纖維膽道鏡取石在術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用比較及選擇探討

王華斌+紀(jì)程宏

【摘要】 目的：分析研究纖維膽道鏡取石在臨床手術(shù)中和完成手術(shù)后的應(yīng)用及有效選擇。方法：抽取2012年5月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的56例患有膽結(jié)石疾病的患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為A組（n=28）和B組（n=28），A組患者在術(shù)中接受纖維膽道鏡取石操作，B組患者在手術(shù)后接受纖維膽道鏡取石操作，對(duì)比患者術(shù)中和手術(shù)后纖維膽道鏡最終取石效果、具體取石時(shí)間以及并發(fā)癥情況等。結(jié)果：A組開腹術(shù)患者術(shù)中膽總管取石及肝內(nèi)膽管取石成功率為88.9%，B組術(shù)后膽總管取石以及肝內(nèi)膽管取石成功率為92.9%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組和B組肝內(nèi)膽管取石成功率是75.0%和84.6%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者取石時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并且都沒有產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：手術(shù)中和手術(shù)后膽道鏡最終取石效果沒有顯著差異，可是能夠減小患者術(shù)后殘石率，同時(shí)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，病情許可及不用嚴(yán)格限制具體手術(shù)時(shí)間的患者都能夠應(yīng)用，其中術(shù)后膽道鏡的使用能夠?qū)η罢咂鸬窖a(bǔ)充作用，從而取凈結(jié)石。

【關(guān)鍵詞】 纖維膽道鏡； 膽道結(jié)石； 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0027-02

【Abstract】 Objective：To analyze the application and effective choice of the fiber choledochoscope lithotomy in clinical surgery and after surgery was performed.Method：From May 2012 to June 2016，in our hospital 56 cases with cholesterol gallstone disease were selected as the research object，which were randomly divided into group A（n=28） and group B（n=28），the patients of group A had been received fiber choledochoscope in intraoperative lithotomy operation，and the group B had been received choledochoscope lithotomy after operation，the effect and time of postoperative fiber choledochoscope final stone taken out and complication in two groups were compared.Result：The patients of open surgery who taken bravery manager stone and intrahepatic bile duct lithotomy successful rate was 88.9% in group A，bile duct lithotomy and intrahepatic.bile duct lithotomy successful rate was 92.9% in group B，the difference had no significant difference（P>0.05）.The intrahepatic bile duct lithotomy successful rate was 75.0% and 84.6 % in group A and group B，the comparison had no significant difference（P>0.05）.The comparison of lithotomy time had no significant difference（P>0.05），and had no serious complication in two groups.Conclusion：Surgery and postoperative choledochoscope eventually stone-free effect dont had significant difference，but it could reduce the rate of postoperative residual stone，at the same time the serious complication may not happen.The patients whose illness may be could，or need not to limit time with the specific operation strictly are able to be received.The use of postoperative choledochoscope can add the former，so that it can fetch calculi completely.

【Key words】 Fiber choledochoscope； Biliary calculi； Treatment effect

First-authors address：Xiamen Haicang Hospital，Xiamen 361026，China

選擇在手術(shù)中進(jìn)行纖維膽道鏡取石操作還是在完成手術(shù)后進(jìn)行各家意見不一，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，只要是膽總管探查手術(shù)，就應(yīng)該行膽道檢查，該檢查能夠增加術(shù)中診斷準(zhǔn)確性和降低術(shù)后殘余結(jié)石出現(xiàn)率。然而也有學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)中實(shí)施膽道鏡取石操作將延長手術(shù)時(shí)間，提高患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)有可能污染患者腹腔，在手術(shù)中進(jìn)行膽道鏡取石后殘石率依然能夠達(dá)到24.4%[1]。除此之外，膽道鏡怎樣與手術(shù)相結(jié)合和有效掌握適用范圍依然有待進(jìn)一步的探討。本文以筆者所在醫(yī)院收治的56例患有膽結(jié)石疾病的患者作為研究對(duì)象，分析研究纖維膽道鏡取石在臨床手術(shù)中和完成手術(shù)后的應(yīng)用及有效選擇，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2012年5月-2016年6月筆者所在醫(yī)院收治的56例患有膽結(jié)石疾病的患者作為研究對(duì)象，男32例，女24例，患者年齡20～75歲，平均（43.6±3.7）歲，術(shù)中取石28例（A組），其中行開腹以及膽道鏡取石治療的有18例，行腹腔鏡以及膽道鏡取石治療的有10例。術(shù)后取石的有28例（B組），兩組患者性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有均衡性。

1.2 方法

所采用的儀器主要有Olympus CHF-B4以及CHF-XQ20型纖維膽道鏡[2]。對(duì)所有患者實(shí)施開腹手術(shù)或者是腹腔鏡手術(shù)，其中A組患者接受術(shù)中纖維膽道鏡取石操作，具體為：術(shù)中在實(shí)施膽道探查操作的時(shí)候，應(yīng)該取膽總管中段采取縱行切開方式，其中切口長度為0.7 cm左右。通過該切口插入相應(yīng)纖維膽道鏡，確定結(jié)石位置后，應(yīng)該分別套取肝內(nèi)以及肝外膽管結(jié)石[3]。選擇濃度為0.9%氯化鈉溶液有效沖洗膽道。若出現(xiàn)結(jié)石嵌頓現(xiàn)象，就需要用取石鉗徹底咬啄碎石。

