李海松教授治療勃起功能障礙藥對(duì)淺析

馬健雄 馬凰富 王繼升 祝雨田 劉洋 王彬

李海松教授治療勃起功能障礙藥對(duì)淺析

馬健雄 馬凰富 王繼升 祝雨田 劉洋 王彬

勃起功能障礙屬于男科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，且有逐年增加的趨勢(shì)，中醫(yī)稱之為“陽(yáng)痿”，歷來(lái)多以腎虛立論，治療多用補(bǔ)腎壯陽(yáng)之法。李海松教授提出“陰莖中風(fēng)”概念，將其基本病機(jī)歸納為“瘀血阻滯，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，兼夾肝郁、濕熱、痰濁、腎虛等病理變化。李海松教授對(duì)本病的辨治經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解有獨(dú)到之處，臨床上善用藥對(duì)組合靈活加減治療本病，療效確切，現(xiàn)對(duì)其具體藥對(duì)做一淺析，以拓展本病的治療思路。

勃起功能障礙； 藥對(duì)； 臨床應(yīng)用

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，是指陰莖不能持續(xù)獲得或維持充分的勃起以完成滿意的性交，并持續(xù)至少6個(gè)月以上。最新研究顯示，中國(guó)城市男性的ED總患病率為26.1%[1]，而40歲以上男性ED的患病率為40.2%～73.1%[2]，并隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高。但近年來(lái)隨著工作、生活壓力的不斷增大，ED的發(fā)病率逐步升高，并且表現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。本病屬于中醫(yī)“陽(yáng)痿”范疇，歷來(lái)多以腎陽(yáng)虧虛、命門火衰立論，治療多用補(bǔ)腎壯陽(yáng)之品。

李海松教授認(rèn)為ED以“瘀血阻絡(luò)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)”為基本病機(jī)，貫穿疾病始終，但多夾兼證，常以“濕熱、痰濁為啟動(dòng)因素，肝郁為病理特點(diǎn)，腎虛為變化趨勢(shì)”，故提出“陰莖中風(fēng)”的概念[3]，在臨床上運(yùn)用“活血化瘀，通絡(luò)熄風(fēng)”的基本思路治療本病，常獲良效。筆者有幸跟隨李海松教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李海松教授治療ED常用藥對(duì)摘列一二，以供同道參考。

1 疏肝解郁活血

肝藏血，主疏泄，在體為筋，肝經(jīng)循行繞陰器而過(guò)，故肝氣條達(dá)，則能將氣血下注于宗筋而勃起。李海松教授常引用《辨證錄》“肝氣旺，則宗筋伸”，可見(jiàn)陰莖的正常勃起與肝的功能密不可分。而現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，男性在各方面的壓力都不斷加大，從而產(chǎn)生較多不良情緒，若長(zhǎng)時(shí)間不能排解，可影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝血運(yùn)行失暢，不能灌溉宗筋，加之局部瘀血阻滯，而出現(xiàn)ED。《雜病源流犀燭》中記載：“失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，致陽(yáng)疾不起?！贝送?，李海松教授指出“肝郁血瘀致痿”往往有兩個(gè)特點(diǎn)：一是ED患者易產(chǎn)生不良情緒，容易自我否定，故而“因郁致痿”和“因痿致郁”?；橐蚬鸞4]；二是肝郁多見(jiàn)于青壯年男性，本質(zhì)上腎虛不明顯，但常因偶然狀態(tài)不佳或新婚過(guò)度緊張，勃起功能未達(dá)到理想程度而出現(xiàn)較重的抑郁、焦慮情緒，臨床上以“疏肝解郁活血”之品為主治療此類ED患者，療效明顯。

1.1 柴胡—白芍—當(dāng)歸

柴胡苦而微寒，入肝膽經(jīng)，善疏肝解郁，條達(dá)肝氣，疏散之中又兼活血化瘀，能推陳致新；白芍酸苦而甘，其性微寒，能養(yǎng)血柔肝，平肝止痛，行血散邪；當(dāng)歸辛甘而溫，入心肝經(jīng)，因其味辛氣輕，故能行能散，善活血化瘀，疏肝通絡(luò)，療氣血之瘀滯，《景岳全書(shū)·本草正》云：“當(dāng)歸專能補(bǔ)血，又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，血中之圣藥。”

