41例行腔內(nèi)治療的TASC II D型主髂動(dòng)脈閉塞病變病人的圍術(shù)期護(hù)理

王孟楠，楊 昱，汪一童

41例行腔內(nèi)治療的TASC II D型主髂動(dòng)脈閉塞病變病人的圍術(shù)期護(hù)理

王孟楠，楊 昱，汪一童

[目的]探討行腔內(nèi)治療的TASC II D型主髂動(dòng)脈閉塞病變病人的圍術(shù)期護(hù)理。[方法]對(duì)41例TASC II D型主髂動(dòng)脈閉塞病變病人行腔內(nèi)治療，總結(jié)病人的圍術(shù)期護(hù)理措施。[結(jié)果]39例(95.12%)病人手術(shù)即刻開通，37例(90.24%)病人臨床癥狀明顯改善。[結(jié)論]完善的圍術(shù)期護(hù)理有助于提高行腔內(nèi)治療的TASC II D型主髂動(dòng)脈閉塞病變病人的手術(shù)成功率，改善病人的預(yù)后。

主髂動(dòng)脈閉塞；腔內(nèi)治療；圍術(shù)期護(hù)理；療效

主髂動(dòng)脈閉塞性疾病(aortoiliac occlusive disease，AIOD)是指累及腹主動(dòng)脈末端可跨越主動(dòng)脈分叉，累及雙側(cè)髂動(dòng)脈的動(dòng)脈閉塞性疾病，是血管外科的常見病，其治療方式主要是傳統(tǒng)開放手術(shù)(主要為主-雙股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流)或腔內(nèi)治療重建血流[1]。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為相對(duì)復(fù)雜的泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)治療Ⅱ分型D型AIOD病變首選人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。但人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率較高，文獻(xiàn)報(bào)道開放手術(shù)的死亡率為0%～7%[2]，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。而腔內(nèi)治療主髂動(dòng)脈閉塞癥的圍術(shù)期死亡率很低，雖有文獻(xiàn)報(bào)道其圍術(shù)期的死亡率高達(dá) 4%，但大多數(shù)報(bào)道為 0[3-9]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)治療器械的更新，部分學(xué)者嘗試對(duì)TASC II D型病變采用腔內(nèi)治療并獲得較好的療效，且早期和中期通暢率較高[10-11]，具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等特點(diǎn)[12-13]。TASC II D型AIOD的腔內(nèi)治療已成為近年來(lái)的熱點(diǎn)，而完善的圍術(shù)期護(hù)理在促進(jìn)疾病康復(fù)、保證手術(shù)效果方面有著非常重要的作用。我院2005年1月—2015 年 12月對(duì)41例TASC II D型AIOD病人進(jìn)行了腔內(nèi)治療，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將TASC II D型AIOD病人的圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2005年1月—2015 年 12月收治TASC II D型AIOD病人41例，其中男35例，女6例；年齡54歲～85歲(71歲±11歲)；32例病人既往有高血壓，20例有冠心病，10例有糖尿病，17例有高脂血癥，9例有慢性支氣管炎，5例有腦梗死，8例有心律失常，10例有勃起功能障礙。所有病人均有明確的下肢缺血癥狀(如動(dòng)脈搏動(dòng)消失、間歇性跛行、靜息痛及足趾壞疽等)和典型的影像學(xué)表現(xiàn)。所有病人術(shù)前常規(guī)行非創(chuàng)傷性血管成像(CTA)檢查，以確定病變的范圍及程度。所有病人術(shù)前均行踝-肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)檢查，ABI為0.35±0.06，32例病人表現(xiàn)為靜息痛，10例伴有組織壞死，39例股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，40例膝下動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前常規(guī)超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，留置5F導(dǎo)管鞘。沿導(dǎo)絲送入5F豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈造影，明確病變情況。如果造影過程中發(fā)現(xiàn)有明顯的動(dòng)脈血栓形成，將溶栓導(dǎo)管插入腹主動(dòng)脈近端血栓行置管溶栓。溶栓過程中進(jìn)行全身肝素化，普通肝素起始量為5 000 U，24 h持續(xù)泵入，溶栓藥物選用尿激酶，50 mL生理鹽水中加入300 000 U尿激酶，每天2次經(jīng)導(dǎo)管2 h～3 h內(nèi)灌注，每隔12 h監(jiān)測(cè)1次血常規(guī)及凝血功能，溶栓3 d后復(fù)查血管造影，觀察閉塞段及流出道的情況。造影后送入導(dǎo)絲經(jīng)肱動(dòng)脈順行或經(jīng)股動(dòng)脈逆行開通閉塞段血管，如果反復(fù)開通導(dǎo)絲無(wú)法回到真腔，可經(jīng)肱動(dòng)脈順行開通閉塞動(dòng)脈，再經(jīng)股動(dòng)脈鞘利用捕捉器將導(dǎo)絲抓出。開通后，靜脈注射3 000 U肝素，置入球囊導(dǎo)管由近及遠(yuǎn)同時(shí)擴(kuò)張腹主動(dòng)脈和雙髂動(dòng)脈。如果病變屬于近腎動(dòng)脈的AIOD，擴(kuò)張腹主動(dòng)脈將腎動(dòng)脈內(nèi)送入適當(dāng)大小的球囊保護(hù)腎動(dòng)脈。若溶栓治療和球囊擴(kuò)張術(shù)后狹窄仍然存在，可考慮行支架置入，常規(guī)選用自膨式支架進(jìn)行對(duì)吻重建。支架置入后回撤雙腎動(dòng)脈球囊，再次血管造影，觀察雙腎動(dòng)脈、主髂動(dòng)脈的血流通暢情況，如無(wú)明顯狹窄或閉塞，確認(rèn)手術(shù)完成。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) ①手術(shù)成功率。造影示管腔通暢，殘余狹窄<20%，病變近遠(yuǎn)端收縮壓壓差測(cè)定<10 mmHg[14](1 mmHg=0.133 kPa)即可判定為手術(shù)成功 。②療效。采用Rutherford分級(jí)評(píng)估療效。Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)癥狀； 1級(jí)為輕度間歇性跛行； 2級(jí)為中度間歇性跛行； 3級(jí)為重度間歇性跛行；4級(jí)為靜息痛；5級(jí)為輕微組織缺損； 6級(jí)為組織潰瘍、壞疽。Rutherford分級(jí)越小，說(shuō)明患肢癥狀越輕，缺血改善越明顯[15]。病人癥狀改善2個(gè)及以上Rutherford分級(jí)定為癥狀明顯改善。③ABI[12]。手術(shù)前后分別行ABI測(cè)定，ABI越低，顯示患肢缺血越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

