三種量表評(píng)價(jià)最小意識(shí)狀態(tài)敏感性比較

李 芬 才戰(zhàn)軍 孔令娜

唐山工人醫(yī)院急診科 河北唐山 063000

三種量表評(píng)價(jià)最小意識(shí)狀態(tài)敏感性比較

李 芬 才戰(zhàn)軍 孔令娜

唐山工人醫(yī)院急診科 河北唐山 063000

①目的 應(yīng)用三種不同臨床意識(shí)量表來評(píng)估意識(shí)障礙程度，并比較各量表間的敏感性，繼而為臨床使用提供依據(jù)。②方法 研究對(duì)象來自 2013 年 9 月 ～ 2015 年 6 月在本院康復(fù)中心住院的 97 例植物狀態(tài) (VS) 患者。應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表(GCS)、改進(jìn)的昏迷恢復(fù)量表 (CRS-R) 和中國(guó)植物狀態(tài)量表 (CVSS) 分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，以 24 周或者患者符合最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)作為評(píng)分的終點(diǎn)。分析患者由VS轉(zhuǎn)換為MCS時(shí)各個(gè)量表的敏感性以及CRS-R量表中各子量表的敏感性。③結(jié)果 各量表敏感性分析顯示，CRS-R量表診斷敏感性顯著高于GCS和CVSS(分別為：χ2=29.35，P=0.000；χ2=44.34，P=0.000)，其中以視覺子量表敏感性最高。這三種量表的總分相關(guān)性分析結(jié)果顯示：CRS-R和GCS在急性期與慢性期的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與CVSS僅在急性期有一定的相關(guān)性(P<0.05)。④結(jié)論 在意識(shí)障礙恢復(fù)過程中，CRS-R量表對(duì)于判斷MCS的敏感性最高，其中以視覺子量表判斷MCS較敏感；而對(duì)于意識(shí)障礙程度嚴(yán)重并且沒有明顯恢復(fù)的患者來說，這三種量表對(duì)判斷意識(shí)障礙程度的一致性較好；CRS-R量表可被廣泛地應(yīng)用于意識(shí)障礙評(píng)估的各個(gè)階段。

植物狀態(tài) 最小意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)量表

植物狀態(tài)(VS)定義為患者雖然能夠睜眼但對(duì)自身和周圍環(huán)境毫無覺知[1]；最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)定義為可見間歇性，不協(xié)調(diào)的意識(shí)行為，可偶爾，但不可靠，聽從命令，追蹤人臉或發(fā)出有意義的語言。VS和MCS均屬于嚴(yán)重意識(shí)障礙。意識(shí)障礙是通過行為量表評(píng)分進(jìn)行診斷的[2]，然而，臨床上對(duì)意識(shí)障礙的診斷仍然有很高的誤診率[3]。本研究綜合應(yīng)用了格拉斯哥昏迷量表(GCS)、改進(jìn)的昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)，中國(guó)植物狀態(tài)量表(CVSS)三種量表來評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度，目的在于探討不同意識(shí)量表的敏感性差異，進(jìn)一步為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選自2013年9月～2015年6月在本院康復(fù)中心住院的97例VS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院第1天經(jīng)三種量表(CRS-R、GCS、CVSS)評(píng)定為VS，年齡15～70歲，包括外傷和非外傷，評(píng)定前1天未使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、神經(jīng)肌肉功能阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前有發(fā)育、神經(jīng)、精神方面疾患；有其它危及生命的共患病。

1.2 研究工具 研究選取三種量表進(jìn)行評(píng)估，GCS、CRS-R、CVSS。國(guó)內(nèi)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的量表主要為GCS和CVSS[4]。

1.2.1 GCS量表 GCS由蘇格蘭格神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett提出，最初應(yīng)用于腦外傷昏迷，現(xiàn)已擴(kuò)展至評(píng)估各種原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙，GCS量表由于操作簡(jiǎn)單容易掌握，是目前急救中心最常用的意識(shí)評(píng)估工具，也是重癥監(jiān)護(hù)室首要鑒別意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定量表[5]。

