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    《傷寒論》34條之探析

    2017-02-28 05:31:44婁碩張國(guó)駿
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年2期
    關(guān)鍵詞:湯主傷寒論葛根

    婁碩 張國(guó)駿

    ·學(xué)術(shù)論壇·

    《傷寒論》34條之探析

    婁碩 張國(guó)駿

    關(guān)于《傷寒論》34條,各家注釋頗多,此文通過(guò)對(duì)原文的分析,提出個(gè)人見(jiàn)解“太陽(yáng)病,桂枝證”為太陽(yáng)向陽(yáng)明傳變過(guò)程中,太陽(yáng)表證與陽(yáng)明里證并見(jiàn)的癥狀。經(jīng)誤下后出現(xiàn)兩種狀態(tài),其一為一過(guò)性損傷脾胃陽(yáng)氣,表邪未解,兼見(jiàn)下利,宜桂枝加葛根湯,解表止利。若脾胃損傷較重者,可酌情給予桂枝人參湯溫陽(yáng)健脾,兼解表邪;其二為邪熱入里,里熱熾盛,迫肺作喘,迫津則汗,處以葛根黃芩黃連湯,清瀉里熱,生津止利。

    桂枝證; 脈促; 喘而汗出

    《傷寒論》34條曰:“太陽(yáng)病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之?!薄秱撝v義》指出此屬“太陽(yáng)病誤下,里熱夾表邪下利”[1],將本條分為兩部分,首先為太陽(yáng)病誤用下法,伴有表邪未解,治以桂枝加葛根湯類解表散邪;其次為熱邪入里,而表證仍在,方用葛根黃芩黃連湯清熱止利,兼以解表散邪。陳亦人教授亦在《傷寒論譯釋》中指出“由于體質(zhì)不同,雖然下利,卻出現(xiàn)兩種不同情況,其一是正氣猶有余力鼓邪外出,脈促正是正氣抗邪于表的反應(yīng)……如果下利的同時(shí),又發(fā)生喘而汗出,則表明里熱偏盛,熱逆于肺則氣喘,熱蒸津液外泄則汗出,熱迫于腸則下利,治療則當(dāng)清泄腸熱為主,宜用葛根黃芩黃連湯”[2]。筆者認(rèn)為上述解釋疑點(diǎn)頗多,不敢與之茍同,故貿(mào)然提出以下認(rèn)識(shí),望同道予以斧正。

    筆者有幸拜讀《傷寒論思維與辨析》,該書(shū)提出了《傷寒論》四要素動(dòng)態(tài)分析法[3],即:原病證(第一要素)、病史及或治療史(第二要素)、現(xiàn)病證(第三要素)、現(xiàn)病證的治療(第四要素)。分析本條原病證為“太陽(yáng)病,桂枝證”,治療史為“醫(yī)反下之”,現(xiàn)病證為“利遂不止”“脈促”及“喘而汗出”,現(xiàn)病證的治療為“葛根黃芩黃連湯”。本條在現(xiàn)病證中提出了“脈促者”與“喘而汗出者”兩種癥狀,那么現(xiàn)病證的治療中除了運(yùn)用葛根芩連湯清熱止利,必然隱藏了另一種治法。

    1 “桂枝證”“脈促”之探析

    1.1 “桂枝證”已系傳變

    先賢對(duì)“桂枝證”的論述各有不同,喻嘉言認(rèn)為“桂枝證”在本條為太陽(yáng)中風(fēng)證;陳遜齋則認(rèn)為應(yīng)將“桂枝證”易為“麻黃證”。筆者認(rèn)為以上兩種論述均欠妥。任何疾病的發(fā)生發(fā)展,時(shí)刻處于動(dòng)態(tài)變化中,《傷寒論》中亦是處處體現(xiàn)著恒動(dòng)觀[4]。合病的發(fā)展過(guò)程,并非在某一時(shí)刻而具備所有癥狀,往往是一病證在先,而另一病證隨之發(fā)展,逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。《傷寒論》云:“太陽(yáng)病,有外證未解,不可下,下之為逆?!痹摋l文明確闡釋了太陽(yáng)病未解,不可妄用下法。然而醫(yī)者卻在“太陽(yáng)病,桂枝證”的情況下,仍然用了下法,聯(lián)系《傷寒論》32、33條曰:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,不下利但嘔者,葛根加半夏湯主之?!惫P者認(rèn)為,此處的“桂枝證”并非單純的太陽(yáng)表證,應(yīng)為太陽(yáng)向陽(yáng)明傳變的過(guò)程中,太陽(yáng)表證占主導(dǎo)地位,同時(shí)伴有陽(yáng)明里證,并且在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了“不大便”或是“大便難”的癥狀。