臨床上李海松教授常將三藥合用(柴胡10 g、白芍20 g、當(dāng)歸15 g)，即借《太平惠民和劑局方》逍遙散之意發(fā)揮“解郁柔肝，養(yǎng)血活血”之功效，尤對(duì)心理壓力過(guò)大，肝郁證候表現(xiàn)明顯的ED患者效果明顯。原方雖始用于治療婦科疾患，但李海松教授抓住其“肝郁”的核心病機(jī)，兼夾脾虛血弱、瘀血阻絡(luò)的特點(diǎn)，符合男科病“位在下焦，常以濕濁為啟動(dòng)因素，肝郁為病理特點(diǎn)，血瘀為疾病趨勢(shì)”的重要病機(jī)規(guī)律[5]，將其應(yīng)用范圍拓展到男科諸多疾病的治療。處方時(shí)可隨癥加減，如伴有失眠可配伍合歡皮、首烏藤、酸棗仁調(diào)肝養(yǎng)血；肝郁化火可配伍牡丹皮、梔子清肝活血。

1.2 青皮—郁金

青皮苦辛性溫，專入肝經(jīng)，苦能疏泄下行，辛能升散溫通，故疏肝理氣，散結(jié)止痛之效優(yōu)，因其破氣之力強(qiáng)勁，與活血之品合用兼治氣滯血瘀諸證；郁金辛苦微寒，入心肝肺經(jīng)，既能活血散瘀，又能行氣解郁，屬入血分之氣藥，其性寒沉降，有清心收斂之力，既可引血入下焦匯于宗筋，又能解ED患者郁而化火所生內(nèi)熱，可謂一舉兩得。

李海松教授將兩藥合用(青皮10 g、郁金15 g)，一入氣分，一走血分，使肝氣條達(dá)，肝血充盈，宗筋受血而能勃大堅(jiān)久。若伴有少腹、會(huì)陰或陰囊等肝經(jīng)循行部位疼痛不適，多為氣血瘀滯日久，不通則痛，可配伍延胡索、枳殼、小茴香加強(qiáng)理氣止痛、活血化瘀之功。

2 清熱利濕活血

李海松教授認(rèn)為，隨著生活條件的改善，ED一病虛證漸少，實(shí)證漸多，腎虛房勞已不是致病的主要病因，提出濕熱常常是ED發(fā)生的始動(dòng)因素。一方面由于現(xiàn)代社會(huì)人們的飲食結(jié)構(gòu)以肥甘厚膩為主，易傷脾土釀生濕熱，加之男性應(yīng)酬較多，飲酒過(guò)度，濕熱難除；另一方面，勞累久坐，性生活不規(guī)律，易致下焦瘀血，日久生熱，瘀熱互結(jié)，疾病頑固。因濕熱之邪易趨下位，中焦?jié)駸崂⒒蚋谓?jīng)濕熱下注，壅滯經(jīng)絡(luò)，使氣血不行，宗筋失常，故痿廢弛縱不用，或因濕濁下流，阻滯肝脈，閉遏腎陽(yáng)，宗筋弛縱而致痿。正如《景岳全書(shū)·陽(yáng)痿》篇所言：“凡肝經(jīng)濕熱，以致宗筋弛縱者，亦為陽(yáng)痿?！睗駸狃鲅统Ｒ?jiàn)于中年男子，嗜酒無(wú)度，喜食肥甘，臨房痿而不舉，舉而不堅(jiān)，并有局部濕熱明顯，伴有排尿不適，灼熱疼痛等癥，臨床上以“清熱利濕活血”之品為主治療此類ED，療效明顯。

