醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系的研究現(xiàn)狀及對我國的啟示

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·科研綜述·

醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系的研究現(xiàn)狀及對我國的啟示

郭娜菲，莊薇

綜述了國外院內母乳喂養(yǎng)支持體系開展的原則、方式以及途徑,提出我國應結合醫(yī)院情況,從制定推進政策,加強人員培訓、注重崗位管理,拓寬支持渠道、豐富支持內容等方面構建和完善我國醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系。

醫(yī)院;母乳喂養(yǎng);支持體系;人員培訓;崗位管理

增加母乳喂養(yǎng)率、延長母乳喂養(yǎng)時間是世界性的公共衛(wèi)生問題,專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持是達成這一目標的關鍵[1-3]。促進母乳喂養(yǎng)的最佳時機是在醫(yī)院或者分娩機構[4],而該階段由于疾病或者分娩損傷需要采取的一些醫(yī)療措施往往會對母乳喂養(yǎng)造成影響,因此在這個關鍵、敏感的階段向產婦及其家庭提供專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持至關重要。國外的醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系在制度建設、專業(yè)人員培養(yǎng)、人力資源配置等方面已較為完善,我國仍處在起步階段。本研究通過文獻回顧,總結國外醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系的現(xiàn)狀,為構建和完善我國醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系提供借鑒。

1 院內開展母乳喂養(yǎng)支持的相關政策

1991年—1992年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)為促進、保護和支持全球母乳喂養(yǎng),發(fā)起愛嬰醫(yī)院運動[5],該運動致力于在婦幼保健及相關機構營造促進母乳喂養(yǎng)的良好氛圍,增加母乳喂養(yǎng)率、純母乳喂養(yǎng)率,延長母乳喂養(yǎng)時間。1998年WHO提出十條標準來促進母乳喂養(yǎng),規(guī)范醫(yī)療機構為孕產婦提供的母乳喂養(yǎng)支持[6]。歐盟在2004年提出的母乳喂養(yǎng)行動藍本的目標是保證所有母親在需要母乳喂養(yǎng)相關護理時可獲得由專業(yè)泌乳顧問或其他醫(yī)療機構工作人員提供的母乳喂養(yǎng)服務[7];澳大利亞國家母乳喂養(yǎng)戰(zhàn)略(2010年—2015年)指出,“母乳喂養(yǎng)干預的時機對其有效性至關重要”“個體水平的專業(yè)支持”可以顯著延長母乳喂養(yǎng)的時間[8];美國聯(lián)合委員會于2010年通過了純母乳喂養(yǎng)核心措施來改善產科機構中的母乳喂養(yǎng)結局[9],這些核心措施也作為全國性、標準化的評價體系對提供母乳喂養(yǎng)支持的質量進行評估;美國衛(wèi)生局在2011年號召支持母乳喂養(yǎng)行動中指出,醫(yī)療機構應確保在產科護理服務中提供母乳喂養(yǎng)支持,建立可提供醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構可持續(xù)母乳喂養(yǎng)支持的體系,在醫(yī)療機構中為婦女和兒童提供支持,為醫(yī)務工作者提供母乳喂養(yǎng)方面的健康教育和培訓,并保證可獲得經國際認證的母乳喂養(yǎng)咨詢師提供的護理[10]。這些措施都推進了國外醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體的建立和發(fā)展。我國自1992年開始在全國范圍內開展創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動,極大地改善了醫(yī)療機構內母乳喂養(yǎng)的環(huán)境[11],《中國兒童發(fā)展綱要2011年-2020年》[12]制定了0個月～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到50%以上的目標,為我國的母乳喂養(yǎng)工作提出了挑戰(zhàn)。

2 母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員的培養(yǎng)及管理

2.1 母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員的培養(yǎng)

2.1.1 專業(yè)人員培訓 國際泌乳顧問(international board certified lactation consultant,IBCLC)是國際唯一認證承認的管理母乳喂養(yǎng)的專業(yè)人員[13],只有完成母乳喂養(yǎng)專業(yè)教育、臨床實踐并通過國際泌乳顧問考試才可以獲得認證[14],國際哺乳顧問組織(ILCA)是國際上唯一提供IBCLC認證考試和授予IBCLC資格的組織,認證通過教育、臨床培訓和考試評估IBCLC的能力,保證其在臨床工作中可以正常發(fā)揮臨床實踐和健康教育的職能。在臨床實踐過程中,IBCLC執(zhí)業(yè)必須遵守國際泌乳顧問的實踐框架和專業(yè)準則[15-16],堅持ILCA提出的關于IBCLC的實踐標準[17],對于新聘的IBCLC需要經過足夠的培訓,應具備IBCLC必備的臨床核心能力。