    關(guān)于“不大便”和“大便難”的論述,多見(jiàn)于《傷寒論》陽(yáng)明病篇,然而其并非只出現(xiàn)于陽(yáng)明腑實(shí)證,亦可見(jiàn)于陽(yáng)明中寒。239條曰:“病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時(shí),此有燥屎,故使不大便也。”255條又曰:“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯?!贝藘蓷l明確指出了陽(yáng)明腑實(shí)證之“不大便”和“大便難”,必伴有腹部不適之癥,觀34條所述,并未言明腹部不適。陽(yáng)明病篇191條曰:“陽(yáng)明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也?!睆拇藯l所論,可明了“初硬”之“大便難”見(jiàn)于陽(yáng)明中寒證;同時(shí)又伴有類似陽(yáng)明腑實(shí)證的“手足濈然汗出”,此緣于中虛寒盛,水濕不得下行而外溢于四肢。醫(yī)者不辨,誤用下法,出現(xiàn)“利遂不止”。所以筆者認(rèn)為34條“桂枝證”并非單純的太陽(yáng)表證,而是太陽(yáng)病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的太陽(yáng)表證與陽(yáng)明中寒并見(jiàn)的癥狀。

    1.2 “脈促”系表證未解,誤下傷正

    “脈促者”在本條中有至關(guān)重要的作用,脈促的辨證,影響著施治的方向??马嵅^“桂枝證脈本弱,誤下反促者,陽(yáng)氣重故也”[5],認(rèn)為誤下之后,陽(yáng)氣因邪閉而郁,故“脈促”;張錫純謂“所以促者,因熱內(nèi)陷而表未解,故邪欲出而不得出,是以促急也”[6],認(rèn)為“脈促”系誤下之后,熱邪內(nèi)陷而不得出。然而筆者認(rèn)為此“脈促”為誤下傷及正氣而致。21條曰:“太陽(yáng)病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之?!碧?yáng)病誤下,表證未解,傷及胸中陽(yáng)氣,胸陽(yáng)不振,失于布達(dá),故出現(xiàn)脈促胸滿。34條亦是太陽(yáng)病表證未解而誤用下法,然傷及中土,出現(xiàn)下利不止而脈促。鄭欽安謂:“夫下利太過(guò),中土業(yè)已大傷,此際之脈促者,正氣傷也。”[7]“表未解也”則說(shuō)明原本的表邪未解,并非出現(xiàn)了新的表證。是故“脈促”為表證未解,而誤下傷正所致。

    1.3 “太陽(yáng)病,桂枝證”誤下之后、表證未解的證治

    關(guān)于太陽(yáng)病誤下的證治,結(jié)合163條:“太陽(yáng)病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?!碧?yáng)病未解而誤用下法,損傷脾胃之氣,出現(xiàn)下利,心下痞硬。對(duì)比兩條病機(jī),均為太陽(yáng)病誤下,損傷脾胃之氣,而病癥均有下利。唯163條所述病癥較34條偏重,出現(xiàn)了心下痞硬。故筆者認(rèn)為34條“太陽(yáng)病,桂枝證”誤下,一過(guò)性損傷脾胃之陽(yáng),表邪未解,兼見(jiàn)下利,予桂枝加葛根湯,解表止利;若素體虧虛,脾胃損傷較為嚴(yán)重,可酌情給予桂枝人參湯,溫陽(yáng)健脾,兼解表邪。

