三種腎小球?yàn)V過率估算方程的適用性比較

朱瑋瑋，倪杰，許嶸，朱曉雷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210000)

三種腎小球?yàn)V過率估算方程的適用性比較

朱瑋瑋，倪杰，許嶸，朱曉雷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210000)

目的評(píng)價(jià)三種腎小球?yàn)V過率估算方程在南京地區(qū)慢性腎臟病(CKD)人群中的適用性。方法回顧性分析2010年1月至2015年1月在江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科住院的168例符合條件患者的臨床資料，以99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法所測(cè)腎小球?yàn)V過率(GFR)為參考標(biāo)準(zhǔn)，以rGFR表示；分別用EPI-Scr、EPI-CysC、EPI-scr-cysc方程估算患者GFR，以eGFR表示。分別從偏倚、10%及30%的準(zhǔn)確性(P10及P30)、精確度、95%一致性及相關(guān)性等方面對(duì)方程的適用性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果在絕對(duì)偏倚方面，三種方程間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；EPI-Scr的絕對(duì)偏倚明顯大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7)，但EPI-CysC及EPI-scr-cysc間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.016 7)。在偏倚百分比方面，三種方程間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；EPI-Scr的偏倚百分比明顯大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.016 7)。一致性限度由小到大分別為EPI-scr-cysc(67.8)、EPI-CysC(68.8)及EPI-Scr(80.6)。與rGFR的Spearman相關(guān)系數(shù)由大到小分別為EPI-CysC(r=0.774)、EPI-scr-cysc(r=0.769)及EPI-Scr(r=0.559)。P10方面三者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。P30方面，三者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；EPI-Scr的準(zhǔn)確性小于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.016 7)。EPI-scr-cysc及EPI-CysC與EPI-Scr相比，精確度得到了提高，標(biāo)準(zhǔn)誤差分別為17.27、17.55、23.39。結(jié)論對(duì)于南京地區(qū)CKD患者來說，EPI-CysC與EPI-scr-cysc方程適用性更佳，但仍需進(jìn)一步改良并開發(fā)更合適的方程以更好服務(wù)于臨床。

南京地區(qū)；腎小球?yàn)V過率；計(jì)算方程；慢性腎臟?。籆KD-EPI方程

2009年及2012年KDIGO(the Kidney Disease/Improving Global Outcomes)組織分別公布了基于血清肌酐(Scr)和血清胱抑素C(Cys C)的CKD-EPI系列方程[1-2]，2013年他們建議在成人中應(yīng)用基于Scr的CKD-EPI公式，遇到特殊情況等再使用其他準(zhǔn)確性更高的計(jì)算公式[3]。但是因?yàn)槭艿饺朔N差異、飲食習(xí)慣因素、肌肉量等因素的影響，CKD-EPI方程在我國的適應(yīng)性如何尚存疑慮，已有同仁對(duì)此進(jìn)行了研究[4-5]，本文對(duì)這三種CKD-EPI方程在南京地區(qū)的適用性進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年1月在江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科住院且行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)的患者，根據(jù)KDIGO指南篩選符合慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)診斷的病例，并且排除以下情況：在病程中存在腎功能急驟下降，本身有肢體缺如，或者伴有比較嚴(yán)重的低蛋白血癥、體腔積液、脫水等情況，或者已經(jīng)開始腎臟替代治療。最后共回顧性分析168例。

1.2 研究方法 收集相關(guān)臨床資料：如性別、年齡、Scr、CysC及GFR等。以腎動(dòng)態(tài)顯像法所得GFR為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄為rGFR；同時(shí)分別用三種CKD-EPI方程估算GFR，記錄為eGFR。具體方程見表1。比較三者的偏倚、10%及30%的準(zhǔn)確性、精確度、95%一致性及相關(guān)性，從而分析其適用性。

