專項小組護(hù)理在經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)術(shù)后遲發(fā)性出血患者中應(yīng)用

邵 琳 李 會 楊秀英

※外科護(hù)理

專項小組護(hù)理在經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)術(shù)后遲發(fā)性出血患者中應(yīng)用

邵 琳 李 會 楊秀英

目的：觀察專項小組護(hù)理模式在經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)(PCN)術(shù)后遲發(fā)性出血患者中的應(yīng)用效果。方法;對我院2014年1月～2016年11月入院接受PCN治療尿路結(jié)石患者800例中26例遲發(fā)性出血患者實行專項小組護(hù)理。觀察PCN術(shù)后遲發(fā)性出血患者恢復(fù)情況。結(jié)果:17例經(jīng)過輸液輸血等保守處理，9例實行介入治療和栓塞護(hù)理，全部痊愈。結(jié)論:對PCN術(shù)后遲發(fā)性出血患者進(jìn)行專項小組護(hù)理，可減少遲發(fā)型出血造成不良后果，促進(jìn)患者身體康復(fù)。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)；遲發(fā)性出血；專項小組護(hù)理；效果

經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)(PCN) 是通過建立皮膚腎臟通道，腎鏡穿過通道插入腎臟，將腎結(jié)石采用激光或超聲擊碎取出的微創(chuàng)手術(shù)[1]。相比于傳統(tǒng)開放取石手術(shù)具有切口小、取石快、易恢復(fù)等優(yōu)勢，對腎臟及周圍組織損傷較小，不影響后期各種腎臟手術(shù)[2]。目前PCN已成為治療腎結(jié)石的首選治療方法，但術(shù)后不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中以遲發(fā)型出血最為常見，如果不及時處理或處理不當(dāng)，會對患者腎實質(zhì)造成損傷，甚至危及患者生命[3]。本研究對PCN術(shù)后遲發(fā)型出血26例患者進(jìn)行專項小組護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2016年11月入院接受PCN術(shù)治療尿路結(jié)石患者800例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)B超、IVP以及CT確診。(2)患者年齡在80歲以內(nèi)。(3)出血性疾病。(4)嚴(yán)重心血管、消化道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。(2)有出血性疾病。(3)合并有糖尿病、高血壓或心臟病。(4)有精神疾病史，不配合治療者。納入研究的800例患者中，術(shù)后遲發(fā)型出血26例，男18例，女8例。年齡32～74歲，平均年齡(52±7.83)歲。腎單多發(fā)結(jié)石17例，腎單發(fā)結(jié)石5例，合并輸尿管上段結(jié)石4例。術(shù)后出血時間3～10 d，平均(6.3±2.58)d。誘發(fā)因素：私自下床運動10例，用力排便8例，頻繁翻身5例，其他因素3例。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性持續(xù)血尿，尿液鮮紅，腎造瘺管周圍有鮮血滲出，甚至出現(xiàn)血凝塊阻塞?；颊叱霈F(xiàn)膀胱痙攣現(xiàn)象，腰側(cè)疼痛加重，嚴(yán)重患者四肢冰冷、面色蒼白、血壓下降、出血性休克。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 建立專項小組 專項小組由護(hù)士長、護(hù)士組長以及護(hù)理人員組成。小組人員均經(jīng)過專業(yè)技能、操作、健康知識系統(tǒng)培訓(xùn)，依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、生活習(xí)慣、性格特點、飲食喜好制定針對性護(hù)理措施，護(hù)士組長完成本職工作的同時負(fù)責(zé)管理督查護(hù)理人員，確保每個護(hù)理環(huán)節(jié)的有效實施。護(hù)士長每日進(jìn)行1～2次查房，并負(fù)責(zé)緊急情況應(yīng)對。

1.2.2 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 囑咐患者絕對臥床休息，選擇不產(chǎn)氣流質(zhì)飲食，每日進(jìn)餐4～5次，每次進(jìn)食不宜過多，避免腹部脹氣、疼痛。指導(dǎo)患者控制腹壓，告知其排便時切勿用力過度，必要時可口服乳果糖等潤滑性瀉藥，以保持大便通暢。定期協(xié)助患者翻身、拍背，避免患者腹部用力。若痰液濃稠，可行霧化吸入治療，預(yù)防肺部感染。

1.2.3 生命體征監(jiān)測 術(shù)后給予患者心電監(jiān)測和吸氧，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30 min測血壓1次，連續(xù)3次測量血壓恢復(fù)正常后，改為每1 h測量1次。如出現(xiàn)血壓降低、脈搏和呼吸頻率加快，考慮為出血性休克，立刻聯(lián)系醫(yī)師進(jìn)行搶救。如發(fā)現(xiàn)腎造瘺管和尿管連續(xù)引流鮮紅血尿>300 mL,考慮為術(shù)后遲發(fā)性出血，應(yīng)立刻向醫(yī)師匯報情況，通過夾閉腎造瘺管壓迫止血，并建立至少2條靜脈通路，遵醫(yī)囑輸入100mg鹽酸多巴胺和50%葡萄糖250 mL升高血壓，必要時輸血治療。大部分患者在實行輸液輸血治療后，病情得以控制，血尿20 d后減少或消失，生命體征恢復(fù)正常。

