植入式靜脈輸液港在乳腺癌化療患者中的應用評價

劉媛+歸奕飛+廖文勇+黃燕萍+劉凌麗+韋佩沂+王楠楠

[摘要] 目的 評價植入式靜脈輸液港在乳腺癌化療患者中的應用價值。 方法 選取我病區(qū)自2012年5月～2015年7月收治的乳腺癌化療患者436例，分別經靜脈輸液港（IVAP組，n=356）和常規(guī)中心靜脈置管（CVC組，n=80）行輸液化療，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較兩組患者留管期間生活質量評分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 與CVC組比較，IVAP組患者有更高的生活質量評分優(yōu)良率（94.9% vs 85.0%，χ2=10.081，P=0.002）和更低的非計劃拔管、血栓形成率、穿刺處感染、導管相關血液感染、導管斷裂/移位、導管功能障礙發(fā)生率（分別為2.25% vs 8.75%，P=0.004；7.87% vs 15.00%，P=0.046；1.40% vs 6.25%，P=0.009；0.56% vs 3.75%，P=0.045；0% vs 2.50%，P=0.033；0.28% vs 5.00%，P=0.005），差異具有統(tǒng)計學意義。 結論 使用植入式靜脈輸液港的主要并發(fā)癥為血栓形成，相較于CVC，其明顯提高了乳腺癌化療患者生活質量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是更為安全、方便、舒適的輸液途徑。

[關鍵詞] 植入式靜脈輸液港；乳腺癌；化療；并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.73；R730.53 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0051-03

乳腺癌是嚴重威脅女性健康和生命的惡性腫瘤，多數(shù)患者存在化療指征。良好的輸液通路是化療患者治療的保證。外周靜脈輸液時，反復穿刺和長期高濃度化療藥物輸注易導致靜脈炎及化療藥物外滲，既影響臨床效果，又增加了護理難度[1]。中心靜脈輸液可有效克服上述弊端。植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是可長期留置體內的中心靜脈輸液裝置，能有效改善腫瘤患者化療期間的生活質量并減少并發(fā)癥[2]。該技術于我國起步較晚，尤其是經濟相對落后的西部地區(qū)。本研究通過對柳州市工人醫(yī)院普外四病區(qū)自2012年5月～2015年7月收治的356例使用IVAP和80例使用常規(guī)中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）輸液化療的乳腺癌患者的生活質量及并發(fā)癥發(fā)生率進行回顧性分析，旨在評價IVAP在乳腺癌患者中的臨床實用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院普外四病區(qū)2012年5月～2015年7月經深靜脈置管行化療的乳腺癌患者436例作為研究對象，經患者知情同意，分為IVAP組（試驗組，356例）和CVC組（對照組，80例），所有患者均經病理檢查證實為乳腺癌并存在化療指征，無服抗凝藥物史、無穿刺部位或全身感染史及凝血功能異常和血小板減少。IVAP組（356例）：男1 例（0.3%）， 女355 例（99.7%）；年齡 25～68歲，平均（48.85±8.81）歲。CVC組：男 0 例（0%），女 80 例（100.0%）；年齡24～70 歲，平均（48.94±9.25）歲。兩組患者的性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 置管方法

1.2.1 IVAP組 由醫(yī)生在手術室進行植入?；颊咂脚P位，頭向左偏。預沖導管、輸液座及穿刺針，于穿刺點局麻成功后用穿刺針刺入頸內靜脈，置入導絲，將管鞘放入血管，取出導絲后將導管沿管鞘置入，將導管留置到位（一般13～17 cm）。于鎖骨下窩建立皮袋固定輸液座，埋置輸液座處的皮下組織厚度以0.5～1.0 cm為宜，經皮下隧道將導管牽引至皮袋處，修剪導管并與輸液座連接鎖定，皮內縫合鎖骨下切口，術后7 d拆線。術后胸片確認導管位置。每化療周期維護1次。

1.2.2 CVC組 由麻醉師在手術室完成，行鎖骨下靜脈穿刺置管或頸內靜脈穿刺置管。術后胸片確認導管位置。每周維護2次。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質量評分 生活質量評價采取電話回訪和問卷調查方式。排除疾病本身因素，根據(jù)Karnofsky 評分法[3]，將置管對患者日常生活的影響分為：A級，生活自理能力基本正常（80～100 分）；B級，生活自理能力輕度依賴（≥60 分，<80分）；C級，生活自理能力中、重度依賴（<60分）。A、B 級為生活質量優(yōu)良，C級為生活質量差。分別計算兩組患者評分優(yōu)良率。

1.3.2 導管相關并發(fā)癥發(fā)生率 中心靜脈置管后并發(fā)癥包括氣胸、血胸、空氣栓塞、意外動脈損傷、咯血、傷口裂開、上腔靜脈潰瘍和穿孔、心律失常、氣胸、非計劃拔管、血栓形成、穿刺處感染、導管相關血液感染、導管斷裂/移位、導管功能障礙。比較兩組各并發(fā)癥的發(fā)生率及總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，各組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者深靜脈置管術后生活質量評分優(yōu)良率比較

IVAP組生活質量優(yōu)于CVC組（評分優(yōu)良率為94.9% vs 85.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者深靜脈置管術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生血胸、空氣栓塞、意外動脈損傷、咯血、傷口裂開、上腔靜脈潰瘍和穿孔、心律失常。IVAP組的非計劃拔管、血栓形成、穿刺處感染、導管相關血液感染、導管斷裂/移位、導管功能障礙的發(fā)生率均低于CVC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者氣胸的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