清熱利濕活血代表藥對(duì)為“黃柏—丹參—凌霄花”。黃柏苦寒，能入腎與膀胱二經(jīng)，因其性沉降，善清下焦?jié)駸幔葘?duì)因濕熱侵淫所致經(jīng)脈弛縱，軟弱無(wú)力效果極佳，故下焦?jié)駸嶂?yáng)痿用之尤宜，《本草經(jīng)疏》亦曰：“黃柏乃足少陰腎經(jīng)之要藥，專治陰虛濕熱內(nèi)生諸證?！钡⑽犊辔⒑?，入心肝二經(jīng)，能通行血脈，兼清血熱，臨床用治多種血瘀病證，尤宜于瘀熱互結(jié)之證，《本草正義》謂：“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯，外達(dá)關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)?！币嘤幸晃兜嫻ν奈餃f(shuō)，故可久服而利人血脈。凌霄花酸甘而微寒，入肝與心包二經(jīng)，功善涼血祛風(fēng)，活血破瘀，對(duì)濕熱血瘀互結(jié)或瘀熱生風(fēng)諸證效果較好，《本草綱目》言其“能行血分之瘀熱，去血中之伏火”，古今多用其治療婦女月候不通，臍腹疞痛，一切血疾，仲景鱉甲煎丸中亦用之消散癥瘕，故李海松教授常將其作為男科下焦瘀熱互結(jié)之良藥。

臨床上將三藥合用(黃柏10 g、丹參20 g、凌霄花12 g)，治療濕熱下注之ED效如桴鼓，李海松教授指出“濕熱不攘，大筋攣短，小筋弛長(zhǎng)，攣短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，故本病與濕熱所致下肢痿躄屬異病同治，常配伍川牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)，借四妙之力，清利下焦?jié)駸?；如伴有小便黃赤、疼痛或尿道灼熱不適，常配伍梔子、通草、生甘草、松花粉之品清熱利濕，通淋止痛。

3 補(bǔ)腎助陽(yáng)活血

隨著年齡的增長(zhǎng)，ED發(fā)病率逐漸升高，因此老齡是ED不可避免的因素，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“年四十而陰氣自半，起居衰矣……年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕淚俱出矣”，指出男子往往在五八之后，臟腑功能由盛轉(zhuǎn)衰，首當(dāng)其沖者即為腎。腎乃作強(qiáng)之官，主生殖，司前后二陰，腎氣充則發(fā)更齒長(zhǎng)，氣血得以下聚宗筋；腎氣衰則發(fā)槁齒枯，無(wú)力推動(dòng)氣血，形成腎虛血瘀之證，宗筋痿廢。本型常見(jiàn)于中老年男子，肝腎漸虛，不能濡養(yǎng)宗筋，性欲下降，同房頻率減少，臨房痿而難舉，舉而不堅(jiān)，常伴有乏力、尿頻(或小便不利)、筋骨痿軟、腰膝痹通、舌質(zhì)黯淡、苔面水滑感等表現(xiàn)，臨床上以“補(bǔ)腎助陽(yáng)，活血化瘀”之品為主治療此類ED患者，療效明顯。

3.1 巴戟天—淫羊藿—鎖陽(yáng)

巴戟天辛甘微溫，入肝腎二經(jīng)，功善補(bǔ)腎助陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨，兼除風(fēng)濕，其性溫潤(rùn)不燥，常被用于治療腎陽(yáng)虛弱，命火不足所致的陽(yáng)痿、腰痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“巴戟天主大風(fēng)邪氣，陰痿不起，強(qiáng)筋骨，安五臟，補(bǔ)中增志益氣”，故為補(bǔ)腎助陽(yáng)之要藥；淫羊藿辛甘而溫，亦入肝腎二經(jīng)，因其氣味皆厚，故能甘溫補(bǔ)陽(yáng)，為溫腎強(qiáng)陽(yáng)起痿之良藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“淫羊藿主陰痿絕傷，莖中痛，利小便，益氣力，強(qiáng)志”；鎖陽(yáng)性甘而溫，主入腎經(jīng)，善補(bǔ)腎助陽(yáng)，益精養(yǎng)血，有興陽(yáng)益精之效，其性溫潤(rùn)而不燥烈，有平穩(wěn)補(bǔ)腎之功，故常用于治療陽(yáng)痿，療效可居。

臨床上常將三藥合用(巴戟天15 g、淫羊藿12 g、鎖陽(yáng)15 g)治療肝腎虧虛，營(yíng)血瘀滯型ED，因三藥在補(bǔ)益肝腎的同時(shí)皆能祛風(fēng)除濕，故能舒活筋骨，使補(bǔ)而不滯。若伴有明顯腰背酸痛，遇冷加重可配伍杜仲、狗脊強(qiáng)腰膝止痛，若平素易感，常因外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而致陽(yáng)痿者，可配伍桂枝、細(xì)辛、葛根增強(qiáng)祛風(fēng)散寒，溫腎活血之功效。處方時(shí)還需注意腎乃陰陽(yáng)水火之宅，腎虛常見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛，故補(bǔ)腎壯陽(yáng)之品勿純補(bǔ)濫用，當(dāng)陰陽(yáng)同調(diào)，以防耗傷陰血。