2.1.2 在職培訓 為保證醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持的質量,母嬰保健領域的醫(yī)護人員在入職時需要20 h、最基本的母乳喂養(yǎng)教育和培訓[18],課程聚焦于培養(yǎng)醫(yī)護人員在臨床工作中的知識和技能,而不是提供大量的理論知識和相關研究,培訓的重點包括:①讓醫(yī)護人員知曉母乳喂養(yǎng)對于母親和新生兒的重要性;②大部分的母親和嬰兒都是可以母乳喂養(yǎng)的;③不可以母乳喂養(yǎng)的母親和嬰兒為保持健康需要外的照顧;④醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)支持可以幫助母親進行母乳喂養(yǎng);⑤實施愛嬰醫(yī)院可以改善臨床實踐[19]。經培訓的醫(yī)護人員可以處理低敏感度的母乳喂養(yǎng)家庭,并將高敏感度的家庭轉給IBCLC。

醫(yī)護人員除接受統(tǒng)一培訓外,還可通過互聯(lián)網、書籍等資源進行學習。同時,IBCLC每5年要完成規(guī)定學分的學習,每10年參加1次考試進行再認證;其他醫(yī)療機構中提供母乳喂養(yǎng)相關服務的人員每年需要母乳喂養(yǎng)相關能力的評估和繼續(xù)教育,在美國,一些醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)項目需要每年進行同行評議[18]。

2.2 專業(yè)人員配備 當醫(yī)務人員的培訓不足、缺乏母乳喂養(yǎng)的技能時,難以保障病人安全,會增加不良事件的發(fā)生率,增加母親感染、新生兒脫水和黃疸及再次入院的風險[20-21],延長新生兒在NICU的住院時間[22-23]。一項美國醫(yī)院母乳喂養(yǎng)項目的調查顯示,母乳喂養(yǎng)率(純母乳喂養(yǎng)率)與分娩數(shù)量和每周母乳喂養(yǎng)咨詢顧問在院天數(shù)之間有顯著關系[24],IBCLC數(shù)量的增加可顯著增加母乳喂養(yǎng)率、增加醫(yī)院員工母乳喂養(yǎng)教育時間。

美國泌乳咨詢協(xié)會(The U.S.Lactation Consultant Association,USLCA)和美國婦女健康產科和新生兒護士協(xié)會(The Association for Women’s Health,Obstetric and Neonatal Nurses,AWHONN)在2010年提出了醫(yī)療機構中IBCLC與產婦、新生兒的配比指南,在三級醫(yī)療機構中,專職護士(full-time equivalent,FTE)與產婦的比例為1.9∶1000;在無新生兒服務的醫(yī)療機構中,FTE和產婦的比例為1.3∶1000;在兒科醫(yī)院中,FTE和嬰兒的比例為4.3∶1 000[22,25]。

3 院內母乳喂養(yǎng)支持的開展原則及方式

3.1 基于母乳喂養(yǎng)敏感度提供母乳喂養(yǎng)支持 在美國,母乳喂養(yǎng)的支持根據(jù)家庭母乳喂養(yǎng)敏感度的不同開展不同級別的母乳喂養(yǎng)護理[24]。母嬰母乳喂養(yǎng)敏感度增加會增加產生不良母乳喂養(yǎng)結局的可能性,包括早斷奶。有研究顯示,不恰當?shù)淖o理會增加產婦感染、新生兒脫水和黃疸的風險,會因喂養(yǎng)不良導致排泄延遲[21-22];當醫(yī)院無法對高敏感級別的家庭給予母乳喂養(yǎng)支持時,要保證病人基本的安全。母乳喂養(yǎng)的敏感等級會根據(jù)IBCLC或其他醫(yī)療機構人員的評估而變化。不同級別的母乳喂養(yǎng)敏感程度及提供支持情況如下。

3.1.1 危重等級一級 危重等級一級的父母需要具有基本的母乳喂養(yǎng)知識和技能的護士提供支持。產婦特征:受過基本的母乳喂養(yǎng)教育,常規(guī)管理;銜接/母乳轉移好;母親決定替代喂養(yǎng);母親泵乳喂養(yǎng);母親對于母乳喂養(yǎng)猶豫不決;母親在很少的幫助下可以讓嬰兒銜接好;多胎(健康足月兒)母乳喂養(yǎng)。

