王耀獻(xiàn)運(yùn)用清上固下法治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)

姚潔瓊 滕福斌 孫衛(wèi)衛(wèi) 晉瑜霞

慢性腎臟疾病涉及范圍廣泛，復(fù)雜難治。王耀獻(xiàn)教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院院長、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)會(huì)長，擅長治療腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病及風(fēng)濕免疫性疾病。王耀獻(xiàn)教授根據(jù)咽喉與腎臟在生理、病理方面的密切聯(lián)系，臨床中采用“清上固下法”，聯(lián)合運(yùn)用中藥內(nèi)服、中藥代茶飲治療慢性腎臟病，療效滿意。現(xiàn)將其運(yùn)用清上固下法治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “咽腎相關(guān)”理論是清上固下法的理論基礎(chǔ)

咽喉是司飲食、行呼吸、發(fā)聲音的器官，上連口腔，下通肺胃，又是經(jīng)脈循行之要沖?！鹅`樞·經(jīng)脈》[1]云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。”咽喉與腎臟在生理和病理方面都密切相關(guān)：咽喉得腎之精氣濡養(yǎng)則能正常行使生理功能，邪毒無所犯；邪毒從氣道而入，結(jié)于咽喉，隨少陰經(jīng)脈下犯，可致腎臟發(fā)?。荒I陰不足或腎陽不足，相火無制，虛火上炎，上攻咽喉亦可致病[2]。西醫(yī)學(xué)也有相似的發(fā)現(xiàn)，許多慢性腎臟病患者常有扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的病史，扁桃體炎可誘發(fā)、加重慢性腎臟病。西醫(yī)學(xué)對(duì)此尚缺乏有效的治療手段，以對(duì)癥治療為主。因此，中醫(yī)藥有著巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

慢性腎臟病臨床上常見血尿、蛋白尿、水腫等癥狀。根據(jù)“咽腎相關(guān)”理論，究其病機(jī)：風(fēng)邪上受，搏結(jié)咽喉，下迫于腎，損傷血絡(luò)，引起血尿；毒邪客咽，循足少陰之經(jīng)脈而傷腎,致腎的氣化功能失調(diào)，三焦決瀆失職，影響膀胱之氣化，水液潴留，泛溢肌膚，發(fā)為水腫；腎失封藏，精脂下流，出現(xiàn)蛋白尿。臨床研究證實(shí)，根據(jù)“咽腎相關(guān)”理論，從咽論治慢性腎臟病有確切療效，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

2 中藥代茶飲與湯劑并用是清上固下法的治療特色

中藥代茶飲歷史悠久，理淵道博，且其在治療疾病、保健養(yǎng)生等方面具有簡(jiǎn)單、方便、有效的特點(diǎn)，在中醫(yī)藥學(xué)中獨(dú)辟蹊徑，發(fā)揮著重要的作用。中藥代茶飲主要以中草藥(單味或復(fù)方)根據(jù)需要加工成粗末或細(xì)末，采用沸水沖泡或者加水煎煮取汁，不拘時(shí)間隨意飲用[3]。中藥代茶飲既保持了中醫(yī)學(xué)辨證論治、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，又克服了傳統(tǒng)中藥湯劑煎煮繁瑣、攜帶不便的缺點(diǎn)[4]，更加適應(yīng)快節(jié)奏的現(xiàn)代生活，有著廣闊的發(fā)展前景。將中藥代茶飲與中藥湯劑并用，一方面，可以讓中藥代茶飲持續(xù)作用于咽喉局部，從而避免咽喉部病灶誘發(fā)、加重慢性腎臟??；另一方面，可以讓中藥湯劑更加有針對(duì)性地對(duì)腎臟疾病發(fā)揮作用，從而截?cái)嘌屎砼c腎臟之間的惡性循環(huán)。中藥代茶飲與中藥湯劑并用，能有效控制咽部感染，延緩慢性腎臟病患者病情進(jìn)展。

3 清上固下法的治法與用藥

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體。根據(jù)咽喉與腎臟在生理、病理方面的密切關(guān)系，王耀獻(xiàn)教授提出清上固下法，截?cái)嗉膊≡谘屎砼c腎臟之間的惡性循環(huán)。

3.1 清上

“清上”主要運(yùn)用由石斛、麥冬、金銀花等組成的代茶飲。石斛益陰清熱、養(yǎng)胃生津，用于熱病津傷、胃陰不足等；麥冬養(yǎng)陰潤燥，主治肺津不足的燥咳、津液不足的口干等咽部疾患；金銀花清熱解毒、熱毒瘡癰，主治咽喉腫痛等證。全方合用，共奏清熱解毒、養(yǎng)陰生津之效。