本研究41例病人中，2例未能開通閉塞段，手術(shù)即刻成功率為95.12%。其中，21例病人先行置管溶栓，溶栓后血管閉塞段開通19例，成功率為90.48%。術(shù)后37例(90.24%)病人癥狀明顯改善， 39例(95.12%)病人患肢間歇性跛行距離明顯延長(zhǎng)，22例(53.66%)病人靜息痛癥狀消失，10例(24.39%)病人術(shù)后經(jīng)功能鍛煉后靜息痛表現(xiàn)逐漸減弱。病人患肢ABI從術(shù)前0.35±0.06提高到術(shù)后的0.82±0.22。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 完善常規(guī)檢查 全面了解病人的全身情況，尤其是心、肝、腎等重要器官的供血情況，完善各項(xiàng)檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，如血細(xì)胞、肝功能、腎功能、肺功能、尿常規(guī)、心電圖、心臟彩超、心功能檢測(cè)和血管數(shù)字造影(DSA)、動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描動(dòng)脈成像(CTA)等，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

3.1.2 心理護(hù)理 本組老年病人居多，基礎(chǔ)疾病多。由于病人長(zhǎng)期受疾病困擾，對(duì)手術(shù)的安全及預(yù)后顧慮重重，常出現(xiàn)對(duì)腔內(nèi)治療信心不足，表現(xiàn)為失眠、血壓升高、心率不穩(wěn)等。因此，護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)致、主動(dòng)與病人多溝通，著重向病人介紹腔內(nèi)治療的安全性及微創(chuàng)性，疾病可能出現(xiàn)的預(yù)后結(jié)局，做好宣教工作，幫助病人解決心理問題，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解病人緊張、恐懼情緒，使其更好地配合治療。