    2 “喘而汗出”之探析

    2.1 “喘而汗出”是否兼有表證

    “脈促者,表未解也”已明確提出表邪未解,那么“喘而汗出”是否兼有表證?強(qiáng)健認(rèn)為“喘且汗,表未解而邪已內(nèi)陷,故其脈促。用此清解之法,理也”[8],“脈促”“表未解”與“喘而汗出”同時(shí)出現(xiàn),當(dāng)用葛根黃芩黃連湯清其里熱,兼解表邪。張錫純亦謂:“熱氣迫于肺則喘,熱氣蒸于肌腠則汗出,此太陽(yáng)陽(yáng)明協(xié)熱下利之正?!鄙鲜鏊?,皆謂“喘而汗出”兼有表證,而葛根為解表而設(shè)。然筆者認(rèn)為上述不甚妥當(dāng)?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》謂,葛谷“主下痢十歲以上”,又謂葛根“主消渴,身大熱,熱壅胸膈作嘔吐”[9],聯(lián)系34條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之”,可知葛根為清熱與止利而設(shè)。若里熱熾盛之喘而汗出、下利兼有表證,處以葛根黃芩黃連湯,芩連清瀉里熱,與疾病傳變中,僅葛根一味解表,未免其解表之力偏小。再者,觀第三要素現(xiàn)病證“脈促者,表未解也”與“喘而汗出者”,仲景在同一條原文用兩個(gè)“者”字,將其分為兩種狀態(tài),一種為表邪未解兼見(jiàn)下利;另一種為表邪入里化熱,熱迫于里,出現(xiàn)“喘而汗出”及下利。若兩者出現(xiàn)在同一種狀態(tài),則原文無(wú)兩個(gè)“者”字的必要。故筆者認(rèn)為“喘而汗出”不兼有表證。

    2.2 “喘而汗出”系熱邪入里,轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明

    “喘而汗出”為“太陽(yáng)病,桂枝證”誤下之后的第二種發(fā)展?fàn)顟B(tài)。李克紹先生認(rèn)為“本證的辨證重點(diǎn)在于喘而汗出,因?yàn)楸韺?shí)的喘,不當(dāng)汗出,桂枝證有汗但不喘,今喘汗并見(jiàn),可知是里熱熏蒸所致”[10]。162條“下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,身無(wú)大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯”,傷寒下后,表熱入里,邪熱壅肺,導(dǎo)致汗出而喘。219條“三陽(yáng)合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語(yǔ)遺尿……若自汗出者,白虎湯主之”,里熱逼迫津液向外宣泄,則汗自出。由上所述可知,喘與汗出之因在于里熱熾盛。熱迫于肺,肺氣不利則作喘,熱迫津液外泄則為汗;又“風(fēng)熱入于腸胃,則生洞泄”[11],故熱迫大腸,則生下利?!皞D(zhuǎn)系陽(yáng)明者,其人濈然微汗出也”,傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,里熱蒸騰,汗液外泄。綜上所論,筆者認(rèn)為“喘而汗出”乃誤下之后,邪熱入里,轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之證,仲景處以葛根黃芩黃連湯,清瀉里熱,生津止利。

    3 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,34條所論之“太陽(yáng)病,桂枝證”經(jīng)過(guò)發(fā)展,已經(jīng)脫離單純的太陽(yáng)表證,向陽(yáng)明病傳變。“太陽(yáng)病,桂枝證”經(jīng)誤下后出現(xiàn)兩種狀態(tài),其一為誤下表證仍在,而傷及脾胃,宜服桂枝加葛根湯,解表止利,若脾胃損傷較重者,可予桂枝人參湯,溫陽(yáng)健脾,兼解表邪;其二乃誤下后邪熱入里,轉(zhuǎn)系陽(yáng)明,宜服葛根黃芩黃連湯,清解陽(yáng)明里熱,兼以止利。

    [1] 李賽美,李宇航.傷寒論講義[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:77.

    [2] 陳亦人.傷寒論譯釋[M].4版.上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:359.

    [3] 張國(guó)駿.傷寒論思維與辨析[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:4.

    [4] 張國(guó)駿,焦錕.談《傷寒論》中的恒動(dòng)觀[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,18(4):5-7.

    [5] 清·柯琴.傷寒來(lái)蘇集[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:26.

    [6] 清·張錫純.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄(上冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:374.

    [7] 清·鄭欽安.鄭壽全醫(yī)學(xué)三書(shū)[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:339.

    [8] 清·強(qiáng)健.傷寒直指[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005:85.

    [9] 明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:122.

    [10] 李克紹.李克紹醫(yī)學(xué)文集[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:66.

    [11] 丁光迪.諸病源候論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:219.

    (本文編輯: 禹佳)

    300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[婁碩(碩士研究生)、張國(guó)駿]

    婁碩(1990- ),2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)臨床基礎(chǔ)。E-mail:loushuo852456@163.com

    張國(guó)駿(1962- ),教授,碩士生導(dǎo)師。研究方向:《傷寒論》教學(xué)與研究。E-mail:18920941681@sohu.com

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.016

    2016-05-03)

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