表1 CKD-EPI方程

1.3 Scr及Cys C測(cè)量方法 Scr的測(cè)量采用的是酶法，而CysC則采用膠乳增強(qiáng)免疫投射比濁法，血樣取自患者清晨空腹血，儀器為美國貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 GFR測(cè)量方法 單電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀產(chǎn)自荷蘭，公司為飛利浦公司，規(guī)格為SPECT.SKYLIGHT，采用99mTc-DTPA為顯像劑。利用彈丸式靜脈注射顯像劑，動(dòng)態(tài)采集圖像，后通過gates法獲得GFR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料如符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；如不符合則以中位數(shù)(4分位間距)來表示。絕對(duì)偏倚定義為eGFR與rGFR差值的絕對(duì)值；偏倚百分比定義為絕對(duì)偏倚占rGFR的百分比。用eGFR落在rGFR±10%及±30%范圍內(nèi)的百分率(P10、P30)表示各方程的準(zhǔn)確性。精確度定義為標(biāo)準(zhǔn)誤差，即，其中n為測(cè)量次數(shù)，本文中為例數(shù)；值越小代表估算越精確。多組比較時(shí)，采用kruskal-wallis檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。多組比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組間兩兩比較，P校正為0.05/3=0.016 7。Bland-Altman散點(diǎn)圖通過MedCalc軟件來繪制，95%一致性范圍越窄代表一致性越好。而eGFR與rGFR的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入CKD患者168例，平均年齡(58.58±15.16)歲；男性93例，女性75例；Scr113.6 (84.8，156.9)μmol/L；CysC 1.42(1.03，1.75)mg/L；rGFR 51.95(41.05，67.30)mL/(min·1.73m2)。

2.2 方程的偏倚 在絕對(duì)偏倚方面，三種方程間比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；EPI-Scr的絕對(duì)偏倚明顯大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.016 7)，見表2。在偏倚百分比方面同樣獲得了類似的結(jié)果。三種方程間比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；EPI-Scr的偏倚百分比明顯大于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.016 7)，見表2。

2.3 方程的一致性 一致性限度由小到大分別為EPI-scr-cysc(67.8)、EPI-CysC(68.8)及EPI-Scr(80.6)；見表2及圖1～圖3。而三者與rGFR的Spearman相關(guān)系數(shù)由大到小分別為EPI-CysC(r=0.774)、EPI-scr-cysc (r=0.769)及EPI-Scr(r=0.559)，見表2。

2.4 方程的準(zhǔn)確性 P10方面，雖然數(shù)值方面存在差異，但三者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而P30方面，三者間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；EPI-Scr的準(zhǔn)確性小于EPI-CysC及EPI-scr-cysc，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0167)；但EPI-CysC及EPI-scr-cysc間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.0167)，見表2。

2.5 方程的精確度 EPI-scr-cysc及EPI-CysC與EPI-Scr比較，明顯提高了精確度，標(biāo)準(zhǔn)誤差分別為17.27、17.55、23.39；但EPI-scr-cysc與EPI-CysC的精確度相差并不明顯，見表2。

表2 方程性能比較

圖1 EPI-Scr與rGFR一致性比較的Bland-Altman散點(diǎn)圖；圖2 EPI-CysC與rGFR一致性比較的Bland-Altman散點(diǎn)圖；圖3 EPI-scr-cysc與rGFR一致性比較的Bland-Altman散點(diǎn)圖

3 討 論

本研究共納入南京地區(qū)CKD患者168例，分別從準(zhǔn)確性、精確度、一致性及相關(guān)性等方面對(duì)CKD-EPI方程的適用性進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果提示，EPI-CysC與EPI-scr-cysc方程與EPI-Scr方程相比，明顯減少了偏倚，提高了一致性(95%一致性限度及相關(guān)性)、準(zhǔn)確性(P30)和精確度；但EPI-CysC與EPI-scr-cysc方程間差異并不明顯。有研究認(rèn)為，與EPI-CysC方程相比，EPI-scr-cysc方程也明顯提高了性能[5]，但是本文未能發(fā)現(xiàn)。兩研究病例數(shù)是相近的，地區(qū)也接近，但張桂霞等[5]入組病患的性別比例及病情程度與本文入組病患存在差異，可能對(duì)最后結(jié)果產(chǎn)生了影響。此外，兩研究中均采用gates法計(jì)算rGFR，與血漿法比較仍有所不足。且本研究為回顧性分析，Scr及CysC檢測(cè)在同一天完成，但與rGFR的測(cè)量不能完全保證在同一天，相差一周之內(nèi)，這也對(duì)研究的結(jié)果造成了部分影響。如有可能，擬建立前瞻性研究，以改善這部分缺陷，并增加樣本量對(duì)方程進(jìn)一步驗(yàn)證。

