi)停留時間不應(yīng)超過15 s。③有間斷新鮮血液流出要警惕有動脈破潰的可能，需將氣管切開部位上移，以防引起無名動脈破潰，造成無法挽救的大出血。筆者曾遇到1例因腐蝕性大出血而死亡的患者，此患者氣管切開部位較低，且痰液污染致氣管切開切口感染腐蝕無名動脈，患者煩躁翻身時突然破潰，自氣管套管周圍及套管內(nèi)涌出大量新鮮血，吸引器吸之不盡，窒息，呼吸、心跳驟停，死亡。比例情況教訓(xùn)深刻。

5.食管氣管瘺。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時不可切入過深，以免損傷食管壁。進(jìn)食時有食物自套管內(nèi)咳出者應(yīng)查其原因，如系氣管食管瘺，應(yīng)該為鼻飼，輕者可自愈，重者需擇期行修補(bǔ)術(shù)。

6.拔管困難。多因氣管切開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，或氣管腔內(nèi)有肉芽增生，造成氣管狹窄。原發(fā)疾病未治愈或氣管套管型號偏大，也可致拔管困難。應(yīng)做X線拍片，直接喉鏡、氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，妥善處理后才能拔管。

小結(jié)

氣管切開術(shù)后，在氣管套管的護(hù)理中，常會有氣道堵塞、取出內(nèi)套管困難、脫管、咳嗽、切口感染等常見問題發(fā)生。了解各種問題發(fā)生的原因，掌握正確的處理方法，可有效杜絕或減少各種不安全因素及并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)疾病的康復(fù)。

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2016-04-20)