青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者與正畸患者的頜面形態(tài)特點(diǎn)的對比研究

胡玉乾+孫竹萍+張鵬飛

[摘要] 目的 研究原發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）患者與健康人群中正畸患者的頜面部形態(tài)在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)方面的差異。方法 對64例JIA患者進(jìn)行臨床檢查并拍攝頭顱側(cè)位片。將頭顱側(cè)位片的測量結(jié)果與年齡和性別匹配的健康對照組進(jìn)行對比。 結(jié)果 JIA患者容易表現(xiàn)出前牙開癥狀，SNA角、SNB角、ANB角及下頜平面角均大于對照組，前面高、下面高及中切牙交角小于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 JIA患者的顱面部形態(tài)的改變表現(xiàn)為下頜后縮，下頜角陡直，前面高和下面高變短且較容易出現(xiàn)前牙開。JIA患者容易出現(xiàn)頜面部生長異常，應(yīng)該進(jìn)行早期和定期的正畸學(xué)及影像學(xué)檢查特別是不要忽略沒有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的患者。

[關(guān)鍵詞] 青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎；顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）；前牙開；頜面形態(tài)；下頜后縮

[中圖分類號(hào)] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0072-04

青少年原發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）患者中顳下頜關(guān)節(jié)的損傷一直被認(rèn)為是導(dǎo)致頜面部形態(tài)偏斜的重要因素[1]，近年來越來越受到重視，成為JIA患者中“不可被遺忘的關(guān)節(jié)”[2]。JIA患者面型的典型特點(diǎn)包括小合畸形、下頜后縮、遠(yuǎn)中錯(cuò)頜畸形。這一特點(diǎn)與健康兒童的安氏Ⅱ類錯(cuò)頜畸形的表現(xiàn)非常相似[3-5]，因此，沒有癥狀的JIA患者與有安氏Ⅱ類錯(cuò)頜畸形的健康兒童很容易混淆。以往的研究多集中在JIA患者與健康孩子在頜面部形態(tài)方面的比較，卻很少有關(guān)JIA患者與具有安氏Ⅱ類錯(cuò)頜畸形患者頜面部形態(tài)比較方面的研究。本研究的目的在于比較JIA患者與年齡和性別匹配的健康正畸患者之間頜面部形態(tài)的異同?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

JIA患者組：64例于2014年11月～2015年11月期間在兒童風(fēng)濕病門診連續(xù)就診的患者，根據(jù)國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)合會(huì)（international league of associations for rheumatology，ILAR）的標(biāo)準(zhǔn)被選為患者組[6]。性別比例為1.91：1，其中女42例，男22例，平均年齡（11.4±3.4）歲，平均病程（4.7±1.4）年?；颊攥F(xiàn)有藥物治療包括48例（75.0%）的患者服用非甾體抗炎藥，24例（37.5%）患者服用小劑量的皮質(zhì)類固醇（<0.3 mg/d），22例（34.4%）患者服用氨甲蝶呤（MTX），8例（12.5%）患者服用腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑，2例（3.1%）患者服用鎮(zhèn)靜劑（薩力多胺）。46例（71.9%）患者處于疾病活動(dòng)期，26例（40.6%）患者屬于嚴(yán)重病例。對照組：選取64例年齡和性別與JIA患者組匹配的健康兒童，因錯(cuò)頜畸形到口腔醫(yī)院就診的患者作為對照組研究對象。兩組患者年齡匹配，兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。拍攝頭顱側(cè)位片以及正畸學(xué)各項(xiàng)檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 風(fēng)濕病學(xué)臨床檢查 JIA患者依據(jù)風(fēng)濕病?？茩z查分為活動(dòng)期、靜止期患者，并依據(jù)服用藥物的種類區(qū)分病情嚴(yán)重程度，服用氨甲蝶呤（MTX）、腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑及鎮(zhèn)靜劑（薩力多胺）的患者被視為重度患者[7]。

1.2.2 口腔檢查 口腔頜面部檢查內(nèi)容包括：TMJ捫診、TMJ彈響、TMJ動(dòng)度、張口度、張口型。張口度垂直向≤40 mm，側(cè)向≤5 mm，前伸≤7 mm，被認(rèn)定為張口受限。10例患者在間隔1周時(shí)進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)重復(fù)性檢驗(yàn)，兩次之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。口腔正畸學(xué)檢查包括：覆合、覆蓋及磨牙近遠(yuǎn)中關(guān)系，檢查結(jié)果根據(jù)臨床檢查和研究模型的測量兩方面結(jié)合來確定。

1.2.3 頭顱側(cè)位片檢查及分析 JIA患者和對照組患者均在正中牙合位拍攝頭顱側(cè)位片（Cranex TomeR，Soredex，Helsinki，F(xiàn)inland）。拍攝參數(shù)根據(jù)患者的年齡和性別進(jìn)行調(diào)節(jié)，電壓70 kV，電流1.8～3 mAs。由同一名正畸醫(yī)師對頭顱側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)和測量。對10例患者的頭顱側(cè)位片在間隔1周時(shí)進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)，兩次之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）形式表示，采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JIA患者組臨床表現(xiàn)和癥狀