B組患者接受探查術(shù)后行纖維鏡取石操作，具體為：對(duì)于術(shù)后取石時(shí)間，一般是術(shù)后4～6周，有效拔出T管，通過T管形成的相應(yīng)矮管順利插入準(zhǔn)備好的纖維膽道鏡，確定膽管結(jié)石位置后，采用取石網(wǎng)籃有效套取結(jié)石，如果是不能套取的結(jié)石，就需要用活檢鉗將其咬碎取出[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者取石成功率、并發(fā)癥出現(xiàn)率、取石時(shí)間和結(jié)石殘留率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組研究的所有數(shù)據(jù)均錄入Excel，采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膽道鏡取石效果

A組患者膽總管取石最終成功率以及肝內(nèi)膽管取石最終成功率和B組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者取石時(shí)間對(duì)比

A組患者取石時(shí)間和B組患者取石時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況

A組患者接受手術(shù)治療后均沒有產(chǎn)生腹腔感染癥狀，B組里面有3例患者發(fā)熱1 d，并且經(jīng)抗炎治療和T管充分引流之后得以恢復(fù)。

3 討論

依據(jù)本組研究結(jié)果可知，A組開腹術(shù)患者術(shù)中膽總管取石以及肝內(nèi)膽管取石成功率為88.9%，B組膽總管取石以及肝內(nèi)膽管取石成功率為92.9%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組和B組肝內(nèi)膽管取石成功率是75.0%和84.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者取石時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并且都沒有產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。這說明在手術(shù)中和手術(shù)后實(shí)施纖維膽道鏡操作都能夠?qū)δ懣偣芙Y(jié)石產(chǎn)生良好治療效果，盡管術(shù)中膽管取石依然有結(jié)石殘留，可是發(fā)生率比較低，進(jìn)行開腹手術(shù)的時(shí)候，膽道鏡取石最終結(jié)石殘留率只是11.1%，而腹腔鏡下進(jìn)行膽道鏡取石操作的殘留率達(dá)到20.0%?；颊叱霈F(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象的主要原因由于膽總管相對(duì)較粗，手術(shù)探查切口也比較大，進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候注入濃度為0.9%的氯化鈉溶液很難讓患者膽總管充盈，最終觀察不滿意導(dǎo)致的。如果是膽總管擴(kuò)張同時(shí)存在結(jié)石的患者，能夠聯(lián)合采取腹腔鏡以及纖維膽道鏡治療方式進(jìn)行治療[6]。本組研究中腹腔鏡手術(shù)患者殘石率和行開腹手術(shù)的患者相比相對(duì)較高，主要是因?yàn)樵擁?xiàng)技術(shù)實(shí)施初期例數(shù)不多，并且無法借助手術(shù)鉗有效碎石取石。如果是多發(fā)結(jié)石及碎石殘塊位置在膽總管切開口周圍的患者，就很容易遺漏結(jié)石，由于該探查切口受到牽拉，注進(jìn)去的氯化鈉溶液就會(huì)很快由該切口流出，導(dǎo)致膽總管無法被很好充盈，難以通過膽道鏡仔細(xì)觀察，尤其對(duì)于寬大膽總管里面小的結(jié)石，比較容易在其內(nèi)部漂動(dòng)，最終使得腹腔鏡下實(shí)施膽道鏡取石操作的患者殘留結(jié)石。有些病例筆者有效結(jié)合了術(shù)中造影以及膽道鏡檢查，可以防止出現(xiàn)殘余結(jié)石，因此在條件允許的情況下實(shí)施術(shù)中膽道造影操作是非常必要的，尤其對(duì)于聯(lián)合實(shí)施腹腔鏡及膽道鏡探查進(jìn)行取石的患者，能夠有效減小殘石發(fā)生率，可是術(shù)中進(jìn)行膽總管切開探查操作后造影時(shí)，很容易產(chǎn)生造影劑外漏現(xiàn)象，對(duì)造影結(jié)果造成影響，需要改進(jìn)。

術(shù)中膽道鏡取石既能夠有效地減小術(shù)后結(jié)石最終殘留比率，同時(shí)術(shù)中膽道鏡還能夠利用內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，詳細(xì)了解膽道和體內(nèi)結(jié)石情況，從而給采取更好的具體手術(shù)方案提供所需要的信息[7]。若在術(shù)中利用膽道鏡發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石處在少數(shù)肝內(nèi)膽管里面、量少，并且內(nèi)鏡易達(dá)到以及無膽管狹窄位置，就能夠?qū)嵤┬g(shù)中取石方案。可是術(shù)中膽道鏡的臨床應(yīng)用不應(yīng)該時(shí)間太長，增加手術(shù)時(shí)間將會(huì)提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中取石也應(yīng)該結(jié)合患者實(shí)際情況，對(duì)于病情相對(duì)嚴(yán)重的患者，術(shù)中取石就會(huì)比較困難，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者、術(shù)中一次取凈非常困難的患者和手術(shù)中膽道鏡顯示膽管結(jié)石在術(shù)后可以利用纖維膽道鏡將其取出的患者能夠放棄術(shù)中取石治療方案，構(gòu)建一個(gè)良好通道，這樣就可以在術(shù)后膽道鏡取石過程中，降低患者所面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)于術(shù)中取石遺漏現(xiàn)象來說，術(shù)后膽道鏡取石能夠作為一個(gè)有效的補(bǔ)充；手術(shù)中以及手術(shù)后膽道鏡的臨床應(yīng)用應(yīng)該按照患者病情和自身結(jié)石大小、所處位置等詳細(xì)情況來進(jìn)行合理有效的選擇，讓其能夠相互結(jié)合以及相互補(bǔ)充，將纖維膽道鏡取石所具有的作用充分發(fā)揮出來。

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（收稿日期：2016-08-19）