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    自發(fā)性結(jié)直腸穿孔12例臨床分析

    2017-02-28 22:30:56強,王鵬,姜協(xié),邵
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2017年4期
    關(guān)鍵詞:腸穿孔腸壁自發(fā)性

    呂 強,王 鵬,姜 協(xié),邵 榮

    ·臨床醫(yī)學(xué)·

    ·短篇論著·

    自發(fā)性結(jié)直腸穿孔12例臨床分析

    呂 強,王 鵬,姜 協(xié),邵 榮

    自發(fā)性;結(jié)直腸穿孔;診治

    自發(fā)性結(jié)直腸穿孔臨床少見,術(shù)前容易發(fā)生誤診[1],術(shù)前明確診斷低于10%,病情危重,死亡率達(dá)35%~47%[2]。但隨著醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的不斷發(fā)展,使該病的搶救成功率明顯上升,我院2005年1月至2016年12月共收治12例,經(jīng)積極治療,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組12例患者,男9例,女3例,年齡最小63歲,最大82歲,平均年齡68歲,表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、伴發(fā)熱,發(fā)病就診時間3~75 h,平均時間21 h。入院時出現(xiàn)感染性休克2例,慢性便秘6例,病史2~16年,慢性呼吸道疾患且不規(guī)則服用皮質(zhì)類固醇激素2例,合并高血壓6例,冠心病4例,糖尿病4例,立位腹部平片檢查8例:提示膈下游離氣體6例。腹部螺旋CT檢查3例:提示腹腔游離氣體2例,盆腔積液1例。診斷性腹腔穿刺9例,抽出渾濁液體5例,涂片見大量膿細(xì)胞。血液白細(xì)胞正常或有不同程度升高,最高者達(dá)24×109/L,中性粒細(xì)胞比率顯著升高。

    1.2 方法 全組病例在積極術(shù)前準(zhǔn)備同時行急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔糞性液體及糞塊8例,乙狀結(jié)腸下段穿孔8例,直腸(腹膜返折以上)穿孔4例,穿孔長約0.5~3.0 cm,術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸大量積糞9例,結(jié)腸空虛3例。術(shù)中行穿孔段部分結(jié)腸切除+遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉,近端結(jié)腸造口5例;穿孔修補+近端結(jié)腸襻式造口3例;穿孔處結(jié)腸直接外置造口4例。術(shù)中穿孔處腸壁組織均取活檢。術(shù)中給予大量(10 000 ml以上)溫?zé)嵘睇}水反復(fù)沖洗腹腔,術(shù)后盆腔放置雙套管引流。腹壁切口減張縫合6例。

    2 結(jié)果

    本組11例痊愈出院,1例術(shù)后第2天離床時猝死,考慮肺動脈栓塞死亡。術(shù)后合并肺部感染4例,切口感染3例,經(jīng)積極處理恢復(fù)。住院時間12~42 d。術(shù)后病理示穿孔周圍腸壁組織呈非特異性炎癥改變,見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤,排除腫瘤、傷寒、結(jié)核、Crohn、寄生蟲等病變。

    3 討論

    3.1 發(fā)病原因

    3.1.1 解剖因素 乙狀結(jié)腸最下動脈與直腸上動脈間的Drummond邊緣動脈弓較細(xì)或缺乏[3],易直接受壓,容易發(fā)生自發(fā)性穿孔。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增大時可致薄弱處穿孔。本組6例有高血壓病,乙狀結(jié)腸下段穿孔8例,直腸(腹膜返折以上)穿孔4例。

    3.1.2 病理生理因素:老年人多有慢性便秘,糞便干結(jié),長時間壓迫腸壁,導(dǎo)致黏膜缺血,局部腸壁變薄,產(chǎn)生潰瘍。當(dāng)用力排便時,腹內(nèi)壓與腸內(nèi)壓驟然增大促使?jié)兇┛祝窘M有慢性便秘者6例(占50%)。結(jié)直腸穿孔后糞便及大量細(xì)菌進入腹腔引起嚴(yán)重感染,內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)釋放,導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生,是導(dǎo)致本病死亡率高的主要原因。

    3.2 治療

    3.2.1 盡快確立診斷 (1)入院后應(yīng)詳細(xì)采集病史,注意發(fā)病前有無服用特殊藥物、用力排便、負(fù)重等情況存在,注意腹痛的部位及變化情況。(2)查體:對于病情危重或交流困難的患者,有針對性地反復(fù)檢查腹部體征,腹膜刺激征的部位及范圍,高度重視腸鳴音的改變。(3)影像學(xué)檢查,腹部超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)氣腹和腹腔積液[4-5]。病情許可行立位腹部平片檢查。平片在結(jié)直腸穿孔中的陽性率89.2%[6]。多排螺旋CT對診斷困難的結(jié)直腸穿孔檢查陽性率明顯增加[7-8]。(4)完善術(shù)前其他輔助檢查,白細(xì)胞計數(shù)對于感染嚴(yán)重程度的判斷有著重要作用,但對于是否穿孔沒有明確的提示作用[9]。綜合評估術(shù)前輔助檢查結(jié)果對于手術(shù)方式的選擇,術(shù)后的綜合治療都有重要作用。

    3.2.2 治療方式的選擇 在早期液體復(fù)蘇、加強抗炎、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的情況下,盡早手術(shù)探查。手術(shù)越早、手術(shù)方式越簡單、有效,術(shù)后恢復(fù)越順利。術(shù)中應(yīng)徹底清除和引流感染病灶,術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者全身情況,穿孔時間,穿孔部位、大小、腹腔污染程度等決定。術(shù)式主要有:穿孔段部分結(jié)腸切除+遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉,近端結(jié)腸造口、穿孔修補+近端結(jié)腸造口、穿孔處結(jié)腸直接外置造口術(shù)。筆者認(rèn)為3種術(shù)式間差異不明顯,需依據(jù)術(shù)中具體情況決定。術(shù)中施行大量溫?zé)猁}水沖洗,必要時可經(jīng)腹腔引流管行腹腔灌洗。術(shù)中術(shù)后加強對重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)測,及時處理并發(fā)癥。

    自發(fā)性結(jié)直腸穿孔的預(yù)后主要決定于發(fā)病時間的長短、手術(shù)干預(yù)的及時性、腹腔的污染程度、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中清洗及引流的徹底性、術(shù)后抗感染,營養(yǎng)支持治療的合理性、原有基礎(chǔ)疾病的控制、并發(fā)癥的處理等??傊?,自發(fā)性結(jié)直腸穿孔臨床發(fā)病少見,要加強對該疾病的全面認(rèn)識,盡早診斷、正確治療,才能提高搶救成功率。

    [1] Gourgiotis S,Liakos N,Gemenetzis G,et al.Less common nontraumatic bowel perforations:diagnosis and management through a retrospective study[J].Am Surg,2013,79(4):381-387.

    [2] 童富云,黎可,徐金明,等.35例自發(fā)性結(jié)腸穿孔的診療體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(2):189-191.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348-2013.02.024.

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    (本文編輯:張陣陣)

    213161 江蘇 常州,常州市武進中醫(yī)醫(yī)院外二科

    R583

    B

    10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.029

    2017-05-06)

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