以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)典型病案教學(xué)中的應(yīng)用研究※

張 穎 任 攀 周明學(xué)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100149)

中 醫(yī) 教 育

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)典型病案教學(xué)中的應(yīng)用研究※

張 穎 任 攀1周明學(xué)△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100149)

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(PBL)方法是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法。該教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的合作精神及交流表達(dá)能力，有利于將來(lái)適應(yīng)臨床工作的需要，同時(shí)有利于教師自身素質(zhì)的提高。因此，PBL方法在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中值得推廣和應(yīng)用。本研究通過(guò)從具體的實(shí)施步驟、教學(xué)反饋、自身體會(huì)等方面來(lái)闡述PBL方法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)典型病案教學(xué)中的應(yīng)用研究。

教學(xué)方法；病案；教育，中醫(yī)

中醫(yī)學(xué)是一門具有獨(dú)特理論體系、重視臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的橋梁，是中醫(yī)臨床各科的基礎(chǔ)，在中醫(yī)教學(xué)中發(fā)揮著承前啟后的重要作用。我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育模式主要是沿用傳統(tǒng)的講授法，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，學(xué)生的動(dòng)手能力較差，制約了學(xué)生自主創(chuàng)新和解決實(shí)際問(wèn)題的能力[1]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(Problem Based Learning，PBL)方法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生自主學(xué)習(xí)、個(gè)性化學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生獲得自主思維能力、解決問(wèn)題為主要目的的教學(xué)方法[2]。這種教學(xué)模式比較符合醫(yī)學(xué)教育“基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合”的特點(diǎn)[3]，能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)及分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[4]。

在當(dāng)前的中醫(yī)教育過(guò)程中，如何提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，搭建好學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)框架與結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)和形成學(xué)生的臨床思維能力，成為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)亟待解決的問(wèn)題。為了讓中醫(yī)學(xué)生具備自我學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、自主創(chuàng)新的能力，中醫(yī)內(nèi)科傳統(tǒng)教學(xué)模式需要改革。為更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的要求，并結(jié)合學(xué)生具體情況，我們以首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)專業(yè)本科班學(xué)生為試點(diǎn)對(duì)象，對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》開展了以PBL教學(xué)模式的嘗試和探索。

1 實(shí)施步驟

1.1 編寫PBL教案 PBL教案在PBL教學(xué)中發(fā)揮著十分重要的作用，是教學(xué)能夠順利進(jìn)行的前提，關(guān)系到PBL教學(xué)的成敗。在進(jìn)行教學(xué)任務(wù)前，教師的主要任務(wù)是對(duì)PBL教案進(jìn)行編寫，教案的編寫對(duì)教師提出了十分嚴(yán)格的要求，教師要在查閱大量文獻(xiàn)和古代醫(yī)案的基礎(chǔ)上，以臨床案例為基礎(chǔ)來(lái)編寫教案，同時(shí)還要綜合考慮教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)及學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)和認(rèn)知能力，使教案的內(nèi)容緊貼大綱要求，同時(shí)還要考慮學(xué)生的接受能力，不能因?yàn)閮?nèi)容太難降低學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。編寫的案例必須實(shí)用、準(zhǔn)確，具有一定的代表性。案例中，問(wèn)題的設(shè)計(jì)要能夠使基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床知識(shí)相結(jié)合，能達(dá)到激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的目的，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)教案中提出的問(wèn)題和假設(shè)進(jìn)行更深入的探索、分析，增加學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的積極性。對(duì)于教案中編寫的病例和設(shè)計(jì)的問(wèn)題要向相關(guān)的臨床專家和教授進(jìn)行咨詢，聽取相關(guān)專家的意見，根據(jù)意見進(jìn)行修改，最終將教案提前發(fā)給學(xué)生。

