鮑家銀+翁國星+陳海宇+鄭富臻
[摘要] 目的 對再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因、療效及術(shù)后死亡危險因素進(jìn)行分析研究。 方法 2008年1月~2015年12月期間于我院行再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的患者86例,收集分析其臨床資料,觀察治療效果。結(jié)果 再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因主要包括主動脈瓣風(fēng)濕性病變加重、退行性主動脈瓣病變、感染性心內(nèi)膜炎贅生物形成、人工瓣膜障礙。存活患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)均得到顯著改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后死亡的危險因素為術(shù)前肌酐≥100 mol/L。 結(jié)論 再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣受多因素的廣泛影響,心臟手術(shù)前肌酐水平升高會增加手術(shù)風(fēng)險,再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣療效肯定。
[關(guān)鍵詞] 再次心臟手術(shù);主動脈瓣置換;心臟瓣膜病;風(fēng)濕性主動脈瓣病變;肌酐
[中圖分類號] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2016)28-0022-03
心臟瓣膜病是一種常見的臨床心臟疾病。心臟瓣膜置換術(shù)后患者仍可發(fā)生病變,而再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣手術(shù)風(fēng)險大,術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高,國內(nèi)相關(guān)報道其手術(shù)死亡率為10.27%~42.86%,國外報道為5.4%~44.3%[1,2],目前對于再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的研究仍待深入,2008年1月~2015年12月我院行再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣手術(shù)患者86例,現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究納入對象為體外循環(huán)下或非體外循環(huán)下行首次心臟手術(shù),再次手術(shù)行主動脈瓣置換術(shù)或行主動脈瓣置換術(shù)合并其他心臟手術(shù)患者。86例患者中男40例,女46例,年齡18~72(48.1±29.06)歲,兩次手術(shù)間隔時間為3個月~36(12.32±6.68)年。術(shù)前NYHA心功能分級:Ⅱ級31例,Ⅲ級41例,Ⅲ級14例。合并糖尿病4例,高血壓7例,慢性阻塞性肺病1例,房顫50例,肺動脈高壓7例,感染性心內(nèi)膜炎5例。術(shù)前肌酐≥100 mol/L者12例,肌酐<100 mol/L者74例,術(shù)前心臟彩超檢查顯示心臟左心室舒張末直徑(LVEDd)≥70 mm者11例,LVEDd<70 mm者75例;射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%者10例,50%~70%者60例,>70%者16例;短軸縮短分?jǐn)?shù)(FS)≥25%者73例,F(xiàn)S<25%者13例。86例患者均接受主動脈瓣置換術(shù),其中行單純主動脈瓣置換術(shù)者26例,行主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)者48例,行主動脈瓣置換術(shù)合并主動脈根部拓寬2例,行主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)者4例,行主動脈瓣置換術(shù)合并贅生物清除術(shù)者4例,行主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)合并房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)合并左室流出道疏通術(shù)、主動脈瓣置術(shù)合并房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)及主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣成形術(shù)的患者各1例。
1.2方法
積極術(shù)前準(zhǔn)備,所有患者在術(shù)前均給予心功能不全或心衰對癥治療,包括控制血壓、降低血糖、營養(yǎng)支持等,合并感染性心內(nèi)膜炎的患者應(yīng)使用抗生素治療,以控制感染。
