中醫(yī)藥治療非糜爛性胃食管反流病臨床研究進(jìn)展※

任萬雷 胡豆豆 李 敏 劉 文

(山東省青島市中心醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266042)

中醫(yī)藥治療非糜爛性胃食管反流病臨床研究進(jìn)展※

任萬雷 胡豆豆1李 敏 劉 文2

(山東省青島市中心醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266042)

非糜爛性胃食管反流病(non-erosive reflux disease, NERD)亦被定義為內(nèi)鏡陰性胃食管反流病。隨著生活節(jié)奏的加快，NERD的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率日趨增高。我們將近幾年來對NERD的中醫(yī)藥治療進(jìn)展從病因病機(jī)，辨證分型，中、西醫(yī)治療對比，中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療，專家經(jīng)驗(yàn)方法等方面加以綜述。提煉專家們的真知灼見，并對其共性經(jīng)驗(yàn)及個(gè)性特點(diǎn)加以總結(jié)和闡述。同時(shí)分析當(dāng)前存在的問題及不足。

胃食管反流;綜述；中醫(yī)藥療法

非糜爛性胃食管反流病(non-erosive reflux disease, NERD)是一種具備胃食管反流導(dǎo)致不適癥狀，近期未予抑酸治療情況下，常規(guī)胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)

食管黏膜損傷或中斷的臨床常見疾病，是胃食管反流病的一種類型，因而亦被定義為內(nèi)鏡陰性胃食管反流病。隨著生活節(jié)奏的加快，NERD的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率日趨增高。我們現(xiàn)將近年來NERD的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

NERD屬中醫(yī)學(xué)吞酸、反胃等范疇?！端貑枴そ饏T真言論》曰“脾開竅于口”，《靈樞·脈度》曰“脾氣通于口”。脾胃之經(jīng)絡(luò)循行食管，因此從臟腑歸屬看食管應(yīng)當(dāng)歸于脾、胃，并且與胃的關(guān)系較為密切。就NERD的病因病機(jī)而言，或因肝胃郁熱，或因肝氣犯胃，或因濕熱中阻，或因脾虛痰濕，或因胃熱脾虛，均有從熱化而為酸的過程，關(guān)鍵在于肝胃郁熱，濁氣上逆。

2 中醫(yī)辨證分型治療

陳紅等[1]將82例NERD患者隨機(jī)分為2組，對照組40例采用蘭索拉唑和西沙比利聯(lián)合治療。治療組42例在對照組治療基礎(chǔ)上分型辨證治療，分為：①肝氣犯胃證，治以柴胡疏肝散為主方；②上焦有熱、中焦有寒的寒熱錯(cuò)雜證，治以黃連湯加減；③胃虛痰阻證，治以旋覆代赭湯加減；④脾胃陽虛證，根據(jù)臨床癥狀輕重分別予香砂六君湯或黃芪建中湯加減。結(jié)果:治療組總有效率92.9%，對照組總有效率77.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療結(jié)束后3個(gè)月后隨訪，對照組復(fù)發(fā)率32.3%，治療組復(fù)發(fā)率12.8%，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。李志等[2]對127例NERD患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，分為肝胃郁熱、肝胃不和、中虛氣逆、痰氣郁阻、胃熱氣逆等5種類型，對各證型之間酸反流指標(biāo)、神經(jīng)癥評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，總pH<4的時(shí)間百分率在肝胃郁熱型中顯著高于肝胃不和、中虛氣逆、痰氣郁阻型。神經(jīng)癥評分在肝胃郁熱、肝胃不和、痰氣郁阻型中顯著高于中虛氣逆、胃熱氣逆，并指出NERD中醫(yī)證型與某些酸反流指標(biāo)之間存在明顯關(guān)系，肝主疏泄功能失常在NERD發(fā)病中起著重要作用，臨床上應(yīng)特別注意解肝郁、暢氣機(jī)。朱日等[3]將NERD分為肝胃郁熱、胃中積熱、氣郁痰阻、脾胃虛寒、肺胃失和、胃陰不足等6個(gè)證型，依次給予左金丸聯(lián)合化肝煎、清胃散配以橘皮竹茹湯、柴胡疏肝散聯(lián)合半夏厚樸湯、香砂六君子湯配以丁香柿蒂湯、瀉白散聯(lián)合旋覆代赭湯及一貫煎聯(lián)合芍藥甘草湯等方加減治療。楊金國等[4]將NERD歸納為9種證型，分別為：①胃中積熱證，予清胃散聯(lián)合橘皮竹茹湯加減；②肝氣犯胃證，予四七湯聯(lián)合柴胡疏肝散加減；③肝胃郁熱證，予左金丸聯(lián)合化肝煎加減；④氣郁痰阻證，予柴胡疏肝散聯(lián)合半夏厚樸湯加減；⑤熱盛痰阻證，予黃連溫膽湯加減；⑥肺胃失和證，予瀉白散聯(lián)合旋覆代赭湯加減；⑦胃陰不足證，予麥門冬湯加減；⑧痰瘀內(nèi)阻證，根據(jù)癥狀輕重分別予失笑散或丹參飲加減；⑨脾胃虛寒證，予黃芪建中湯合丁香柿蒂散或理中湯加減。并且提出各證型可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可相互兼夾。

