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    關(guān)于淺議女勞疸存疑問題的探討

    2017-03-01 14:17:28雷旭杰廖世煌
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年1期
    關(guān)鍵詞:礬石小便腎氣

    雷旭杰 廖世煌

    ·學(xué)術(shù)論壇·

    關(guān)于淺議女勞疸存疑問題的探討

    雷旭杰 廖世煌

    因《金匱要略》女勞疸病篇存疑問題爭議較多,本文嘗試從女勞疸的癥狀、病機、治療等方面對其存在爭議之處進行討論。筆者認為女勞疸確屬黃疸??;其發(fā)熱的病因為癥狀由腎陰虧虛、瘀血阻滯所致;其小便可利與可不利,意在突出腎虛病機,并非關(guān)鍵癥狀。女勞疸病機為腎陰虧虛、濕熱瘀阻,濕熱瘀阻為黑疸、女勞疸的共同病機,硝石礬石散主治黑疸輕癥、女勞疸標(biāo)證,針對女勞疸本證應(yīng)兼以調(diào)補脾腎之法。硝石礬石散為女勞疸標(biāo)證主方,應(yīng)兼以調(diào)補脾腎之法。

    金匱要略; 女勞疸; 硝石礬石散

    《金匱要略》黃疸病篇按病因?qū)ⅫS疸分為三類:谷疸、酒疸與女勞疸。其中谷疸、酒疸病因病機明確,爭議較少;而女勞疸因其癥狀描述不如前二者詳細、其用藥與女勞之病因不符、與黑疸界限不清等諸種原因,后世醫(yī)家爭議較多。本文將從女勞疸的癥狀、病機、治療等方面進行討論,嘗試將爭議之處厘清。

    《金匱要略》中涉及女勞疸條文有兩條,第2條:“額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發(fā),膀胱急,小便自利,名曰女勞疸。腹如水狀,不治”;第14條:“黃家,日晡所發(fā)熱,而反惡寒,此為女勞得之。膀胱急,少腹?jié)M,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑疸。其腹脹如水狀,大便必黑,時溏,此女勞之病,非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。”

    1 女勞疸癥狀辨疑

    1.1 有無黃疸的問題

    《金匱要略》中未明確描述女勞疸身目俱黃,因其“額上黑”的癥狀,個別醫(yī)家認為女勞疸屬于慢性腎上腺機能減退癥[1],但筆者認為女勞疸仍屬黃疸病?!吨T病源候論》描述:“女勞疸之狀,身目皆黃,發(fā)熱惡寒,小腹?jié)M急,小便難……”明確描述身目皆黃之癥。其次,對黑疸癥狀描述中提到“雖黑微黃”,由此可知,女勞疸為黃疸病無疑。認為女勞疸為慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退,似乎混淆了中醫(yī)腎與西醫(yī)解剖學(xué)之腎的認識,認為女勞疸病機與西醫(yī)腎的概念、單純腎虛有關(guān)。筆者認為女勞疸病機除腎虛外兼有濕熱瘀血,病機詳述于后。

    1.2 有無發(fā)熱的問題

    “黃家日晡所發(fā)熱,而反惡寒......”,此處發(fā)熱為何種發(fā)熱為爭議之一。有醫(yī)家認為此條乃是與濕熱黃疸作鑒別,女勞疸無日晡發(fā)熱癥狀,如《金匱要略心典》:“黃家日晡本當(dāng)發(fā)熱,乃不發(fā)熱而反惡寒者此為女勞腎熱所致?!币灿嗅t(yī)家認為,此處發(fā)熱為女勞腎陰虧虛所致的陰虛發(fā)熱,如《金匱要略論注》:“若此獨專于日晡,日晡即申時,此時氣血注膀胱,然前曰薄暮,此曰日晡,乃統(tǒng)申時言之,酉時氣血注腎也。以發(fā)熱知陰虛生熱。”筆者同意后一種說法,此處發(fā)熱為腎虛發(fā)熱,故其熱薄暮即發(fā),而且為手足中熱,屬于五心煩熱之類。同時瘀血阻滯也是導(dǎo)致其午后發(fā)熱的原因之一?!夺t(yī)林改錯·氣血合脈說》:“后半日發(fā)燒,前半夜更甚,后半夜輕,前半日不燒,此是血府血瘀。血瘀之輕者,不分四段,惟日落前后燒兩時;再輕者,或燒一時。此內(nèi)燒兼身熱而言?!边@是因為瘀血阻滯,陽氣郁而發(fā)熱所致。另一方面,瘀血阻滯導(dǎo)致營衛(wèi)不和,可致惡寒的發(fā)生,故有“反惡寒”。