1.2 課前準(zhǔn)備 提前對(duì)教學(xué)課程的實(shí)施流程進(jìn)行規(guī)劃，明確各時(shí)間階段所需實(shí)施的具體任務(wù)和需要達(dá)到的目標(biāo)。具體內(nèi)容包括根據(jù)教案的教學(xué)內(nèi)容規(guī)劃相應(yīng)的教學(xué)時(shí)間；根據(jù)案例呈現(xiàn)的方式選擇合適的教學(xué)媒體；根據(jù)課程的實(shí)際需要采用小組討論、角色扮演、情境教學(xué)等不同的教學(xué)方法；根據(jù)案例教學(xué)中討論的內(nèi)容給學(xué)生布置課后作業(yè)，幫助學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行鞏固和消化。另外，按照PBL教學(xué)原則對(duì)參與PBL分組教學(xué)的教師進(jìn)行培訓(xùn)。上課時(shí)將學(xué)生隨機(jī)分組，每8人為1個(gè)小組進(jìn)行小組討論，每組選出1名組長(zhǎng)和1名記錄員。每次上課前約1周將案例提供給學(xué)生，讓學(xué)生事先通過(guò)圖書館和網(wǎng)絡(luò)等有效資源查閱資料，并帶著興趣尋找答案，開展課前的小組討論，分析、解決問(wèn)題。

1.3 組織課堂學(xué)習(xí) 在50 min的課堂教學(xué)中，提供每組學(xué)生時(shí)間30 min，每小組2名學(xué)生圍繞必答題中心發(fā)言(控制在8 min內(nèi))，該組其他學(xué)生作補(bǔ)充發(fā)言；解決3～4個(gè)問(wèn)題，每個(gè)案例一般在2～3個(gè)教學(xué)課時(shí)內(nèi)完成。教師或?qū)熢谡麄€(gè)輔導(dǎo)過(guò)程中，不是對(duì)相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行解答，而是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，控制學(xué)生討論的范圍和時(shí)間，指導(dǎo)學(xué)生如何去查找有關(guān)問(wèn)題的答案，記錄各學(xué)生的表現(xiàn)，最后進(jìn)行歸納、總結(jié)，對(duì)案例中疾病的病因、病機(jī)、診斷及治療進(jìn)行講解。

1.4 考核方式 2次討論過(guò)程中，根據(jù)每名學(xué)生對(duì)相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)的理解和運(yùn)用的程度，從獲取知識(shí)的能力、解決問(wèn)題的能力、發(fā)現(xiàn)知識(shí)的能力和表達(dá)能力4個(gè)方面分別計(jì)分，此分?jǐn)?shù)占期末總成績(jī)的40%。

1.5 小結(jié)、自評(píng)和互評(píng) 學(xué)生通過(guò)課前認(rèn)真、充分的準(zhǔn)備，在課堂上各小組學(xué)生圍繞思考題，進(jìn)行分析、討論、總結(jié)，聯(lián)系相關(guān)學(xué)科的基本理論、基本概念踴躍發(fā)言，基本上都能達(dá)到教學(xué)要求，取得較好的教學(xué)效果。主講教師對(duì)本教案學(xué)生的討論內(nèi)容進(jìn)行匯總，對(duì)學(xué)生在課前及上課過(guò)程中的討論及表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，就學(xué)生在課程中遇到的問(wèn)題與不足之處進(jìn)行指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生反思，以便其繼續(xù)更正和加強(qiáng)。同時(shí)小組成員進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、相互評(píng)價(jià)，對(duì)指導(dǎo)老師工作及教案進(jìn)行評(píng)價(jià)以促進(jìn)教學(xué)的進(jìn)一步完善。

2 教學(xué)反饋

PBL教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法無(wú)論是在內(nèi)容上還是形式上都有很大不同。教學(xué)討論結(jié)束后，學(xué)生感觸很大，各小組均以書面總結(jié)形式對(duì)此教學(xué)模式提出了自己的體會(huì)和思考，主要?dú)w納如下。

2.1 學(xué)生的主要收獲 PBL教學(xué)使原本沉悶的課堂不再乏味，課堂上經(jīng)常笑聲不斷，掌聲陣陣。在這種輕松愉悅的課堂氛圍中，學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)能夠活學(xué)活用，舉一反三，能夠找到比較科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，學(xué)習(xí)效率明顯提高，對(duì)學(xué)到的知識(shí)掌握的更加牢固[5]。因?yàn)樗袑W(xué)生都參與了課前資料的查閱與整理及課堂上問(wèn)題的討論，對(duì)病案中的核心問(wèn)題有了深刻的理解，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，變被動(dòng)接受為積極思考，加深了自己所學(xué)知識(shí)的印象，獲得了最大的學(xué)習(xí)樂(lè)趣和極大的滿足感。同時(shí)還提高了查新資料、拓展學(xué)習(xí)、溝通交流、配合協(xié)作和組織協(xié)調(diào)等個(gè)人綜合能力，這些綜合能力是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的業(yè)者所必須的，對(duì)學(xué)生將來(lái)的發(fā)展也是十分有利。