64例JIA患者中有48例患者至少表現(xiàn)出一個(gè)顳下關(guān)節(jié)病的癥狀，發(fā)病率高達(dá)75%。其中22例患者出現(xiàn)張口型偏斜，26例患者有張口受限問題，18例患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，16例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，20例患者肌肉疼痛。其中，張口受限的發(fā)病頻率與JIA的輕重程度有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.2 JIA患者與正畸患者組牙弓近遠(yuǎn)中向與垂直向?qū)Ρ冉Y(jié)果

JIA患者比正畸患者組更容易出現(xiàn)前牙開（P<0.05），深覆合和深覆蓋關(guān)系兩組沒有顯著差異（表2）。JIA患者組有36例患者呈現(xiàn)遠(yuǎn)中錯(cuò)頜，28例患者為中性關(guān)系，對照組中38例患者為遠(yuǎn)中錯(cuò)頜，12例患者為近中錯(cuò)頜，14例患者為中性關(guān)系。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3影像學(xué)分析

JIA患者組與正畸患者組比較，前者頭顱測量分析顯示增大的SNA角、SNB角、ANB角和下頜平面角、中切牙交角顯著變大（P<0.05，表3），與頭顱測量分析值對應(yīng)的JIA患者典型的側(cè)貌表現(xiàn)見圖1。但JIA患者組較正畸患者組前面高（TAFH）（P<0.05）以及下面高（LAFH）較?。≒<0.05）。

3討論

JIA患者表現(xiàn)出較高的TMJ癥狀，其發(fā)病率達(dá)75%，與以往的研究結(jié)果相似[2，8-10]。其中張口受限發(fā)病頻率（40.1%）最高，而且與JIA發(fā)病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11-13]。本研究中將臨床上服用MTX、TNF-α拮抗劑及鎮(zhèn)靜劑的患者歸為重度JIA患者，該類患者的病程和用藥時(shí)間較長，其TMJ受侵犯的機(jī)會(huì)較大，因此出現(xiàn)較頻發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀[12]。與以往研究不同的是，關(guān)節(jié)區(qū)和頜面部肌肉觸診的發(fā)病率較低，這與選取的患者中75%服用非甾體抗炎藥有關(guān)，長期用藥會(huì)減少疼痛的出現(xiàn)，同時(shí)患者的年齡小，也會(huì)干擾主觀對疼痛的感受度[14]。

頭顱側(cè)位分析的結(jié)果顯示JIA患者組SNA角、SNB角、ANB角及下頜平面角均較大，這一結(jié)果與其他學(xué)者相一致[9，15]。增大的SNA角、SNB角和ANB角體現(xiàn)了骨性錯(cuò)頜的特征，同時(shí)伴有較大的下頜平面角說明發(fā)生了骨性后下旋轉(zhuǎn)，這一表現(xiàn)支持了JIA患者更容易患有骨性Ⅱ類錯(cuò)頜的假設(shè)[16]。SNA角增加有兩種可能的解釋：第一、JIA患者的上頜骨性生長速度比正畸患者的骨性生長速度快；第二種解釋可能與功能性代償有關(guān)。當(dāng)JIA患者的下頜生長受限，舌部生長的代償機(jī)制就會(huì)出現(xiàn)，其中包括上前牙伴隨著上頜牙槽突同時(shí)被舌肌推動(dòng)，產(chǎn)生一個(gè)向前的移動(dòng)特別是在A點(diǎn)的區(qū)域。因此，SNA角在JIA組增大。本研究中JIA患者組患病的平均時(shí)長為（4.7±1.4）年，患病時(shí)間長易導(dǎo)致下頜生長受限從而出現(xiàn)下頜后縮。根據(jù)我們的研究，假設(shè)JIA影響TMJ的初始階段來自于髁突變平的時(shí)期，下頜升支變短，在磨牙區(qū)形成支點(diǎn)，引起了單純的髁突向后旋轉(zhuǎn)移位（圖2B）；隨著病程的延長，髁突出現(xiàn)進(jìn)一步受損，下頜升支的改建沿著向后下旋轉(zhuǎn)的方向進(jìn)行（圖2C），這種改建導(dǎo)致了增大的ANB角以及開。

正畸患者組前面高和下面高增大與對照組的選取有關(guān)，以往的研究，對照組多數(shù)由健康兒童組成[12]。本研究中對照組包含了大量的安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)頜的患者，其下頜后下旋轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)是下頜髁突的發(fā)育和形態(tài)處于健康狀況，因此前面高和下面高較JIA患者組明顯增大。

4 結(jié)論

JIA患者有很多和健康的安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)頜畸形患者相似的頜面部的表現(xiàn)，比如下頜角陡直、下頜后縮、前牙開合等特點(diǎn)，這樣會(huì)很容易讓口腔醫(yī)生在患者沒有任何TMJ主訴和癥狀的時(shí)候忽略了其關(guān)節(jié)炎相關(guān)病癥的診治，而JIA患者與健康安氏Ⅱ類1分類正畸患者的鑒別診斷對于治療方法的選擇和預(yù)后非常關(guān)鍵。對JIA患者的早期矯治，特別是給予該類患者在生長發(fā)育期穩(wěn)定的咬合，能夠干預(yù)下頜骨的生長，對上頜骨復(fù)合體有著繼發(fā)的影響[4，6]。因此，兒科醫(yī)生和口腔醫(yī)生以及正畸醫(yī)生需要一個(gè)良好的合作去關(guān)注JIA患者的診斷和阻斷性治療。

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（收稿日期：2016-07-17）