3.2 固下

“腎藏精”，腎失封藏導(dǎo)致精微外泄形成蛋白尿。因此，固腎是治療慢性腎臟病最重要的方法之一?！肮滔隆狈ú痪幸桓??；蜻\(yùn)用五子衍宗丸加減，以益精助陽為固。五子衍宗丸原是治療男性不育的古方，在《懸解錄》《新唐書·藝文志》和《通志·藝文略》中均有記載[5]。該方以菟絲子、枸杞子為君，補(bǔ)肝腎之陰，為化生精血提供物質(zhì)基礎(chǔ)；覆盆子、五味子為臣，二者均屬性溫味甘而酸，覆盆子滋精、五味子生血，兩藥雖溫但不熱不燥，共起溫和泌精滋腎之協(xié)同作用；車前子是該方中唯一味甘性微寒之品，為佐藥，起利尿固精之效，同時(shí)瀉腎中之虛火，以微寒之性對(duì)方內(nèi)他藥的溫性略起制約作用?；蜻\(yùn)用和解聚散方加減，以和解聚散為固?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展遵循著共同的機(jī)制。大多數(shù)腎臟疾病的發(fā)生都有免疫機(jī)制的參與，大多數(shù)腎臟病的發(fā)展結(jié)局都遵循腎臟纖維化這一共同通路，而腎絡(luò)微型癥瘕理論又是腎組織纖維化的共同病機(jī)[6]，其中聚散消長是腎絡(luò)微型癥瘕的核心病機(jī)。腎臟在聚散失衡的狀態(tài)下，產(chǎn)生氣滯、濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物，阻滯脈絡(luò)，損傷正氣，日久形成微型癥瘕，并造成正氣的耗竭。因此運(yùn)用和解聚散方以促進(jìn)機(jī)體向平衡態(tài)轉(zhuǎn)變。和解聚散方主要由生黃芪、當(dāng)歸、海藻、穿山甲、生牡蠣等組成。其中，海藻、生牡蠣消癥散結(jié)，以聚而散之；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)正氣以散而聚之[7]。臨床證實(shí)，和解聚散方對(duì)延緩腎纖維化進(jìn)程療效確切。

3.3 有辨證，也有辨癥

臨床中，王耀獻(xiàn)教授十分注重濕熱在慢性腎臟病中的重要地位。濕熱既是慢性腎臟病的病理產(chǎn)物，又是慢性腎臟病的病理因素?，F(xiàn)代人嗜食肥甘厚味、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉的生活習(xí)慣，以及服用助濕生熱之激素、免疫抑制劑藥物的病情特點(diǎn)，均會(huì)導(dǎo)致濕熱的產(chǎn)生。因此，王耀獻(xiàn)教授喜用黃蜀葵花、積雪草，二藥清熱利濕、解毒消腫，用在慢性腎臟病的治療中，療效滿意。王耀獻(xiàn)教授還擅長取二至丸之意，將女貞子與墨旱蓮配合使用，二者皆味甘，歸肝、腎經(jīng)，能滋補(bǔ)肝腎之陰，除此之外，女貞子兼能清虛熱，墨旱蓮又能涼血止血,常用于臨床伴見血尿者。辨證治療的同時(shí)，王耀獻(xiàn)教授也注重辨癥治療，如腰痛常加用狗脊、川續(xù)斷、川牛膝、杜仲等；失眠常加用炒酸棗仁、貫葉金絲桃、柏子仁、首烏藤等；皮膚瘙癢常加用地膚子等。

4 病案舉隅

患者，男，43歲。初診：2015年10月22日。患者1年前自覺乏力、腰酸，2014年10月查24小時(shí)尿蛋白定量：0.46 g/d，尿常規(guī)示：尿潛血++、尿蛋白+，變形率100%；抗核抗體、腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常。2015年10月12日復(fù)查尿常規(guī)：尿潛血+、尿蛋白+，尿紅細(xì)胞數(shù)目：80 cells/μL，24小時(shí)尿蛋白定量：0.55 g/1500 mL。診斷為：慢性腎小球腎炎。刻下癥：乏力，易感冒，腰酸、下墜感，易汗出，偶感咽干、咽痛，納眠可，大便黏，每日一行，夜尿3次。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。咽黏膜充血，色鮮紅。既往史：慢性咽炎病史1年，高脂血癥病史1年。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)，腎氣不足。治法：補(bǔ)腎益氣。中藥內(nèi)服處方：菟絲子15 g、覆盆子10 g、車前子10 g、五味子10 g、枸杞子15 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)5 g、炒薏苡仁30 g、女貞子30 g、墨旱蓮15 g、狗脊30 g、川續(xù)斷30 g、川牛膝30 g、三七4 g，30劑，每日1劑，水煎服。代茶飲處方：金銀花3 g、石斛3 g、麥冬3 g，30劑，每日1劑，泡茶飲用。