2.2 學(xué)生的建議 學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)的準(zhǔn)備時(shí)間與現(xiàn)有的學(xué)習(xí)任務(wù)相沖突，因?yàn)樽灾鲗W(xué)習(xí)需花費(fèi)較多時(shí)間查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，學(xué)生現(xiàn)在的學(xué)習(xí)任務(wù)比較繁重，課余時(shí)間較少，而目前系統(tǒng)綜合的學(xué)習(xí)網(wǎng)站還比較少，互聯(lián)網(wǎng)上的內(nèi)容十分廣泛，學(xué)生在收集信息的過(guò)程中往往找不到重點(diǎn)，這就使得信息檢索的效率低下，也是造成與現(xiàn)有的學(xué)習(xí)任務(wù)相沖突的一個(gè)重要原因。在教學(xué)過(guò)程中同1個(gè)病例和問(wèn)題涉及的知識(shí)面十分廣泛，有的甚至是學(xué)生以前完全沒(méi)有接觸過(guò)的領(lǐng)域，因此會(huì)有信息資源比較缺乏的感覺(jué)，學(xué)生希望獲取更多得到知識(shí)的渠道。有學(xué)生表示有的教師對(duì)問(wèn)題的提出有些突然缺少鋪墊，因此希望教師對(duì)問(wèn)題引出的方式和問(wèn)題情境的設(shè)置能夠得到改善。也有學(xué)生在課程討論中會(huì)討論與主題不相符合的問(wèn)題，因此只有在課程設(shè)置、病例設(shè)置、問(wèn)題設(shè)置等方面全面考慮,使PBL教學(xué)內(nèi)容、過(guò)程更加合理,才能在這種啟發(fā)式誘導(dǎo)教學(xué)過(guò)程中使學(xué)生獲得最大的收獲與滿足，取得較好的教學(xué)效果[6]。

3 體 會(huì)

3.1 PBL病案討論式教學(xué)可提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)及自我管理的能力 國(guó)內(nèi)其他研究顯示，PBL教學(xué)結(jié)合案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Case Based Learning，CBL)能激發(fā)學(xué)生興趣，提高課堂教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、自我管理能力、信息能力和學(xué)習(xí)合作能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及分析和解決問(wèn)題的能力[7-8]。PBL病案討論式教學(xué)中，課堂的主體由教師變成學(xué)生，教師在課堂中主要起引導(dǎo)作用，在教師的幫助下，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性被充分調(diào)動(dòng)，自己會(huì)積極主動(dòng)地去搜集資料，并對(duì)信息進(jìn)行總結(jié)分析，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的學(xué)習(xí)后，學(xué)生們獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力都得到明顯提高。我們?cè)谥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)案例教學(xué)中所選的病例能將中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、傷寒論等不同課程聯(lián)系到一起，學(xué)生能通過(guò)一個(gè)病案來(lái)學(xué)習(xí)不同的課程。例如在講胸痹心痛時(shí)，其病機(jī)主要是外感和內(nèi)傷引起的心脈閉阻，涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論的內(nèi)容，本病以胸悶、心痛、氣短為主要證候特征，這是中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，對(duì)寒凝心脈證的胸痹心痛采用當(dāng)歸四逆湯治療，學(xué)生們可以通過(guò)當(dāng)歸四逆湯來(lái)學(xué)習(xí)傷寒論、中藥學(xué)和方劑學(xué)的知識(shí)。在整個(gè)前期準(zhǔn)備的過(guò)程中查閱相關(guān)資料和復(fù)習(xí)相關(guān)課程需要花費(fèi)學(xué)生大量的時(shí)間和精力，這就要求學(xué)生對(duì)自己的時(shí)間要有一定的規(guī)劃，做到心中有數(shù)，這一過(guò)程能夠提高學(xué)生自我管理的能力，增強(qiáng)學(xué)生的時(shí)間觀念，對(duì)學(xué)生未來(lái)的發(fā)展具有十分積極的意義。