3.1.2 危重等級二級 危重等級二級的父母應該盡快得到注冊泌乳顧問的支持,或者推薦其到社區(qū)尋找注冊的泌乳顧問尋求幫助。需要在出院早期進行隨訪。產婦特征:早產高危人群的產前管理;剖宮產;母乳喂養(yǎng)延遲(指常規(guī)陰道分娩后1 h或剖宮產后2 h);產婦急性疾病(如子癇前期、產后出血、產后抑郁);產婦年齡(產婦年齡小于18歲或者大于35歲);母親慢性疾病(如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、癌癥、胃旁路手術史、肥胖);產婦認知障礙(如反應遲鈍、唐氏綜合征、自閉癥);產婦內分泌紊亂(如多囊卵巢綜合征、不孕癥、甲狀腺疾病、糖尿病);產婦藥物濫用;產婦生理殘疾(如截癱、腦性癱瘓、視力不全、精神問題);產婦再入院(如母乳喂養(yǎng)良好,非緊急問題);產婦要求;有喂養(yǎng)困難史的多胞胎母親;初產婦或者第一次母乳喂養(yǎng)(嬰兒是健康的);社會/文化問題(如交流障礙、家庭/性虐待)。嬰兒特征:出院時持續(xù)母乳哺喂狀況評估工具(LATCH)評分小于6分;母乳喂養(yǎng)評估分數(shù)為5分;銜接困難(比如乳頭疼痛);新生兒再次入院(母乳喂養(yǎng)良好,非緊急情況);新生兒產傷(如胎頭血腫,肩難產);乳汁轉移不良,醫(yī)療指征添加替代品。

3.1.3 危重等級三級 危重等級三級的父母在住院期間需要注冊泌乳顧問指導。這些父母需要更進一步的評估和持續(xù)管理,出院后進行早期隨訪。產婦特征:膿瘡/乳腺炎;產婦高度焦慮;產婦乳房問題(如乳房異常,發(fā)育不良,乳房外科手術史);產婦疾病/外科手術;產婦再次入院(母乳喂養(yǎng)不良或緊急情況);病理性乳漲。新生兒特征:高風險新生兒(例如晚期早產兒,胎兒相對于孕周偏大/偏小,多胎妊娠);高膽紅素血癥;低血糖癥;入住NICU;嬰兒先天性畸形;新生兒疾病/手術;新生兒口腔/運動功能障礙(比如肌張力過高或過低);新生兒再次入院(未建立良好的母乳喂養(yǎng)或問題嚴重);新生兒出院前體重降低大于7%。

美國俄克拉荷馬州大學醫(yī)學中心(Oklahoma University Medical Center,OUMC)是一家三級教學醫(yī)院,年分娩量4 300人次,其母乳喂養(yǎng)中心由專業(yè)泌乳顧問組成,為整個醫(yī)院提供7 d 24 h的支持,支持內容包括住院病人、部分出院病人以及電話熱線以及醫(yī)院員工教育[24]。IBCLC團隊會在每天早上花費1.0 h～1.5 h對醫(yī)院內新分娩產婦進行訪視,用標準化的問題對母乳喂養(yǎng)敏感等級進行評估。訪視后,敏感級別低的產婦及其家庭由病區(qū)護士負責,敏感級別高、產科醫(yī)生和護士上報、需要進行隨訪的產婦以及入住新生兒科的父母由專業(yè)泌乳顧問提供支持。用標準化的問題對產婦及新生兒的母乳喂養(yǎng)敏感等級進行評估。該工作模式有效提升了該醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)服務,提高了員工滿意度成功,使臨床數(shù)據(jù)收集更加準確、病人可獲得更多的護理資源。

3.2 院內母乳喂養(yǎng)支持的開展途徑

3.2.1 面對面咨詢 IBCLC為住院期間的一般家庭提供母乳喂養(yǎng)支持,一般初診的平均咨詢時間(包括文件書寫時間)為35 min,隨訪花費時間為32 min[24];NICU家庭初診平均咨詢時間(包括文件書寫時間)為67 min,轉成親喂后的咨詢時間為68 min,出院指導的咨詢時間為73 min[25];出院的家庭可以通過社區(qū)醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構或者母乳喂養(yǎng)顧問家訪獲得幫助,出院病人母乳喂養(yǎng)初診平均咨詢時間(包括文件書寫時間)為95 min[24]。

3.2.2 電話咨詢 電話咨詢是母乳喂養(yǎng)支持很重要的一部分[26-27],IBCLC按照家庭需求為其提供支持或主動向母乳喂養(yǎng)母親提供早期隨訪。Mannel等[24]的研究顯示,平均一次電話咨詢的時間為20 min,美國Oklahoma母乳喂養(yǎng)熱線的平均咨詢時間是25 min[28]。出院后醫(yī)院或社區(qū)需進行一次電話隨訪,目前許多國家都設有母乳喂養(yǎng)支持熱線,在美國的一些地區(qū)還有專門支持母乳喂養(yǎng)的基金。