1.2.4 腎造瘺管護(hù)理 腎造瘺管固定時使用彈力膠布塑性固定，使之固定更為牢靠。反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后引流重要性，叮囑患者勿自行拔除、牽拉引流管或扭轉(zhuǎn)引流管，以免造成脫落。護(hù)理人員定期擠壓引流管，以防凝血塊阻塞致引流不暢。每日更換引流袋，注意引流袋位置要低于管道出口水平線，以免液體反流，引發(fā)腎臟感染。引流袋連續(xù)無引流液時，報告醫(yī)師。

1.2.5 心理護(hù)理 術(shù)后再次出血，患者容易產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心、害怕心理，消極面對治療。護(hù)理人員需及時和患者溝通，向其講解術(shù)后可能并發(fā)癥狀以及處理措施，分享積極、正能量案例，以提高患者治療信心。生活中給予關(guān)心和開導(dǎo)，鼓勵其多和室友交流，緩解患者不良情緒，克服恐懼感，提高治療依從性。

1.2.6 介入治療護(hù)理 患者介入術(shù)前，護(hù)理人員需仔細(xì)檢查DSA機(jī)能否正常運行，準(zhǔn)備好手術(shù)器械、材料以及藥物，患者進(jìn)入介入室后，給予吸氧、心電監(jiān)測等。術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀各項指標(biāo)，及時補(bǔ)充輸液藥物，必要時連接輸血。術(shù)后叮囑患者絕對臥床休息，使用砂袋在穿刺點處加壓止血12 h，患肢制動24 h，防止穿刺點周圍形成血腫，觀察并記錄引流情況，是否有再出血現(xiàn)象發(fā)生。制動期間，為防治深靜脈形成血栓，指導(dǎo)患者家屬每2h幫助患者按摩患肢1次，或使用壓力抗血栓治療儀，促進(jìn)血液循環(huán)。如患者皮溫下降、腿部疼痛加劇、趾端蒼白，考慮為血栓形成，應(yīng)立刻通知醫(yī)師，進(jìn)行對癥處理。檢查患者血常規(guī)和尿常規(guī)，若有異常，及時血培養(yǎng)或尿培養(yǎng)細(xì)菌，分離鑒定后進(jìn)行藥敏試驗，指導(dǎo)臨床抗生素選擇。

1.2.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后叮囑患者適當(dāng)活動，對于留置雙J管患者，強(qiáng)調(diào)勿久站久坐或蹲姿太久，勿大幅度彎腰或突然下蹲、仰臥起坐、搬重物等。若無水份限制者，平時需多喝白開水(2000～3000 ml)，勤排尿，切忌油膩、高脂肪、辛辣食物，戒煙禁酒。指導(dǎo)患者勿憋尿，因憋尿會使膀胱中的尿液經(jīng)由雙J管回流至腎臟，易引起泌尿系感染。保持大便通暢，排便勿用力過度。根據(jù)具體情況，一般1～3月后回醫(yī)院拔除雙J管。護(hù)理人員定期電話隨訪，向患者強(qiáng)化注意事項，并提醒患者定期復(fù)查，了解機(jī)體恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后遲發(fā)型出血治療情況。

2 結(jié) 果

本研究26例PCN遲發(fā)性出血患者在專項小組護(hù)理模式下，17例經(jīng)過輸液輸血、止血藥、夾閉腎造瘺管等保守處理，患者生命體征恢復(fù)正常，血尿在20 d之內(nèi)得以控制。另9例實行介入治療和栓塞護(hù)理，病情均治愈。無肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。

3 討 論

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、血尿、膿尿、腎積水，男性多發(fā)[4-5]。PCN術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，隨著微創(chuàng)技術(shù)的的不斷發(fā)展，已在臨床外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，是治療尿路結(jié)石患者的首選方法。術(shù)后遲發(fā)性出血作為PCN術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若沒有及時發(fā)現(xiàn)或正確處理，會嚴(yán)重影響患者腎臟功能，甚至威脅患者生命[6-7]。有調(diào)查研究顯示，PCN術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率大概為在2.0%左右，部分患者可通過保守方法止血，部分出血嚴(yán)重患者需介入治療止血[8]。根據(jù)Clavein分級方法，需術(shù)后介入治療的遲發(fā)性出血是3級并發(fā)癥[9]。通過腎動脈造影可迅速準(zhǔn)確判斷尿路出血部位，為手術(shù)介入治療提供有力支持[10]。