    但女勞疸發(fā)熱與濕熱黃疸發(fā)熱不同,女勞疸發(fā)熱無論是腎陰虛燥熱或者是瘀血阻滯,發(fā)熱為低熱甚至只有自覺發(fā)熱,同時為局部,如手足心熱,與濕熱所致之全身發(fā)熱截然不同。

    1.3 關(guān)于小便的問題

    黃疸病中除女勞疸“膀胱急,小便自利”外,谷疸、寒濕發(fā)黃、酒疸均為小便不利;且《傷寒論》第278條直接指出:“若小便自利者,不能發(fā)黃”,所以對于女勞疸小便是否暢利有所爭議。如余無言《金匱要略新義》:“膀胱急,小便不利,此為連帶關(guān)系,換言之,小便果利,則膀胱必不急也,原文作小便自利,不可通……末謂腹如水狀不治,則是小便不利之劇甚者也,亦足證小便自利為不利之誤。”

    筆者認為此處明言小便自利,實為仲景意在突出腎虛之病機。因腎司開闔,腎氣虧虛所致小便異常可以表現(xiàn)為利與不利兩端。同為腎氣丸證,消渴病中為“小便反多,以飲一斗,小便一斗”,虛勞病則為:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者”,小便自利或不利均為腎氣虧虛的癥狀表現(xiàn)。因無論濕熱黃疸或是寒濕黃疸,小便不利均為常見癥;而腎氣虧虛可表現(xiàn)為小便不利與利兩端,此處用“小便自利”可避免與濕邪所致小便不利混淆,突出腎氣虧虛的病機。綜上而言女勞疸小便利否,并不是辨證的關(guān)鍵癥狀,無需固執(zhí)。

    2 女勞疸的病機

    女勞疸,腎氣虧虛是其主要病機,為歷代醫(yī)家共識,但腎虛是否為唯一病機則存在爭議。首先,腎氣虧虛無法圓滿解釋黃疸的發(fā)生。對于黃疸癥狀的病機分析以《內(nèi)經(jīng)·素問陰陽應(yīng)象大論》為基礎(chǔ):“……中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾……其在天為濕……在藏為脾,在色為黃?!薄吨T病源候論》明確指出黃疸之黃為脾色外現(xiàn):“黃疸之病,由脾胃氣實,而外有溫氣乘之,變生熱。脾與胃合,候肌肉,俱象土,其色黃。胃為水谷之海,熱搏水谷氣,蘊積成黃,蒸發(fā)于外。”本篇第1條也指出“脾色必黃”,故單純的腎氣虧虛不符合黃疸癥狀與脾相關(guān)的理論。其次,黃疸病篇中治療女勞疸方用硝石礬石散,對于腎氣虧虛的女勞疸不用補益反用攻伐,雖可解釋為權(quán)益之計,然若女勞疸無濕邪瘀血之病機,單純?yōu)槟I氣虧虛純用攻伐之劑實在于理不通。

    《醫(yī)門法律》:“女勞疸,額上黑,謂身黃加以額黑也。黑為北方陰晦之色,加于南方離明之位,此必先有胃熱脾寒之濁氣下流入腎,益以女勞無度而后成之……其小便自利,大便黑,時溏,又是膀胱蓄血之驗,腹如水狀,實非水也,正指蓄血而言,故不治?!薄督饏T方論衍義》:“腎者,陰之主也,為五臟之根,血盡屬之……其血敗矣,將與濕熱凝瘀于腸胃之間……大便屬陰,瘀血由是而出,其色黑,小便屬陽,熱液從是而利,其色黃也。”二者均認為脾胃濕熱瘀阻為女勞疸重要病機之一。而驗之于臨床,《丁甘仁醫(yī)案》記載丁氏治女勞疸重癥:“古方用硝石礬石散,今仿其意而不用其藥”,所用藥為當(dāng)歸尾、云茯苓、藏紅花、帶殼砂仁、京赤芍、桃仁泥、肉桂、茵陳、丹參、青寧丸、延胡索、血余炭、澤瀉,均為祛濕活血之品。故女勞疸除腎氣虧虛外,濕熱瘀血也為其病機之一,這與前文“瘀熱以行,脾色必黃”相符,同時符合硝石礬石散之主治功效。

    3 女勞疸的治療

    女勞疸方用硝石礬石散爭議有二,其一是硝石礬石散是否為女勞疸主方?其二,女勞疸補益應(yīng)該用何方藥?