3.2 牛膝—川續(xù)斷

牛膝酸苦性平，專入肝腎二經(jīng)，善活血通經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，且本品苦泄沉降，能引血下行，尤其適用于治療腎虛血瘀之ED，使血下注宗筋，勃大堅(jiān)久，常作為治療本病的引經(jīng)要藥，《本草綱目》亦云：“牛膝為足厥陰、足少陰之藥，得酒能補(bǔ)肝腎，生用能去惡血。”川續(xù)斷苦辛微溫，入肝腎二經(jīng)，善補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，因其甘溫助陽(yáng)，故為治療腎陽(yáng)不足，下元虛冷所致陽(yáng)痿不舉之要藥，其兼有辛溫破散之性，善活血祛瘀，療傷止痛，故能補(bǔ)散兼施，《日華子本草》載：“川續(xù)斷助氣調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷。破瘕結(jié)、瘀血……縮小便，止泄精尿血?！?/p>

臨床上李海松教授常將兩藥合用(川牛膝15 g、川續(xù)斷20 g)補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，使宗筋得以濡養(yǎng)，故治腎虛血瘀之ED療效較好。若乏力、汗出明顯，平素少氣懶言，可在補(bǔ)腎活血的基礎(chǔ)上加用黃芪、防風(fēng)、白術(shù)等補(bǔ)益中氣之品，防過(guò)度活血有損氣分。

4 通絡(luò)熄風(fēng)活血

李海松教授認(rèn)為，無(wú)論肝郁、濕熱或是腎虛，其最終都能導(dǎo)致瘀血這一病理產(chǎn)物阻滯陰莖脈絡(luò)，日久引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，發(fā)為陽(yáng)痿[6]，故ED的核心病機(jī)是“瘀血阻絡(luò)，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，多表現(xiàn)為陰莖痿軟不用，病情時(shí)好時(shí)壞，發(fā)病突然而善行數(shù)變?！稄堩睬噌t(yī)案·陽(yáng)痿》言本病“皆因經(jīng)絡(luò)之中，無(wú)形之氣、有形之血不能宣暢流布”；清代醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)”概念，言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。因此，任何病因引起的絡(luò)中血行不暢皆可導(dǎo)致血瘀從生，而血瘀證的產(chǎn)生又可影響絡(luò)脈生理功能的實(shí)現(xiàn)，由血瘀輕證變生血瘀重證[7]。臨床上，李海松教授善用蟲(chóng)類藥物通絡(luò)熄風(fēng)，興陽(yáng)起痿。吳鞠通曰“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”，故用治陽(yáng)痿功不可沒(méi)。

通絡(luò)熄風(fēng)活血代表藥對(duì)為水蛭—蜈蚣，水蛭咸苦性平，有小毒，專入肝經(jīng)，走血分，行脈絡(luò)，故善破血逐瘀，散結(jié)消癥，功效峻猛，臨證用之可活血破積，通行絡(luò)脈，使血行通暢，經(jīng)絡(luò)風(fēng)熄，宗筋得以氣血濡養(yǎng)而自能堅(jiān)硬勃起。蜈蚣辛溫，有毒，亦入肝經(jīng)，因其性善走竄，故能通達(dá)內(nèi)外，活血通絡(luò)，熄風(fēng)止痙，且其性辛散溫通，能補(bǔ)腎助陽(yáng)，故近代用之治療陽(yáng)痿每獲奇效[8]。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之?！倍幗匀敫谓?jīng)，故能通達(dá)肝脈，開(kāi)宗筋血脈，亦為療陽(yáng)痿引經(jīng)之品。

臨床上李海松教授將二藥伍用(水蛭6～10 g、蜈蚣3 g)治療瘀血阻絡(luò)，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)之ED，因藥證相對(duì)，療效明顯，同時(shí)可配伍九香蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)、地龍等蟲(chóng)類藥物增強(qiáng)活血通絡(luò)，搜風(fēng)興陽(yáng)之力。應(yīng)用時(shí)需根據(jù)患者瘀血之輕重調(diào)整劑量，且二者需經(jīng)嚴(yán)格炮制方可入藥，用治多年，極少見(jiàn)毒副反應(yīng)，但若藥后出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)當(dāng)立即停藥。