3.1.3 患肢護(hù)理 主髂動(dòng)脈閉塞癥病人多存在下肢動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)，告知病人要保持肢端皮膚清潔、干燥，避免外傷。皮膚過于干燥皸裂時(shí)，可外涂護(hù)膚霜或紅霉素軟膏。注意患肢保暖，避免過冷刺激血管痙攣，加重下肢缺血，嚴(yán)禁熱敷，以免患肢血管擴(kuò)張，增加耗氧量，加重患肢疼痛。對(duì)慢性潰瘍或壞疽病人可用碘附消毒、慶大霉素等沖洗、凡士林紗布覆蓋、無(wú)菌敷料包扎，保持足部清潔，控制感染擴(kuò)散。術(shù)前觀察患肢皮膚顏色、溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，便于術(shù)后進(jìn)行對(duì)照，評(píng)估下肢血運(yùn)改善情況[16]。

3.1.4 術(shù)前指導(dǎo) 囑病人嚴(yán)格戒煙，因煙中的尼古丁和煙堿可誘發(fā)小動(dòng)脈痙攣，使血管本身發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙致使血管損傷，煙霧吸入肺內(nèi)可使血流速度減慢，血液黏稠度增加，肢體血流緩慢，加重病情。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、低鹽、低脂飲食，糖尿病病人囑其進(jìn)食糖尿病飲食。指導(dǎo)家屬配合病人進(jìn)行床上大小便，避免術(shù)后臥床恢復(fù)期間排便困難。掌握正確的咳痰方法，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，指導(dǎo)病人進(jìn)行有規(guī)律的功能鍛煉，行走困難的病人可于床上行Buerger運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，指導(dǎo)病人掌握下肢肌肉舒縮功能鍛煉方法，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前1 d超聲引導(dǎo)下行動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，術(shù)后囑病人髖關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血或鞘管打折及時(shí)通知醫(yī)生，肝素生理鹽水每8小時(shí)沖管1次，如阻力較大甚至無(wú)法推入時(shí)，提示血栓阻塞鞘管或鞘管打折，及時(shí)通知醫(yī)生處理。②術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓變化(由于AIOD病人多合并全身動(dòng)脈硬化和高血壓)，將病人血壓嚴(yán)格控制在140/90 mmHg以下[17]。③術(shù)前晚為病人創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，對(duì)因焦慮失眠的病人可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，對(duì)于夜間靜息痛的病人，疼痛較輕者可使用轉(zhuǎn)移注意力的方法，疼痛較重者遵醫(yī)囑予哌替啶75 mg或者地佐辛5 mg肌肉注射，使病人充分休息，良好的睡眠有助于保持穩(wěn)定的生命體征，為手術(shù)保駕護(hù)航。④囑病人術(shù)前禁食禁飲4 h～6 h，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，常規(guī)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。為防止支架置入后機(jī)體產(chǎn)生的排斥反應(yīng)過強(qiáng)，可于術(shù)前靜脈注射10 mg地塞米松。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 密切觀察病人生命體征 術(shù)后病人應(yīng)送入監(jiān)護(hù)室，給予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)及吸氧，密切觀察生命體征，特別是合并心肺功能不全的病人，尤其要監(jiān)測(cè)并控制血壓，血壓過高會(huì)加大穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓過低會(huì)造成血流緩慢、支架內(nèi)血栓形成，因此將病人的收縮壓控制在120 mmHg～130 mmHg為宜。對(duì)術(shù)前心功能較差、射血分?jǐn)?shù)較低的病人，要嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，觀察病人的血壓、血氧、尿量，一旦發(fā)生血壓過低、血氧下降、肢體水腫、端坐呼吸、尿量較少等癥狀，提示出現(xiàn)急性心力衰竭，要及時(shí)通知醫(yī)生。糖尿病病人繼續(xù)監(jiān)測(cè)并控制血糖，建議空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