3.2 激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，創(chuàng)造了活躍的課堂氣氛 傳統(tǒng)教學(xué)中，課堂氣氛比較沉悶，學(xué)生接受的知識(shí)點(diǎn)也比較繁雜難懂，如何將眾多抽象的理論知識(shí)還原為真實(shí)的案例，并能夠?qū)⑦@些枯燥的知識(shí)生動(dòng)形象地傳授給學(xué)生依然是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)和任務(wù)[9]。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)案例的布置、問(wèn)題的提出及課堂教學(xué)活動(dòng)的開展，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高了學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的積極性。比如在有關(guān)心悸的教學(xué)課程中，教師會(huì)選擇相應(yīng)的病例讓學(xué)生進(jìn)行討論，提問(wèn)患者的診斷及依據(jù)，這就要求學(xué)生要了解心悸的病因病機(jī)及臨床癥狀表現(xiàn)，然后通過(guò)自己的總結(jié)和歸納來(lái)回答老師的問(wèn)題，這種方式也促進(jìn)了學(xué)生自我能力的提高。同時(shí)，PBL教學(xué)方法符合學(xué)生們生理和心理發(fā)展的特點(diǎn)，課堂氣氛比較民主、和諧。課堂上學(xué)生們各抒己見，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為學(xué)生們創(chuàng)造了攜手前進(jìn)、共同進(jìn)步的機(jī)會(huì)[10-11]，提高了課堂教學(xué)的效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

3.3 案例教學(xué)法有利于人際溝通和合作能力的培養(yǎng) PBL教學(xué)為醫(yī)學(xué)生構(gòu)建了人際交往的平臺(tái)，提升了醫(yī)學(xué)生人際溝通的能力。PBL教學(xué)特別注重強(qiáng)調(diào)和培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神,加強(qiáng)溝通技巧的訓(xùn)練。在教學(xué)過(guò)程中，教師和學(xué)生之間、學(xué)生和學(xué)生之間的地位都是相同的，擁有相同的發(fā)言權(quán)。在成員發(fā)言時(shí)要求將自己的觀點(diǎn)能夠簡(jiǎn)潔明了的表達(dá)出來(lái)，同時(shí)要虛心認(rèn)真的聽取別人的意見和建議，對(duì)給自己提出不同意見的同學(xué)要表示感謝。這樣既鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力，又加深了學(xué)生之間的友誼。PBL教學(xué)法是以小組討論為形式，在一個(gè)小組中學(xué)生承擔(dān)著不同的角色，每個(gè)角色的分工都各不相同，例如有的學(xué)生負(fù)責(zé)總結(jié)、有的學(xué)生負(fù)責(zé)補(bǔ)充。在交流過(guò)程中要求學(xué)生理性地進(jìn)行學(xué)術(shù)討論，使用文明用語(yǔ)，禮貌交流，做好學(xué)術(shù)的人際交往。在匯報(bào)的過(guò)程中，要求學(xué)生將小組的討論結(jié)果條理清晰地匯報(bào)給老師和同學(xué)，學(xué)生通過(guò)在大量的信息中提煉出最重要的知識(shí)點(diǎn)，最終提高了文字整理及溝通表達(dá)能力。在小組討論的過(guò)程中教師會(huì)鼓勵(lì)每名學(xué)生積極主動(dòng)發(fā)言，這對(duì)于一些內(nèi)向害羞的學(xué)生來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)，教師會(huì)注重調(diào)動(dòng)這部分學(xué)生的積極性，比如會(huì)用鼓勵(lì)的語(yǔ)言來(lái)要求這樣的學(xué)生回答相關(guān)的問(wèn)題，或者在其他學(xué)生回答完之后要求他們對(duì)回答進(jìn)行一下補(bǔ)充與總結(jié)。其他學(xué)生也會(huì)自覺(jué)給予熱情的掌聲來(lái)鼓勵(lì)同學(xué)發(fā)言，在大家的鼓勵(lì)下這樣的學(xué)生才會(huì)勇敢表達(dá)自己的見解和看法，這對(duì)自身表達(dá)能力和與人溝通的能力都是一種鍛煉。在這樣一種輕松、愉悅的學(xué)習(xí)氛圍中，教師能夠做到寓教于樂(lè)，學(xué)生之間能夠相互發(fā)現(xiàn)欣賞其他同學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)自己收集的知識(shí)、信息與其他同學(xué)進(jìn)行分享，獲得一種滿足感，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，形成一種良性循環(huán)。在討論所選病案中的有關(guān)問(wèn)題時(shí)，學(xué)生們暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，教師和學(xué)生之間也可以交流自己的意見和想法，通過(guò)在課堂上的鍛煉，學(xué)生們的溝通表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力都能得到明顯提高。