    女勞疸方用硝石礬石散,硝石即火硝,味苦寒,可消堅散積;礬石,味酸寒,能消痰祛濕,解毒。加入大麥粥汁顧護胃氣,三藥可起消堅化瘀、化濁除濕之效。若認為女勞疸病機僅為腎虛,而硝石礬石散純?yōu)楣シ?,則會產(chǎn)生方藥不對證的爭議。實際上根據(jù)上文討論,女勞疸的病機為腎陰虧虛、濕熱瘀阻,故硝石礬石散確為女勞疸瘀熱挾濕證之主方。

    另一方面,女勞疸與黑疸的界限不清,也是導(dǎo)致爭議產(chǎn)生的原因之一。黑疸是谷疸、酒疸、女勞疸久治不愈之后的共同轉(zhuǎn)歸,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因如病毒感染、免疫、藥物等導(dǎo)致的慢性肝炎最后轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不倪^程,其主要病機為濕熱瘀阻、深陷血分。濕熱瘀阻為黑疸、女勞疸的共同病機,而條文明言“因作黑疸”,可知此時女勞疸正向黑疸轉(zhuǎn)變。此時兩者已無明顯界限,硝石礬石散消堅化瘀、化濁除濕之效對兩者均為對癥。故本方亦可看做治療黑疸輕癥的主方。

    至于女勞疸補虛用何法何方,歷代醫(yī)家各抒己見?!督饏T要略講義》認為若腎陰不足則配六味地黃丸或左歸丸、左歸飲;若腎陽不足者則配腎氣丸或右歸丸、右歸飲?!杜R癥指南醫(yī)案》提出治法:“始以解毒,繼以滑竅,終當(dāng)峻補真陰?!薄稄埵厢t(yī)通》認為以腎虛寒凝血瘀為主者,予大黃附子湯去細辛加肉桂;以脾虛夾濕熱瘀阻為主者,予四君湯下硝石礬石丸?!渡n生司命》:“女勞疸,乃是腎虛而成大不足之癥,不可作濕熱有余治之必也。四物知、柏以壯水之主,人參、白術(shù)以培氣之原,隨癥以加行濕熱之劑,則標(biāo)本同冶,或可以收全功矣?!币陨嫌^點中,即使方藥各異,但補腎是醫(yī)家共識。其中《張氏醫(yī)通》《蒼生司命》中提出補腎外補脾的治法。結(jié)合原文女勞疸“腹如水狀不治”“腹?jié)M者難治”,其腹?jié)M病機為脾腎衰敗、水瘀互結(jié),可見脾虛也是女勞疸的病機之一。有臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性乙肝重型肝炎陰黃者與女勞疸吻合,其證型以脾虛為主,所以女勞疸中兼以補脾是符合臨床實際的[2]。故綜合而言,針對女勞疸本證的治法應(yīng)該審其脈證,以調(diào)補脾腎為法。

    [1] 蔣明.《金匱要略》女勞疸與慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退[J].浙江中醫(yī)雜志,2002,(6):231-232.

    [2] 孫克偉,陳斌.慢性乙型重型肝炎不同黃疸證的臨床特點研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2012,20(1):8-11.

    (本文編輯: 禹佳)

    廣東省第二批名中醫(yī)師承項目

    510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科

    雷旭杰(1981- ),碩士,主治醫(yī)師。研究方向:金匱要略理論與臨床應(yīng)用。E-mail:leixujie@126.com

    廖世煌(1943- ),本科,教授。研究方向:金匱要略理論與臨床應(yīng)用。E-mail:LSH1943@126.com

    R222

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.008

    2016-05-08)

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