IVAP組并發(fā)癥總發(fā)生率10.70%（非計劃拔管的患者中2例合并導管相關血液感染、2例合并底座感染、1例同時合并導管內血栓形成、導管功能障礙，故實際發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)為44-6=38例）；CVC組并發(fā)癥總發(fā)生率達31.25%（非計劃拔管的患者中3例合并感染，1例為合并血栓形成及導管功能障礙，2例為導管裂開，穿刺點感染的患者中2例合并導管相關感染，故實際發(fā)生并發(fā)癥患者數(shù)為34-9=25例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

乳腺癌是嚴重影響婦女身心健康的惡性腫瘤，大部分乳腺癌患者具有化療指征。對需反復化療的患者，中心靜脈置管可以避免化療藥物對外周靜脈的刺激，極大降低藥物外滲導致組織壞死的發(fā)生。目前存在3種中心靜脈輸液途徑：CVC、經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）和IVAP。CVC雖便宜，但過高的返院維護頻率和并發(fā)癥發(fā)生率，既降低患者的生活質量，又增加其經濟和心理負擔。PICC雖一定程度上降低了維護頻率，但其限制了肢體的活動；而在液體需求量較大的患者中常需輔助輸液泵以加快流速。二者還存在輸液端外露后導致的感染和意外脫管風險。IVAP是一種完全植入體內的閉合輸液系統(tǒng)，MD安德森癌癥中心于1982年首先將其用于癌癥治療[4]，為多次輸注高濃度化療藥和長期胃腸外營養(yǎng)等患者提供了安全、方便、美容和可長期攜帶的血管通道。近年來，IVAP在國內的應用越來越廣泛，并因其更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更高的生活質量逐漸得到國內醫(yī)生、護士及患者的認可[5-7]。

本研究對比兩組患者帶管期間的生活質量后發(fā)現(xiàn)，IVAP組患者生活質量優(yōu)良率高于CVC組（94.9% vs 85.0%）。分析其原因在于：第一，CVC的輸液端位于體外，導致患者單側肢體活動受限，影響患者洗澡、梳頭等日常生活，而輸液端外露也影響了患者社交生活。第二，其維護間隔時間短，患者往返于醫(yī)院的時間、經濟方面的負擔增加，對居住地離醫(yī)院較遠的患者更為明顯。第三，由于感染、管道裂開或感染等原因導致的再次置管率高于IVAP組，對患者心理、生理、經濟均造成了負面影響。而植入式靜脈輸液港完全植于皮下，皮膚這一天然屏障極大降低了感染的風險和脫管幾率；其位置隱蔽且固定于胸壁，輸液間期不需要維護，既不會影響患者日?；顒?，也不影響社交活動，故而提高了生活質量。

在并發(fā)癥方面，劉冰等[8]總結了植入式靜脈輸液港的并發(fā)癥并將其分為即刻并發(fā)癥（氣胸、血胸、空氣栓塞、意外動脈損傷、心律失常、臂叢神經損傷）、早期并發(fā)癥（咯血、傷口裂開）和后期并發(fā)癥（導管相關性血液感染、血栓形成、導管功能障礙、導管斷裂和移位、上腔靜脈潰瘍和穿孔、藥物外滲、局部感染）。由于本研究中的操作者均為經驗豐富的高年資醫(yī)師，加上操作前對于患者血管條件、穿刺點位置、置管深度均進行認真評估，操作過程嚴格遵守無菌原則，故兩組均未發(fā)生血胸、空氣栓塞、意外動脈損傷、咯血、傷口裂開、上腔靜脈潰瘍和穿孔、心律失常等并發(fā)癥。本研究中并發(fā)癥的總發(fā)生率較Ahn等[9]的研究高（10.70% vs 5.0%），分析其原因包括以下幾點。第一，非計劃拔管率偏高。由于我院所屬地區(qū)為經濟文化相對落后地區(qū)，部分患者因經濟文化原因放棄化療而主動要求取出輸液港。第二，靜脈血栓率偏高。高血脂、惡性腫瘤病史是靜脈血栓形成的危險因素[10]，乳腺癌患者在腫瘤高凝狀態(tài)下常合并化療后臟器功能受損所致的脂質代謝障礙，加上化療期間過度進補且活動減少，血栓風險增加；此外，部分患者依從性較差，導管護理不能切實到位也增加了血栓形成的風險。第三，感染率偏高。IVAP使用中導管相關感染發(fā)生率隨使用時間增加而增加[11，12]。本研究患者中，以AC序貫T方案為主，療程長，骨髓抑制風險高，免疫力下降明顯，故感染的幾率也增加。患者自身防護意識和依從性差，導致護了局部護理不到位。然而相對于Lebeaux 等[13]研究中的4.2%的導管相關性感染率，尚在較低水平。第四，本研究納入的并發(fā)癥種類較Ahn[9]的研究多，因此導致總的并發(fā)癥發(fā)生率偏高。

目前國內大宗的臨床資料提示，通過規(guī)范化培訓提高醫(yī)生和護士的技能，縮短手術操作時間以及提高患者的依從性能有效降低輸液港近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生率[14，15]。

綜上所述，IVAP在乳腺癌化療患者的輸液治療中最?？梢砸姷牟l(fā)癥是血栓形成，與CVC比較，其可以明顯減少感染、血栓等的發(fā)生，是乳腺癌化療患者更為安全、舒適的靜脈輸液途徑。我們在臨床應用中還有改進的空間，輔助B超引導以及規(guī)范醫(yī)護人員操作流程可進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生，讓更多患者獲益。

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（收稿日期：2016-08-01）