3.4 PBL教學(xué)可加強(qiáng)師生間交流，促進(jìn)師生關(guān)系發(fā)展 師生關(guān)系對(duì)學(xué)生的身心健康發(fā)展具有十分重要的作用，關(guān)系到教學(xué)活動(dòng)能否順利進(jìn)行與開展。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師是整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的主體，負(fù)責(zé)傳授知識(shí)，學(xué)生只是被動(dòng)接受，與教師之間缺少溝通與互動(dòng)，在這樣的教育模式下，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不高，學(xué)習(xí)能力差，教學(xué)效果得不到有效保證[12]。而在PBL教學(xué)中，教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，可以靈活運(yùn)用自己的教授技巧并進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮，學(xué)生的學(xué)習(xí)氛圍也比較寬松，在這種平等的氛圍下，師生之間具有很強(qiáng)的互動(dòng)性，可以圍繞問(wèn)題進(jìn)行深入討論，更好地發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，使教師和學(xué)生雙方以主人翁的態(tài)度共同完成課程的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了師生之間的了解，實(shí)現(xiàn)雙贏。對(duì)師生關(guān)系的和諧發(fā)展，具有十分重要的意義。

3.5 有利于增強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科之間的聯(lián)系 在教學(xué)過(guò)程中，案例對(duì)學(xué)生們會(huì)有很多的啟發(fā)，一個(gè)案例有許多的癥狀、體征、臨床表現(xiàn)，學(xué)生們會(huì)根據(jù)病案去查閱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中沒(méi)有的其他學(xué)科的知識(shí)，例如在講到心悸這樣的病例的時(shí)候，學(xué)生會(huì)根據(jù)心悸的病因病機(jī)來(lái)鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論及生理學(xué)等相關(guān)課程的內(nèi)容，極大增強(qiáng)了基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科，中醫(yī)和西醫(yī)之間的聯(lián)系。

3.6 有利于學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)，提高創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力 在案例教學(xué)中能夠幫助學(xué)生建立創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新思維。由于長(zhǎng)期以來(lái)受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，很多學(xué)生形成了隨大流的惰性和慣性思維，害怕與眾不同，不敢表達(dá)自己的想法。由于學(xué)生長(zhǎng)期處于被動(dòng)接受知識(shí)的地位，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)新性受到抑制。而在案例教學(xué)方法中學(xué)生和教師地位都是平等的，可以毫無(wú)壓力的相互交流，在這種氛圍中，當(dāng)學(xué)生有自己的想法或與老師的觀點(diǎn)不同時(shí)，可以很自然的提出自己的想法，這與過(guò)去傳統(tǒng)的教學(xué)方法有很大不同，在這種教學(xué)環(huán)境中有利于學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)和創(chuàng)新意識(shí)的提高。