由于術(shù)后遲發(fā)性出血不容易被察覺以及患者缺乏術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識，護(hù)理干預(yù)在遲發(fā)性出血預(yù)防和早期判斷中特別重要，本文800例PCN手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)有26例遲發(fā)性出血患者，發(fā)生率為3.25%。王秀玉[11]研究報道指出，PCN術(shù)后出血可能原因有：在建立皮腎通道時，小血管被筋膜擴(kuò)張器邊緣割傷，引流管或雙J管過硬刺激到傷口；術(shù)后患者過早下床劇烈運動，引起血痂脫落；中老年人因血管硬化，穿刺后易導(dǎo)致血管壁破裂；還可能與患者術(shù)后劇烈咳嗽、體位改變、撥管力度過大、細(xì)菌感染有關(guān)。本研究中，誘發(fā)原因主要為私自下床運動10例(占38.46%)，用力排便8例(占30.77%)，頻繁翻身5例(占19.23%)，其他因素3例(占11.54%)，所以護(hù)理人員需向患者普及PCN術(shù)后相關(guān)知識，并多次強(qiáng)調(diào)注意事項，例如排便不能用力過度，如有需要，可服用乳果糖幫助排便，叮囑患者絕對臥床休息，不可私自下床活動。護(hù)理人員定時幫患者拍打背部，助于痰液咳出，痰液濃稠的情況下，借助霧化吸入減輕肺部炎癥，減少痰液。同時和患者家屬一起定時幫助患者軸線翻身，避免患者腹部用力，造成術(shù)后出血。嚴(yán)密監(jiān)測患者術(shù)后生命體征參數(shù)和引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向主治醫(yī)師匯報，進(jìn)行針對性治療。本研究中，17例患者腎造瘺管和尿管連續(xù)引流鮮紅血尿超過300 mL，及時給予輸液輸血保守治療并痊愈，9例患者腎造瘺管和尿管一次引流超過600 mL，直接選擇介入治療，術(shù)后痊愈，無感染現(xiàn)象，這與護(hù)理人員悉心護(hù)理密切相關(guān)。

綜上所述，實施術(shù)后專業(yè)小組護(hù)理干預(yù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、無縫隙的人性化服務(wù)，專業(yè)小組成員之間相互監(jiān)督與督導(dǎo)，確保每個護(hù)理環(huán)節(jié)有效實施，且專業(yè)小組人員均經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)知識和護(hù)理技巧培訓(xùn)，能快速準(zhǔn)確判斷患者常見并發(fā)癥，及時調(diào)整護(hù)理措施，護(hù)理過程系統(tǒng)而規(guī)范，降低了延遲性出血所致風(fēng)險，有利患者盡快康復(fù)。

[1] 王朦朦.B型超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)[J]. 臨床合理用藥雜志, 2013, 6(11):143-143.

[2] 夏術(shù)階, 孫曉文.重視經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(4):217-219.

[3] 黎海新.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血的觀察及護(hù)理[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2016, 14(2):235-236.

[4] 范曉松, 虞偉星, 馬文勇,等. 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石的探索[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2016, 38(13):1103-1105.

[5] 王一行,關(guān) 超.PCNL與FURL在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 22(4):414-416.

[6] 盧喜璋.品管圈在消毒供應(yīng)中心的應(yīng)用及作用分析[J].護(hù)理實踐與研究, 2016, 13(22):113-115.

[7] 呂勇娟，李杏，吳娟,等.品管圈活動在提升臨床科室對消毒供應(yīng)中心滿意度中的作用[J].護(hù)理實踐與研究, 2015,12(5):4-6.

[8] 陶玫玫, 鄧曉俊.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后遲發(fā)性出血介入治療的護(hù)理體會[J].介入放射學(xué)雜志, 2013, 22(9):777-779.

[9] 李 沛, 李炯明, 劉建和,等.改良型Clavien手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)分析微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2016(8):123-126.

[10]李豪勝, 廖長梅, 王壽明.腎大出血超選擇性動脈插管栓塞的價值(附15例報道)[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(6):630-632.

[11]王秀玉.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血16例的觀察與護(hù)理[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2013(28):40，42.

(本文編輯 肖向莉)

Application of special team nursing in patients with delayed bleeding after percutaneous nephrostomy

SHAO Lin,LI Hui,YANG Xiu-ying
(Qingyuan People’s Hospital,Qingyuan 511518)

Objective：To observe the application effect of special team nursing model in patients with delayed bleeding after percutaneous nephrostomy (PCN). Methods: A special team nursing was conducted for 26 patients with delayed bleeding in 800 patients receiving lithangiuria treatment with PCN in our hospital from January 2014 to November 2016. The recovery of patients with delayed bleeding after PCN was observed. Results:The 17 patients received conservative treatment such as infusion and blood transfusion and 9 patients received interventional treatment and thrombus nursing, and all were cured. Conclusion: Special team nursing for patients with delayed bleeding after PCN could reduce the adverse consequence caused by delayed bleeding and promote the patients’ rehabilitation.

Percutaneous nephrostomy;Delayed bleeding ;Special team nursing;Effect

511518 清遠(yuǎn)市 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科

邵琳：女，本科，主管護(hù)師

2017-01-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.022