1.2.2 CVSS量表 CVSS是由張國(guó)瑾等人研制，并于2001和2012年進(jìn)行過修改，包括執(zhí)行指令、眼球跟蹤、情感反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)、語言及吞咽等6個(gè)方面，未見全面的心理測(cè)量分析報(bào)告[6]。

1.2.3 CRS-R量表 由美國(guó)JFK康復(fù)醫(yī)學(xué)中心提出，用于昏迷后意識(shí)障礙程度的評(píng)估，是目前國(guó)際公認(rèn)鑒別植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)的測(cè)量工具，有多種語言版本，包括英語、法語、意大利語和漢語等版本，不同語言版本的CRS-R量表均具有較好的信度和效度，是區(qū)分植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)可靠的工具，主要用于意識(shí)狀態(tài)的診斷及鑒別診斷[7]，CRS-R是目前國(guó)外公認(rèn)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的量表，在臨床上對(duì)意識(shí)障礙的診斷仍然有很高的誤診率。

1.3 方法 所有患者在本研究的前12周每2周使用三種量表測(cè)評(píng)1次，在12周后每4周測(cè)評(píng)1次，脫離MCS患者不再測(cè)評(píng)，研究在24周后終止?；颊叩谝淮蜯CS診斷標(biāo)準(zhǔn)：三種量表中有一種量表支持MCS診斷。詳細(xì)記錄患者每次測(cè)評(píng)結(jié)果，各量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 三種量表對(duì)VS和MCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各量表間和CRS-R各子量表間比較使用χ2檢驗(yàn)，使用相關(guān)性分析比較各量表結(jié)果的一致性，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同量表診斷MCS的敏感性 97例VS患者中，在24周內(nèi)有53例患者由VS轉(zhuǎn)變成MCS或者脫離了MCS。該53例患者納入研究分析各量表的敏感性，男37例，女16例；按病程分類：急性期30例，慢性期23例；按病因分類：腦外傷47例，腦出血6例。53例患者首次被診斷為MCS時(shí)，使用CRS-R量表可以診斷52例患者，GCS量表可以診斷28例患者，CVSS量表可以診斷20例患者。CRS-R量表診斷敏感性顯著高于GCS和CVSS，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為：χ2=29.35，P=0.000；χ2=44.34，P=0.000)。視覺運(yùn)動(dòng)是最常見的未納入GCS量表的MCS信號(hào)。在被CRS-R診斷為MCS而GCS仍診斷為VS的24例患者中，其中有16例存在著眼球追蹤性移動(dòng)，7例患者視覺對(duì)象定位超過2秒，l例患者存在自主性運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。并沒有發(fā)現(xiàn)GCS診斷為MCS，而CRS-R沒有診斷為MCS的病例。只是有1例患者開始通過CVSS診斷為MCS，CRS-R未診斷為MCS，但在6周后CRS-R和GCS均診斷這個(gè)患者為MCS。

2.2 CRS-R不同子量表診斷MCS敏感性 53例由CRS-R診斷為MCS的患者(包括1例CVSS首先診斷，6周后CRS-R也診斷為MCS的病例)，當(dāng)CRS-R量表首次評(píng)定患者為MCS時(shí)，視覺子量表診斷的敏感性最高，與運(yùn)動(dòng)子量表相比較，χ2=13.18，P=0.019；與聽覺子量表相比較，χ2=32.91，P=0.000，與言語反應(yīng)子量表相比較，χ2=77.41，P=0.000；與交流子量表相比較，χ2=39.33，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 各量表診斷VS的一致性 在研究24周內(nèi)，被CRS-R量表診斷未脫離VS的44例患者，GCS和CVSS量表一致診斷為VS，其中慢性期31例，急性期13例。病因分類為：腦炎3例，缺氧后腦病6例，腦外傷28例，腦出血7例。

表2 CRS-R各子量表診斷VS和MCS的例數(shù)(n)