4 PBL教學(xué)方法存在的不足

由于PBL是一種嶄新的教學(xué)模式，目前在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中的經(jīng)驗(yàn)還不是特別豐富。因此在教學(xué)過(guò)程中不可避免地存在一些不足之處。①影響教學(xué)的系統(tǒng)性和緊湊性[13]。學(xué)習(xí)的廣度及系統(tǒng)性稍顯不足。學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性不如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，不能完全覆蓋課程的全部要求。②案例的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，編寫高質(zhì)量的數(shù)學(xué)案例具有一定的難度。案例是案例教學(xué)實(shí)施的根本，高質(zhì)量的案例是成功實(shí)施案例教學(xué)的前提，是達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)、提高教學(xué)質(zhì)量的有效保證。合理選擇案例教學(xué)的內(nèi)容和方法，案例要綜合性、設(shè)計(jì)性。案例和問(wèn)題的設(shè)計(jì)能夠啟發(fā)思維，引導(dǎo)不同學(xué)科知識(shí)的綜合運(yùn)用。案例問(wèn)題的設(shè)置難度可以大一點(diǎn)，設(shè)置的問(wèn)題要具有導(dǎo)向性。對(duì)案例選擇的要求較高，學(xué)生整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程都圍繞著問(wèn)題的解決，問(wèn)題本身的質(zhì)量和水平直接影響著學(xué)習(xí)結(jié)果。一個(gè)成功的案例既要能吸引學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)興趣，又不能脫離實(shí)際環(huán)境。由于中醫(yī)類文獻(xiàn)多數(shù)為古文的形式，比較晦澀難懂，我們?cè)谶x擇的過(guò)程中主要選擇通俗易懂、比較典型的病案。③花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，要求學(xué)生有一定的自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣。在最后的反饋中很多學(xué)生反映在前期的準(zhǔn)備工作中要花費(fèi)很多的時(shí)間，這就要求學(xué)生要合理安排自己的時(shí)間，提高效率。由于我國(guó)的學(xué)生長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)填鴨式教育模式的影響，由被動(dòng)學(xué)習(xí)者變成主動(dòng)學(xué)習(xí)者，這一角色轉(zhuǎn)變對(duì)于習(xí)慣了“以聽為主”被動(dòng)接受知識(shí)的學(xué)生來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)，很多學(xué)生會(huì)出現(xiàn)不查閱資料、不思考問(wèn)題、不參與討論的現(xiàn)象，這種教學(xué)方式使很多學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)不能接受[14-15]。④增加了教師的工作量和教學(xué)的復(fù)雜性。在醫(yī)學(xué)院中，很多教師承擔(dān)著教學(xué)和臨床的雙重任務(wù)，壓力較大。PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法的實(shí)施對(duì)教師的能力提出了更高的要求，不僅要求教師熟悉中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識(shí)，還應(yīng)具有較強(qiáng)的知識(shí)綜合能力和組織能力，開發(fā)出有價(jià)值的臨床典型病例，并能夠在課堂上及時(shí)對(duì)學(xué)生的討論過(guò)程給予啟發(fā)、引導(dǎo)和反饋，這就要求教師投入更多的時(shí)間和精力，學(xué)習(xí)更多相關(guān)知識(shí)，提高教學(xué)水平。目前有的教師對(duì)PBL教學(xué)的理解存在著偏差，缺乏對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)，也是導(dǎo)致教學(xué)不理想的原因之一，所以在今后的教學(xué)中應(yīng)對(duì)教師進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)。⑤案例教學(xué)方法評(píng)價(jià)方法不完善，我們不能僅僅以成績(jī)來(lái)衡量案例教學(xué)是否成功，還要通過(guò)學(xué)生的綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑥需改進(jìn)配套的教學(xué)設(shè)施。PBL教學(xué)方法的實(shí)施效果與教學(xué)相關(guān)的軟硬件有關(guān)，良好的軟硬件配套設(shè)施可以明顯促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，同時(shí)可以確保案例教學(xué)的正常進(jìn)行。因此在案例教學(xué)過(guò)程中要對(duì)相應(yīng)的配套設(shè)施進(jìn)行合理的劃分，進(jìn)一步完善現(xiàn)有的設(shè)備，最終使相關(guān)的教學(xué)設(shè)施滿足案例教學(xué)的需要。

PBL教學(xué)法真實(shí)、自然，可起到模擬直觀教學(xué)的目的，拉近了學(xué)生與臨床的距離。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中合理應(yīng)用案例教學(xué)法，不僅豐富課堂教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，更有助于及早培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，促進(jìn)知識(shí)的鞏固與應(yīng)用，提高教學(xué)效果。案例教學(xué)法是一種適于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的方法，在今后的教學(xué)中可以大力推廣。

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(本文編輯:習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.038

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)資助項(xiàng)目(編號(hào)：81673744)；北京市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：7162043)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：2014-3-100)

張穎(1979—)，女，主治醫(yī)師，博士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

R-42

A

1002-2619(2017)05-0792-05

2017-01-04)

△ 通訊作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市中醫(yī)研究所，北京 100101

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市中醫(yī)研究所，北京 100101