4 展望

4.1 結合醫(yī)院情況,制定推進政策 醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)政策、產科以及新生兒的護理對住院期間、6個月的母乳喂養(yǎng)成功具有重要的影響[29-31],醫(yī)院制定關于母乳喂養(yǎng)的政策是促進母乳喂養(yǎng)的第一步[32],WHO提出十條標準來促進母乳喂養(yǎng),規(guī)范醫(yī)療機構為孕產婦提供的母乳喂養(yǎng)服務[5]。為切實促進醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)的開展,在政策層面上應從兩處著手,一方面在WHO十條標準的基礎上結合醫(yī)院實際情況,制定出具體、可行的指導性文件,保證醫(yī)院母乳喂養(yǎng)政策的可行性和有效性;另一方面,將純母乳喂養(yǎng)率納入醫(yī)院的基本考核指標中,以此推進醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)工作,鼓勵醫(yī)院成立專業(yè)的母乳喂養(yǎng)促進組織,靈活運用質量持續(xù)改進的程序和方法，發(fā)現(xiàn)在開展母乳喂養(yǎng)工作中的問題,不斷進行完善。

4.2 加強人員培訓,注重崗位管理 專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持是增加母乳喂養(yǎng)率,延長母乳喂養(yǎng)時間的重要舉措[1-2],醫(yī)院提供母乳喂養(yǎng)支持的專業(yè)人員包括婦產科、兒科的護士以及經專業(yè)認證的國際泌乳顧問,泌乳顧問可有效幫助母親解決在新生兒護理中遇到的問題[33]。為了提供最優(yōu)化的護理,醫(yī)院必須保證醫(yī)護人員在基礎的母乳喂養(yǎng)支持方面受過足夠的教育[34-35],在人員培訓上,一方面要加強產科、兒科人員的母乳喂養(yǎng)基本知識和技能,整體提升醫(yī)護人員的母乳喂養(yǎng)水平;另一方面加強母乳喂養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng),鼓勵具有豐富臨床經驗的高年資護士通過國際泌乳顧問注冊考試,培養(yǎng)專業(yè)人才,建立母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員分級培養(yǎng)、分級管理制度,并通過培訓、崗位設置對母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員給予保障。

4.3 拓寬支持渠道,豐富支持內容 人類的行為改變是一個連續(xù)的過程,有研究顯示,持續(xù)、個性化的母乳喂養(yǎng)支持可顯著提高母乳喂養(yǎng)依從性[36],因此,母乳喂養(yǎng)支持應不僅局限于住院期間,國外ICBLC通過母乳喂養(yǎng)門診、電話隨訪等方式將母乳喂養(yǎng)支持的范圍擴大到了社區(qū),將母乳喂養(yǎng)的支持時間延伸到了產前和產后,我國醫(yī)院應在借鑒國外經驗的同時結合自身情況,還可通過孕婦學校、發(fā)放宣傳資料、微信公眾號、微博、專業(yè)網站等多種途徑對母嬰進行專業(yè)支持;同時,在支持內容方面,應該結合產前、產時和產后不同階段產婦及家庭的需求開展針對性的支持,在循證的基礎上開展科學的母乳喂養(yǎng)支持。

5 小結

國外醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系已經發(fā)展較為成熟,我國在政策、專業(yè)人員培養(yǎng)、護理實踐領域拓展等方面仍處于起步階段,尚未形成規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持體系,我國醫(yī)院應結合自身情況,借鑒國外的管理和實踐經驗,完善管理制度,規(guī)范工作內容,豐富支持內容,積極開展院內母乳喂養(yǎng)支持,提高醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持的質量,進而提高母乳喂養(yǎng)率,延長母乳喂養(yǎng)時間。

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2016-12-21;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

ResearchstatusquoofbreastfeedingsupportsysteminhospitalanditsenlightenmenttoChina

GuoNafei,ZhuangWei

(First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 201020 China)

This article reviewed the principle,model and the way of hospital breast-feeding support system in foreign countries,proposed that China should combine the hospital situation,construct and improve the breast-feeding support system by promoting policy,strengthen personnel training,focusing on post management,broadening support channels,enriching the support content,and other aspects.

hospital;breastfeeding;support system;personnel training;post management

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.001

1009-6493(2017)34-4315-04

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題項目，編號：20154030345。

郭娜菲,護師,碩士研究生,單位:201020同濟大學附屬第一婦嬰保健院;莊薇(通訊作者)單位:201020,同濟大學附屬第一婦嬰保健院。

信息郭娜菲，莊薇.醫(yī)院內母乳喂養(yǎng)支持體系的研究現(xiàn)狀及對我國的啟示[J].護理研究，2017，31(34)：4315-4318.