主動脈瓣置換術(shù)方法:于患者胸部正中位置取一切口,因胸骨后原切口處會出現(xiàn)致密粘連帶,再次手術(shù)大出血危險性較高,選用搖擺鋸鋸開胸骨,謹(jǐn)慎操作,避免損傷。對手術(shù)區(qū)域內(nèi)心包粘連進(jìn)行分離,以滿足心臟減壓、心肌保護(hù)及心肌除顫的要求。使用主動脈或股動脈插管,建立體外循環(huán),主動脈根部或左右冠狀動脈口灌注心肌停搏液;取主動脈根部橫切口,檢查瓣膜病變,切除病變的瓣膜,植入合適的人工瓣膜。心內(nèi)操作結(jié)束后注意心腔排氣。術(shù)后密切關(guān)注引流量,保持胸管通暢,使用敏感抗生素預(yù)防感染,采用多巴胺強(qiáng)心,并用硝酸甘油、硝普鈉及時調(diào)節(jié)循環(huán),應(yīng)用腎上腺素、米力農(nóng)等正性肌力藥對心功能較差的患者進(jìn)行治療,密切監(jiān)測患者血?dú)?、氧分壓、二氧化碳、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)?;颊咝g(shù)后死亡的危險因素采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因
86例患者再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因主要包括四個因素,一是主動脈瓣風(fēng)濕病變加重52例,占60.5%;二是退行性主動脈瓣病變21例,占24.4%;三是人工瓣膜障礙11例,占12.8%;四是感染性心內(nèi)膜炎贅生物形成2例,占2.3%。
2.2手術(shù)治療效果
出院后對存活的81例進(jìn)行3個月隨訪,患者心功能基本恢復(fù),其中Ⅰ級18例,Ⅱ級55例,Ⅲ級8例,術(shù)前與出院后3個月的心功能分級差異明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后3個月LVEDd、EF、FS、NYHA分級與術(shù)前相比均明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
本組術(shù)后死亡5例,死亡率5.8%,其中二尖瓣置換術(shù)后再次單純置換主動脈瓣手術(shù)死亡2例,主動脈瓣置換術(shù)合并贅生物清除術(shù)者死亡2例,主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)者死亡1例。術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥25例,并發(fā)癥發(fā)生率29.1%,其中室性心律失常4例,經(jīng)臨時起搏器、抗心律失常藥物治療后心率均恢復(fù)正常;新發(fā)房顫3例,經(jīng)搶救均治愈;肺部感染7例,經(jīng)抗感染治療6例治愈,1例因繼發(fā)全身感染性休克死亡;低氧血癥1例,經(jīng)治療好轉(zhuǎn);心包填塞2例,經(jīng)及時開胸清除血塊和經(jīng)床旁B超引導(dǎo)下置管引流后均痊愈;腎功能不全2例,經(jīng)血液透析治療均治愈;多臟器功能衰竭3例,均繼發(fā)嚴(yán)重低心排綜合征,經(jīng)搶救無效死亡;低心排綜合征3例,經(jīng)治療后2例痊愈出院,1例死亡。
2.3術(shù)后死亡危險因素分析結(jié)果
經(jīng)Logistic多因素回歸分析可知,術(shù)前肌酐≥100 mol/L為術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素。見表2。
3討論
風(fēng)濕性主動脈瓣病變是導(dǎo)致再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的主要原因,本文86例患者中因主動脈瓣風(fēng)濕性病變加重而再行手術(shù)者占60.5%,首次手術(shù)后瓣膜風(fēng)濕性病變加重,改變了血流動力學(xué),主要表現(xiàn)為反流[3-8]。
退行性主動脈瓣病變是導(dǎo)致再次手術(shù)的另一關(guān)鍵因素,主動脈瓣退行性病變多發(fā)于老年人中,這類患者伴有不同程度的瓣膜增厚、纖維化和局部鈣化現(xiàn)象,輕度瓣膜結(jié)構(gòu)的變化對血流動力學(xué)不會產(chǎn)生明顯影響,但當(dāng)患者病情發(fā)展為主動脈瓣狹窄或主動脈瓣關(guān)閉不全時就需行主動脈瓣置換術(shù)[9-13]。
人工瓣膜障礙包括瓣膜置換術(shù)后瓣周纖維組織增生、瓣下血栓、人工瓣膜心內(nèi)膜炎及瓣周漏等并發(fā)癥,需行主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)后瓣周纖維組織增生是瓣膜置換術(shù)后纖維組織向瓣口方向的過度增生,引起瓣口狹窄甚至人工瓣葉機(jī)械失靈,表現(xiàn)為跨瓣壓異常增高或急性充血性心衰,應(yīng)積極手術(shù)治療。瓣下血栓多與機(jī)械瓣術(shù)后抗凝不足有關(guān),早期溶栓治療往往有效,若溶栓效果不佳應(yīng)該手術(shù)治療。感染性心內(nèi)膜炎贅生物形成是指機(jī)械瓣的置入會引起人工瓣膜心內(nèi)膜炎,波及主動脈瓣,主動脈瓣發(fā)生病變進(jìn)而形成贅生物,主動脈瓣心內(nèi)膜炎感染易引發(fā)瓣周膿腫[14,15],一般需行膿腫清創(chuàng)及瓣膜置換術(shù)。本組有1例患者,男,18歲,金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎,主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后感染不能控制,發(fā)燒,約1個月出現(xiàn)瓣周漏,左心衰,再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)瓣周膿腫,嚴(yán)重瓣周漏,再次置換主動脈瓣,又出現(xiàn)瓣周漏,最終搶救無效死亡。感染性心內(nèi)膜炎的外科治療原則是徹底清創(chuàng),清除感染灶,但主動脈瓣及周圍結(jié)構(gòu)功能重要,不允許無限制擴(kuò)創(chuàng),若傷及左纖維三角可引起Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,傷及主動脈壁可引起致命性大出血,因此往往顧此失彼,效果欠佳。