二診： 2015年12月17日。服上藥后未再感冒，偶有氣短、頭暈。2015年12月11日查24小時(shí)尿蛋白定量：0.416 g/d。舌黯，苔薄白膩，脈弦細(xì)。咽黏膜充血，色淡紅。中藥內(nèi)服處方：前方加天麻30 g，生黃芪用量改為50 g，30劑，每日1劑，水煎服。中藥代茶飲處方同前。

按 此病案患者有慢性咽炎病史，若不給予咽喉病灶足夠的重視，單純著眼于腎，往往很難收效[8]?；谘屎砼c腎臟之間密切的生理病理聯(lián)系，為了避免客于咽喉的邪氣循經(jīng)傷腎，王耀獻(xiàn)教授根據(jù)“清上固下”法，在運(yùn)用代茶飲清上的同時(shí)，運(yùn)用中藥湯劑內(nèi)服固下。此患者腎氣不足，精微下泄，故見蛋白尿；腰為腎之府，腎精不足，故腰酸、有下墜感；氣虛失于鼓動(dòng)，故見乏力；氣虛，失于固攝，故易汗出。針對(duì)患者乏力、腰酸伴下墜感等癥狀，初診方中用五子衍宗丸加減補(bǔ)腎益精。其中，菟絲子補(bǔ)腎助陽，覆盆子、枸杞子補(bǔ)腎固精，五味子酸收固精，車前子利濕祛邪。針對(duì)患者乏力、易感冒之癥，予有如屏障、珍貴如玉之玉屏風(fēng)散益氣固表。現(xiàn)代研究證實(shí)，玉屏風(fēng)散可調(diào)整機(jī)體免疫功能、對(duì)腎炎有病理修復(fù)作用，還能抗病毒、抗感染，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)有害刺激的防御能力，發(fā)揮屏障作用。針對(duì)患者腰酸之癥，取脊瓜湯之意，采用狗脊、川續(xù)斷、牛膝等補(bǔ)腎強(qiáng)腰。二診時(shí)，患者病情已有好轉(zhuǎn)，故守方繼進(jìn)、略作加減。針對(duì)頭暈之癥，加用天麻息風(fēng)定眩；針對(duì)患者氣短，加大生黃芪用量以補(bǔ)氣。

5 結(jié)語

綜上所述，根據(jù)咽喉與腎臟在生理、病理方面的密切關(guān)系，王耀獻(xiàn)教授十分重視慢性腎臟病患者的咽喉部情況。值得注意的是，有些患者咽喉部癥狀并不明顯，往往容易被忽視，如只有輕微咽癢不適，或咽部異物感，有些甚至無咽喉部癥狀，僅表現(xiàn)咽部暗紅、咽后壁濾泡增生等。因此，對(duì)慢性腎臟病患者要重視咽喉部診查。對(duì)于咽喉部有病灶的慢性腎臟病患者，王耀獻(xiàn)教授擅長根據(jù)清上固下法，聯(lián)合運(yùn)用中藥代茶飲清上、中藥湯劑內(nèi)服固下。臨床證明：應(yīng)用清上固下法能有效控制咽部病灶，防止因咽部感染遷延所致慢性腎臟病遷延不愈，從而減少病情的反復(fù)。當(dāng)然，對(duì)于慢性腎臟病患者來講，日常調(diào)護(hù)也尤為重要：王耀獻(xiàn)教授常常鼓勵(lì)患者練習(xí)太極拳，增強(qiáng)體質(zhì)；還需注意積極治療慢性病，嚴(yán)防各種感染，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，改善熬夜、嗜食肥甘厚味等不良生活習(xí)慣。

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[8] 高芳，王慶斌．利咽湯治療急性腎小球腎炎60例[J]．甘肅中醫(yī),1997，10(3)：25.