小議《金匱要略·水氣病篇》“先治新病，病當在后”

蔡鴻泰 姜元安 郭華

《金匱要略·水氣病篇》第21條原文：“問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利。(師)脈之，不言水，反言胸中疼，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口脈沉而緊。沉為水，緊為寒。沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元。始時尚微，年盛不覺。陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結(jié)寒微動。腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利。水谷不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水，當時如小差。食飲過度，腫復如前。胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊沖氣，令止，乃治咳?？戎梗浯圆?。先治新病，病當在后?！崩罱裼瓜壬赋觯骸氨緱l以一案例論述了水病之證候，形成之過程，誤治之情況，施治之方法等，其文甚精辟?！盵1]但歷代注家及近代學者對該條文似乎缺乏深刻之探討，尤其是本條最末一句“先治新病，病當在后”。故筆者欲就此提出己見，拋磚引玉于同道。

1 何謂“當先攻擊沖氣”

根據(jù)“當先攻擊沖氣，令止，乃治咳。咳止，其喘自差。先治新病，病當在后”，教材認為該條文反映了“急者治其標，緩者治其本”的治療思想，體現(xiàn)了《金匱要略》首篇所指“先治卒病，后治痼疾”?，F(xiàn)代研究亦多從這一點上展開，如連建偉先生云：“‘新病’，是指沖氣咳喘?！‘斣诤蟆?，然后再治水腫病，這水腫病就是痼疾。在《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病》里提到既有卒病又有痼疾，應當先治卒病而后再治痼疾，就是這道理。”[2]李今庸先生則提出具體的方藥，曰：“其治療沖氣者，可選用苓桂味甘湯類，治療喘咳者，可選用小青龍湯、射干麻黃湯，治療水腫本病者，可選用真武湯類?！盵1]《藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所言“先治卒病，后治痼疾”，確實具有著指導全書之綱領(lǐng)性意義。但《水氣病篇》所論“當先攻擊沖氣，令止，乃治咳。咳止，其喘自差”似乎不屬于新病與痼疾，而是同一水氣之病。由于水氣病變過程中所見證候眾多，同時具有“面目身體四肢皆腫”“氣上沖咽”“浮咳喘逆”等，其疾病過程屢經(jīng)誤治而病機復雜，所以仲景提出“當先攻擊沖氣”。水氣病是否可以見到?jīng)_氣上逆？《沈注金匱要略》以為“水病不當有此而見之”[3]，《醫(yī)宗金鑒》亦曾言“此條文義不屬，不釋”[4]。但丹波氏通過實際臨床觀察并結(jié)合文義則認為，“義略通，且世病水之人，多類此條證者，安可措而不講耶？”[5]

2 水氣病與氣上沖

在《傷寒論》第64條所論苓桂術(shù)甘湯證及第117條所論桂枝加桂湯證中，分別論述了在傷寒病過程中由于誤治所引發(fā)之“心下逆滿，氣上沖胸”及“氣從少腹上沖心”之奔豚發(fā)作，皆因心陽虛衰，而使水氣上犯，與《水氣病篇》所論之“氣上沖咽”同屬水氣為患。水氣本屬人體內(nèi)水液運化失常所致之邪，通常停留或泛溢于不同部位而為患。在《金匱要略》中，仲景將留于內(nèi)而為患者歸屬于《痰飲病篇》，將溢于外為患者則歸屬于《水氣病篇》[7]。從邪氣角度而言，二者本屬同類。而水氣屬陰，當乘上焦陽氣虛弱之時，則逆于上而有“氣上沖”之變。故《金匱要略·痰飲病篇》亦有服小青龍湯后出現(xiàn)沖氣上逆，其治療仍不出“病痰飲者，當以溫藥和之”之法。因此，“氣上沖咽”出現(xiàn)在水氣病，本屬情理之中，并非水氣病之外又有一新病。本條所需關(guān)注的是，為何在原本以“面目身體四肢皆腫”的水氣病中，會出現(xiàn)“氣上沖咽”之證。

3 “先治新病，病當在后”之治療意義

“中醫(yī)辨證方法的運用,是辨病然后再辨證。只有先確定疾病類型,然后才能在特定的疾病體系中去認識其證候的變化規(guī)律,這是臨床中運用中醫(yī)學辨證方法時必須要做到的。”[8]筆者深信研讀《傷寒論》及《金匱要略》之內(nèi)容，必須以此類方法，方能得仲景之心法。

水氣病是由于機體運化水液失常，水不能被氣化而成為水邪，泛溢于體表，臨床表現(xiàn)以水腫為特點的疾病。劉渡舟先生云“水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣”，又云“水氣的概念，應是既有水飲，又有寒氣”“因為水與寒，水與飲往往協(xié)同發(fā)病。水指其形，寒指其氣，飲則指其邪。二者相因，故不能加以分割”[9]。可見水具陰寒之性，且能傷陽氣。