血清肌酐可反映出腎功能情況,相關(guān)研究表明術(shù)前腎功能不全是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的危險因素,測定血清肌酐水平可掌握腎功能基本情況,本次研究中,經(jīng)多因素回歸分析得知術(shù)前肌酐≥100 mol/L是導(dǎo)致術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素,術(shù)前肌酐水平的升高會大大增加手術(shù)的風(fēng)險。術(shù)前肌酐水平的升高主要與心臟瓣膜風(fēng)濕性病變有關(guān),由于該類患者病程較長,常并發(fā)房顫,嚴(yán)重?fù)p害心肌,減弱了心功能,進(jìn)而影響腎小球的過濾作用,最終導(dǎo)致血清肌酐水平上升。
86例患者行再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣后,其中存活患者心功能分級、LVEDd、EF、FS均較術(shù)前有明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣具有較好的療效,術(shù)前注意危險因素的存在、術(shù)中作好心肌保護(hù)、術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療是保證再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣療效的基礎(chǔ),應(yīng)給予一定重視。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 張良,常謙,孫曉剛,等. 主動脈瓣置換術(shù)后患者再次主動脈外科干預(yù)47例[J]. 中華胸心血管外科雜志,2013, 29(8):454-456.
[2] 張現(xiàn)普,楊康,廖克龍,等. 重癥心臟瓣膜病圍手術(shù)期治療的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2011,40(12):1177-1178, 1180.
[3] 曲藝,王爾松,徐志云, 等. 再次心臟直視手術(shù)治療人工瓣膜瓣周漏療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2012,41(20):2021-2022,2024.
[4] 譚今,劉勝中,黃克力,等. 據(jù)灌注情況決定主動脈瓣置換與否的中期效果[J]. 四川醫(yī)學(xué),2013,34(4):466-468.
[5] 尚寶朋,廖曉波,李建明,等. 心臟瓣膜病再次手術(shù)287例臨床分析[J]. 安徽醫(yī)藥,2012,16(5):637-639.
[6] 張振,王武軍,王振康,等. 心臟白塞病致主動脈瓣置換術(shù)后瓣周漏的手術(shù)治療[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2012,33(17):2614-2616.
[7] 貢鳴,張宏家,孫立忠,等. 主動脈瓣置換術(shù)后發(fā)生A型主動脈夾層的危險因素[J]. 中華胸心血管外科雜志,2013, 29(12):714-717.
[8] 張金萍,江勇,吳偉春,等. 主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后遠(yuǎn)期升主動脈內(nèi)徑變化隨訪研究[J]. 中國循環(huán)雜志,2016, 31(3):267-271.
[9] 徐志云,唐昊,徐激斌,等. 非原位主動脈瓣置換術(shù)治療主動脈瓣環(huán)嚴(yán)重毀損性病變的方法與療效[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(1):1-3.
[10] 黃國暉,張健群,孫廣龍,等. 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后瓣膜故障再次手術(shù)換瓣臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥,2012,7(9):1066-1068.
[11] 張衛(wèi). 主動脈瓣成形術(shù)治療主動脈瓣疾病的現(xiàn)狀及展望[J]. 心血管外科雜志(電子版),2014,(3):115-118.
[12] 孟春營,郭則蘅,溫定國,等. 急診再次心臟瓣膜置換12例臨床救治分析[J]. 中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(5):473-474.
[13] 黃健宏,王茂生,黃健,等. 心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械瓣功能不全再次手術(shù)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(26):2-4.
[14] 修宗誼,谷天祥,章志偉,等. 再次人工瓣膜置換69例臨床分析[J]. 中國心血管病研究,2015,13(7):607-609.
[15] 余海彬,法憲恩,趙根尚,等. 老年患者主動脈瓣置換術(shù)臨床研究[J]. 河南外科學(xué)雜志,2012,18(4):1-2.
(收稿日期:2016-08-01)