3.2.2 一般護(hù)理 術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，囑病人平臥位，下肢平伸制動(dòng)，避免屈膝屈胯，防止血管扭曲影響動(dòng)脈供血，觀察傷口的包扎是否完整、有無(wú)滲血。注意觀察患肢側(cè)的皮膚顏色、溫度、股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)及腫脹情況，如出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮溫較低時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。臥床期間鼓勵(lì)病人早期行肌肉收縮及舒張功能鍛煉，促進(jìn)小腿深靜脈血液回流，防止下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后2 d逐步開始離床活動(dòng)，病人剛開始行走時(shí)，應(yīng)注意防跌倒，以免摔傷。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理 ①穿刺部位血腫：嚴(yán)密觀察腹股溝區(qū)敷料，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、血壓下降、肢體發(fā)涼、局部腫塊形成等，要警惕穿刺部位滲血形成血腫。血腫形成后要立即采取措施，避免形成假性動(dòng)脈瘤后破裂，危及生命。一般采取彈力繃帶加壓包扎或行血腫清除術(shù)，必要時(shí)可置入覆膜支架封堵，并監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察血壓動(dòng)態(tài)變化。因此，術(shù)后穿刺部位的包扎、制動(dòng)及觀察尤為重要。②缺血再灌注損傷：血管再通后會(huì)造成血管閉塞引起的大量代謝產(chǎn)物及毒素入血，臨床上常表現(xiàn)為代謝性酸中毒、高鉀血癥、感染性休克、急性腎衰竭。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患肢腫脹情況、病人精神狀態(tài)、呼吸、尿量及24 h出入液量，并及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。一旦出現(xiàn)小腿或前臂腫脹、疼痛并且張力持續(xù)增高時(shí)，提示出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，應(yīng)及時(shí)切開肢體筋膜，減輕壓迫，避免肢體壞死。③再栓塞：AIOD病人處理后常因斑塊脫落出現(xiàn)肢體再栓塞，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢的顏色、溫度、疼痛感、毛細(xì)血管充盈程度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若患肢再次出現(xiàn)劇烈疼痛、蒼白、皮膚溫度降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)警惕再栓塞的發(fā)生。

3.2.4 動(dòng)脈置管溶栓的護(hù)理 做好術(shù)后健康宣教，動(dòng)脈置管側(cè)肢體保持平伸制動(dòng)狀態(tài)，以防留置導(dǎo)管和鞘管打折、移位及穿刺點(diǎn)出血。置管術(shù)后及時(shí)給病人應(yīng)用抗凝溶栓的藥物，并根據(jù)凝血功能調(diào)節(jié)藥物用量，用藥期間注意觀察病人皮膚、黏膜、牙齦有無(wú)出血，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。在連接動(dòng)脈置管各接口部位時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。注意觀察導(dǎo)管是否堵塞或脫出，如有導(dǎo)管堵塞或脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。

3.3 出院指導(dǎo) 囑病人堅(jiān)持戒煙，幫助病人了解吸煙對(duì)血管再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，幫助病人抵制香煙的誘惑。注意飲食，以低鹽、低脂、高蛋白、高纖維素等食物為主，繼續(xù)服用降壓、降血糖藥物，控制基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展。指導(dǎo)病人堅(jiān)持服用抗血小板、擴(kuò)血管藥物，常規(guī)推薦服用西洛他唑或貝前列素鈉+阿司匹林或氯吡格雷，長(zhǎng)期用藥對(duì)預(yù)防支架內(nèi)再狹窄十分重要。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善動(dòng)脈血運(yùn)。定期復(fù)查，隨訪過程中建議定期行CTA檢查。

4 小結(jié)

近年來(lái)，血管腔內(nèi)治療已逐漸成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要治療手段[18-20]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的主髂動(dòng)脈閉塞癥通過腔內(nèi)治療取得了滿意的療效。腔內(nèi)治療主髂動(dòng)脈閉塞性疾病的技術(shù)成功率逐漸增高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為 82%～98%[21]，近期的文獻(xiàn)報(bào)道成功率為 90%～100%[22]，但腔內(nèi)治療重建主髂動(dòng)脈血流也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。提高其技術(shù)成功率和改善遠(yuǎn)期療效在很大程度上依賴于臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的深入理解、對(duì)介入器材的精心研究和掌握、個(gè)體化治療方案的設(shè)計(jì)和耐心細(xì)致的手術(shù)操作及完善的圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前全面了解病人情況，術(shù)前準(zhǔn)備必須充分，而術(shù)后護(hù)理尤為關(guān)鍵，術(shù)后密切觀察病人生命體征，尤其要留意術(shù)后可能存在的并發(fā)癥，并注意觀察患肢血運(yùn)情況，指導(dǎo)病人出院后合理用藥。優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 、提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵。

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(本文編輯崔曉芳)

Perioperative nursing care of 41 patients with type II D TASC aortoiliac occlusive disease treated with endovascular treatment

Wang Mengnan,Yang Yu,Wang Yitong

(First Affiliated Hospital of China Medical University,Liaoning 110001 China)

王孟楠，護(hù)師，本科，單位：110001，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；楊昱、汪一童單位：110001，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.044

1009-6493(2017)05-0637-04

2016-07-18；

2017-01-13)

引用信息 王孟楠，楊昱，汪一童.41例行腔內(nèi)治療的TASC II D型主髂動(dòng)脈閉塞病變病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(5)：637-639.