正如李今庸先生所指“本條以一案例論述了水病之證候，形成之過程，誤治之情況，施治之方法等”[1]，所以，分析本條之文當在水氣病的基礎(chǔ)上來認識“先治新病，病當在后”之治療意義。

“問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利。(師)脈之，不言水，反言胸中疼，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？”此段論述了所見水氣病之一般證候，而仲師卻又指出有“氣上沖咽”“咳喘”等癥狀，反映了所見證候之復雜性。

“師曰：寸口脈沉而緊。沉為水，緊為寒。沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元。始時尚微，年盛不覺。陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結(jié)寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利。水谷不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水，當時如小差。食飲過度，腫復如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆?！贝硕沃赋隽嗽摬≈畯碗s證候的形成過程?？梢姳静≡伤畾饨Y(jié)在關(guān)元，待年事漸高之時，陽氣漸衰，則陰氣漸盛，結(jié)寒內(nèi)動而使下焦水寒之氣隨腎經(jīng)上沖，故見“氣上沖咽”等癥狀。后又歷誤治，或大下之，或重吐之，或逐水，更傷正氣，使水邪溢，溢于外則面目手足浮腫，停于內(nèi)則小便不利，上犯則浮咳喘逆。

水氣病之治，仲景以“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”為法。本條所見水氣之病，“面目身體四肢皆腫，小便不利”，《金匱玉函要略疏義》引劉茞庭：“此病者洪腫，如以常情，則當言其所苦與治之所急皆在水?！盵10]然仲景卻云“當先攻擊沖氣，令止，乃治咳。咳止，其喘自差”，而不直接利小便使水邪有所出路，其主要考慮應當有兩個方面。其一，水寒之結(jié)于關(guān)元，始時雖微而不顯，但“(年盛)陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛”，以致“腎氣上沖”，已見下焦陽氣虛衰之機。其二，醫(yī)者未察而以為留飲不去，又屢用攻邪之法，大傷正氣，使已虛之陽更弱。此時若不顧正氣之虛而但取利小便之法，袪水遂水之劑，雖能取一時之效，其后必“腫復如前”，病終不愈。周學?！蹲x醫(yī)隨筆·利小便》曾云：“世但知大便滑利之傷氣，而不知小便滑利之更傷氣也。但知小便頻數(shù)之傷陰，而不知以二苓、澤瀉、木通等強利小便，而小便并不能利者之更傷陽也?！盵11]縱然仲景治水氣病有“利小便”之法，但治病之理則在于“陰陽自和者，必自愈”。此時若但取“利小便”之法，不但不能去除水邪，更有悖治病以人為本之原則，故仲景提出“當先攻擊沖氣”。

沖氣之作在于“陽損陰盛”，故沖氣之治，必須溫補陽氣為主。仲景雖未于本條提出具體方藥，但溫陽化水之方如苓桂劑、真武湯等法俱可參考?！皼_氣”“咳喘”等證皆本于陽氣虛弱，若能使虛弱之陽得以溫補，則沖氣可止，咳喘亦可止。陽氣得補，而水氣之腫脹仍在者，然后可以“利小便”為主去其未盡之水邪。

本條所論之水氣病，在其病變過程中所見證候眾多而病機復雜。陽虛為本，水氣為標。仲景指出“先治新病，病當在后”之意義在于治療疾病當始終以人為本，在疾病的具體變化過程中來判斷證候所反映之病機，而非見證治證。讀者若能以此為例，在治病過程中始終關(guān)注病人陰陽之狀態(tài)，調(diào)其陰陽以致和平，恢復健康。如此，則《水氣病篇》中本條文之意義不亦深乎？

4 小結(jié)

研讀仲景之書，若能緊扣條文所論疾病之特點而力求條文意旨，則不但易明條文所論本身之義，而且能知仲景治病之心。仲景本于《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽秘，精神乃治”，及“治病必求于本”之精神，在治療疾病過程中始終以人之陰陽為本，于《水氣病篇》第21條“先治新病，病當在后”之論中亦盡得體現(xiàn)，而非一般“急者治其標，緩者治其本”之理。

[1] 李今庸.李今庸金匱要略講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：177.

[2] 連建偉.連建偉金匱要略方論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：226.

[3] 清·沈目南.中國醫(yī)學大成-沈注金匱要略[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1990.

[4] 清·吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2011：238

[5] 日·丹波元簡.金匱玉函要略輯義[M].北京：學苑出版社，2011：310.

[7] 姜元安.論水氣的產(chǎn)生及水氣病變的治療[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26(6)：4-8.

[8] 張清苓,姜元安.從抓主證論中醫(yī)臨床的辨病與辨證層次[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2007，30(11)：733-735.

[9] 劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京：學苑出版社，2007：45.

[10] 日·喜多郎直寬.金匱玉函要略疏義[M].北京：中醫(yī)古藉出版社，2002：193.

[11] 清·周學海.讀醫(yī)隨筆[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：123.