研究發(fā)現(xiàn)，加入了CysC因素的方程在性能上明顯優(yōu)于只基于Scr的方程，這可能與Scr及CysC的性質(zhì)有關(guān)。Scr在個(gè)體中的濃度是比較恒定的，但是因其與肌肉量的多少有關(guān)，故受年齡、性別、飲食的影響比較大。而CysC在反映GFR方面，較Scr更為理想，因?yàn)镃ysC濃度不受性別、年齡和飲食攝入等因素影響[6]。從而導(dǎo)致加入了CysC因素的計(jì)算方程更為理想。但Scr和CysC檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性也會(huì)影響方程的評(píng)估和應(yīng)用，兩者檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化一直在進(jìn)行，Scr檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化已經(jīng)相對(duì)成熟，但CysC則還欠缺[7]；此外，CysC的檢驗(yàn)相對(duì)昂貴，如何降低成本也需要研究。故目前不能簡(jiǎn)單粗暴地推廣加入CysC元素的方程。此外，本研究中三種EPI方程的P10≤50%、P30≤80%，均未達(dá)到良好的標(biāo)準(zhǔn)[8]，考慮CKD-EPI系列開發(fā)人群主要為西方人群，亞裔人群所占比例很少，這可能限制了CKD-EPI方程在我國的適用性。

總之，EPI-CysC與 EPI-scr-cysc方程相對(duì)于EPI-scr方程明顯提高了性能，但依然需要對(duì)方程進(jìn)行改良或開發(fā)新的方程以便于進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)估GFR，更好地服務(wù)于臨床。

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Comparison of the applicability of three calculation equations of glomerular filtration rate.

ZHU Wei-wei,NI Jie, XU Rong,ZHU Xiao-lei.Department of Nephrology,Jiangsu Province Hospital of TCM,Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the applicability of three calculation equations of glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease(CKD)in Nanjing.MethodsThe clinical data of 168 eligible patients,who admitted to Jiangsu Province Hospital of TCM from January 2010 to January 2015,were retrospectively analyzed. 99mTc-DTPA renal dynamic imaging method was used to measure GFR expressed as rGFR.EPI-Scr,EPI-CysC and EPI-scr-cysc were used to estimate GFR expressed as eGFR.The applicability of the equations was evaluated by the bias,10%and 30%accuracy(P10 and P30),accuracy,95%consistency and correlation.ResultsIn the absolute bias,the differences between the three equations were statistically significant(P＜0.01).The absolute bias of EPI-Scr was greater than that of EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＜0.016 7),but there was no significant difference between EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＞0.016 7).In the percentage of bias,the differences between the three equations were statistically significant(P＜0.01).The percentage of bias of EPI-Scr was greater than that of EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＜0.016 7),but there was no significant difference between EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＞0.016 7).The 95%confidence interval order that from small to larger was EPI-scr-cysc(67.8),EPI-cysc(68.8)and EPI-Scr(80.6).The order of spearman correlation coefficient of eGFR that from larger to small was EPI-CysC(r=0.774)and EPI-scr-cysc(r=0.769),EPI-Scr(r=0.559). There was no significant difference in P10 among the three groups.However,in P30,EPI-Scr was less accurate than EPI-CysC or EPI-scr-cysc(P＜0.016 7).There was no significant difference between EPI-CysC and EPI-scr-cysc(P＞0.016 7).The standard deviation of EPI-CysC and EPI-Scr was 17.55 and 23.39,respectively,which was more accurate than 17.27 of EPI-scr-cysc.ConclusionFor CKD patients in Nanjing area,the EPI-CysC and EPI-scr-cysc equations may be better,but further improvements for more suitable equations are still needed.

Nanjing area;Glomerular filtration rate;Calculation equations;Chronic kidney disease(CKD); CKD-EPI equations

R692

A

1003—6350（2017）01—0096—03

2016-06-24)

朱曉雷。E-mail：zhuxiaolei69@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.030