表3 CRS-R總分和

注：*P<0.05

2.4CRS-R總分、GCS和CVSS總分的相關(guān)性分析 入院時(shí)這三種量表一致確定為VS時(shí)，用CRS-R總分及各量表的總分來進(jìn)行相關(guān)性分析，具體的相關(guān)系數(shù)見表3，結(jié)果顯示無論是在急性期還是慢性期，Spearman系數(shù)在CRS-R量表和GCS量表間存在較強(qiáng)相關(guān)性(P<0.05)，而在CRS-R量表和CVSS量表間，只有急性期顯示有一定相關(guān)性(P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，首次診斷MCS時(shí)，CRS-R量表的敏感性明顯高于GCS及CVSS，其中又以視覺子量表的敏感性最高，提示CRS-R適用于鑒別植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)，與以往研究結(jié)果一致?；颊呋杳?周后一般會(huì)進(jìn)入植物狀態(tài)[8]，為了區(qū)分植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)，CRS-R量表是目前最佳的選擇。GCS量表不包括視覺追蹤和視覺定位的子量表[9]，CVSS量表雖然有視覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分，但由于缺乏具體規(guī)定，比CRS-R量表更易得分，每年由于這兩項(xiàng)引起的誤診率居高不下[9，10]。

在本研究的24周內(nèi)，被CRS-R量表診斷未脫離植物狀態(tài)的患者，GCS和CVSS量表一致診斷為植物狀態(tài)，說明對(duì)處于植物狀態(tài)情況下的患者，三種量表具有相同的敏感性，提示三種量表均適用于嚴(yán)重意識(shí)障礙患者的診斷[11]。本研究以CRS-R總分與GCS、CVSS的總分進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果顯示：在急性期和慢性期，CRS-R量表和GCS量表間具有相關(guān)性；而只有在急性期，CRS-R量表和CVSS量表間具有相關(guān)性。以往研究顯示CRS-R能夠有效地鑒別急性和慢性恢復(fù)期的意識(shí)障礙患者[12]。

綜上所述，在意識(shí)障礙恢復(fù)過程中，三種量表中CRS-R量表診斷最小意識(shí)狀態(tài)的敏感性最高，且其中視覺子量表最為敏感；對(duì)于意識(shí)障礙程度嚴(yán)重的患者，這三種量表判斷意識(shí)障礙的狀態(tài)具有較好的一致性；CRS-R量表可應(yīng)用于意識(shí)障礙評(píng)估的各個(gè)階段。

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(2016-07-2 收稿)(庫(kù)雪飛 編輯)

Comparison of the evaluation of minimum state of consciousness among CRS-R,GCS and CVSS scales

LIFen,CAIZhanjun,KONGLingna

(TangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China)

Objective To compare the degree of consciousness disorder with 3 kinds of clinical consciousness scales,and to compare the sensitivity of each scale,and to provide the basis for clinical use. Methods A total of 97 cases with vegetative state from September 2013 to June 2015 were studied in our hospital rehabilitation center (VS) patients, using the Glasgow Coma Scale (GCS), improved the coma recovery scale (CRS-R) and China vegetative state scale (CVSS) of each patient were scored in 24 weeks,or patients with the minimally conscious state (MCS) as the score of the end.The sensitivity of each scale and the sensitivity of each sub scale in CRS-R scale were analyzed when the patients were converted from VS to MCS. Results The scale sensitivity analysis showed that the CRS-R scale sensitivity was significantly higher than that of GCS and CVSS (respectively:χ2=29.35,P=0.000；χ2=44.34,P=0.000), in which the visual subscale of the highest sensitivity.The correlation analysis of the total score of the 3 scales showed that the correlation between CRS-R scale and GCS scale in acute phase and chronic phase was statistically significant(P<0.05),and there was a certain correlation with CVSS (P<0.05).Conclusion In the process of consciousness recovery,CRS-R scale is the highest to determine the sensitivity of MCS,with the visual scale to judge MCS is sensitive to the degree of consciousness; and there is no obvious recovery for serious patients,the 3 scales on the consistency of the degree of consciousness is good;the CRS-R scale of each the stage can be widely used in the assessment of consciousness disorder.

Vegetative state.Minimum state of consciousness.Consciousness scale

李 芬(1978-),女,本科。研究方向：急診護(hù)理。

R 743

A

2095-2694(2017)01-040-4