5 臨證驗(yàn)案

患者，男，41歲，2015年12月23日就診。主訴：勃起硬度差2年余，逐漸加重近1月不能勃起。既往史：患者2年前因工作崗位調(diào)動(dòng)(交警工作)，壓力較大，出現(xiàn)勃起后硬度下降，自覺(jué)性生活力不從心，伴有性欲降低、乏力、腰酸，晨勃減少，諸癥逐漸加重，漸至晨勃消失，性交時(shí)中途疲軟，難以完成同房。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查性激素：雄激素1.81 ng/mL(1.75～7.81 ng/mL)，雌激素47 ng/mL(0～53 ng/mL)，泌乳素14.31 ng/mL(2.64～13.13 ng/mL)；血脂：高密度脂蛋白：1.75 mmol/L，低密度脂蛋白：3.82 mmol/L。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙，予復(fù)方玄駒膠囊、蓯蓉益腎顆?？诜?，配合臨房前服用枸櫞酸西地那非片，藥后效果欠佳，欲求中醫(yī)治療。來(lái)本院就診時(shí)訴因難以勃起，已一月余未與妻子同房，近期乏力明顯，偶有耳鳴、心慌，情緒緊張，納可，眠差，入睡困難，睡中易醒，小便黃，異味重，大便干，2日1行。平素飲酒量多，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。舌黯胖大，邊有齒痕，苔黃，脈沉。西醫(yī)診斷：ED；中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿。證型：肝郁腎虛，瘀熱互結(jié)。李海松教授以“疏肝益腎，活血通絡(luò)”立法，擬通絡(luò)熄風(fēng)起痿湯加減，處方：柴胡10 g、當(dāng)歸15 g、白芍20 g、郁金15 g、川牛膝15 g、青皮10 g、水蛭10 g、蜈蚣3 g、巴戟天15 g、白蒺藜30 g、茯苓15 g、川續(xù)斷10 g、鎖陽(yáng)10 g、淫羊藿15 g、丹參20 g、黃芩10 g、凌霄花15 g，14劑，免煎，開(kāi)水沖服，忌飲酒、避風(fēng)寒、少久坐、多飲水，規(guī)律性生活。

2016年1月6日復(fù)診：患者訴藥后1周勃起功能明顯改善，性欲增強(qiáng)，同房3次，成功2次，另一次可正常勃起，但因注意力轉(zhuǎn)移，疲軟后再次喚起困難。乏力、腰酸較前減輕，小便異味不明顯，仍感睡眠質(zhì)量差，入睡難，時(shí)有耳鳴。舌黯紅稍胖，邊有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)。前方加石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g、九香蟲(chóng)10 g、紅景天15 g，以寧心聰耳、益氣通絡(luò)，繼服30劑，用法、調(diào)護(hù)同前。

2016年1月20日三診：患者訴藥后勃起硬度進(jìn)一步改善，晨勃增多，同房時(shí)信心增強(qiáng)，性交4次均獲成功，耳鳴減，睡眠可，精神體力明顯好轉(zhuǎn)，舌黯紅，齒痕減輕，苔白，脈細(xì)有力。前方繼服30劑，鞏固療效，用法、調(diào)護(hù)同前。

6 體會(huì)

ED是男科的常見(jiàn)病，常嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和家庭關(guān)系，李海松教授以“瘀血阻絡(luò)”作為ED障礙的核心病機(jī)，臨床治療時(shí)擅用精簡(jiǎn)而效專的藥對(duì)組合，以增強(qiáng)藥力，直達(dá)病所，在“活血化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)”的基礎(chǔ)上兼以益腎、疏肝、清熱、利濕，故常能迅速取效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯： 董歷華)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科[馬健雄(碩士研究生)、馬凰富、祝雨田(博士研究生)、王繼升、劉洋(碩士研究生)、王彬]

馬健雄(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療男科疾病。E-mail：694785680@qq.com

王彬(1984- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)男科學(xué)。E-mail：dayiwangbin@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.020

2016-04-04)