3 中西醫(yī)治療對比

楊辰[5]將66例NERD患者隨機(jī)分為2組，觀察組33例采用中醫(yī)辨證論治，分為以下證型并相應(yīng)處方為：①肝胃不和型，方用香附10 g，紫蘇葉或紫蘇梗10 g，枳殼10 g，半夏10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，黃連4 g，吳茱萸2 g，海螵蛸30 g；②寒熱錯(cuò)雜型，方用半夏10 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連6 g，黨參15 g，吳茱萸2 g，大棗10 g，甘草6 g，海螵蛸30 g；③脾虛氣滯型，方用黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，黃連4 g，吳茱萸2 g，海螵蛸30 g。對照組33例予奧美拉唑20 mg，日1次口服。2組均連續(xù)治療6周，隨訪6個(gè)月。使用胃食管反流量表對治療前后主要癥狀(泛酸、吞咽困難、心口灼熱痛和燒心)積分進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組總有效率92.93%，對照組總有效率72.73%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。觀察組治療后主要癥狀積分均明顯低于對照組 (P<0.05)。隨訪6個(gè)月均無復(fù)發(fā)。楊娜[6]將84例NERD患者隨機(jī)分為2組，治療組42例根據(jù)中醫(yī)辨證給予不同方藥：肝胃不和型予柴胡疏肝散加減；寒熱錯(cuò)雜型予半夏瀉心湯加減；脾虛氣滯證型予四君子湯加減。對照組42例予奧美拉唑口服20 mg，日1次口服。2組均治療6周。結(jié)果：治療組總有效率97.62%，對照組總有效率88.10%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。秦嫣等[7]將104例NERD患者隨機(jī)分為2組，治療組54例予中藥治療(升降并舉法而擬的處方，枇杷葉、桔梗、白術(shù)為中藥基礎(chǔ)方)。對照組50例予奧美拉唑20 mg，日2次口服。2組療程均為8周。參照中國胃食管反流病研究協(xié)作組制定的“耐信量表”，擬訂胃食管反流病癥狀群積分表，觀察2組治療前后積分變化情況。結(jié)果：治療組對改善患者燒心、泛酸、反胃、胸骨后灼痛、咽部不適、吞咽困難、噯氣、上腹脹、上腹痛癥狀均優(yōu)于對照組(P<0.05)。程艷梅等[8]將60例NERD患者隨機(jī)分為2組，中藥組30例予疏肝和胃方(藥物組成：旋覆梗、赭石、柴胡、枳殼、焦梔子、川楝子、黃連、吳茱萸、生姜、煅瓦楞子、甘草)治療。西藥組30例予奧美拉唑20 mg，日2次口服治療。2組療程均為8周。結(jié)果：中藥組總有效率93.3%，西藥組總有效率86.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療組療效優(yōu)于對照組。王國耀等[9]將61例NERD患者隨機(jī)分為2組，治療組32 例予口服中藥(自擬方：柴胡10 g，枳殼10 g，佛手10 g，紫蘇梗10 g，陳皮6 g，半夏6 g，赭石15 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍10 g，小麥20 g，大棗10枚，炙甘草5 g)治療。對照組29 例予雷貝拉唑片10 mg，日2次口服，多潘立酮片10 mg，日3次口服。2組均1個(gè)月后評定療效。結(jié)果：治療組總有效率90.6%，對照組總有效率75.9%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后反流性疾病診斷問卷(RDQ)積分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。何慧等[10]將90例NERD患者隨機(jī)分為2組，對照組45例予泮托拉唑40 mg，日1次口服。觀察組45例予半夏瀉心湯加減治療。2組療程均為8周。結(jié)果：觀察組總有效率98.35%，對照組總有效率78.05%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。傅睿等[11]將118例膽熱擾胃型NERD患者隨機(jī)分為2組，對照組59例予埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg，日2次口服，枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。觀察組59例予寧神清膽湯(藥物組成：炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，姜半夏10 g，炒枳實(shí)10 g，延胡索10 g，炒黃連6 g)加減治療。2組均治療8周。結(jié)果：2組治療后RDQ評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分均較治療前下降(P<0.01)，且觀察組下降優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組總有效率89.83%，對照組總有效率67.80%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。且停藥6個(gè)月后觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。張錚錚等[12]將40例NERD患者隨機(jī)分為2組，治療組20例予枳術(shù)湯(基本方：枳實(shí)、白術(shù))治療。對照組20例予埃索奧美拉唑20 mg，日1次口服。結(jié)果：2組治療前后反流癥狀積分、DeMeester評分均減少(P<0．05)；治療組食管下括約肌張力(LESP)、食管遠(yuǎn)端收縮波幅治療后較治療前升高(P<0.05)，對照組2項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化(P>0．05)；2組治療前后反流次數(shù)值均減少(P<0.05)。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

潘晨等[13]收集NERD患者122例，根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)食管pH監(jiān)測、DeMeester積分及癥狀指數(shù)分為異常酸反流型(61例)和對酸高敏型(61例)。2型患者均隨機(jī)分為2組，對照組60例予泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日2次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服。觀察組62例予泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日2次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服，康復(fù)新液10 mL，日3次口服。2組均治療2周。比較治療前、治療后1周、治療后2周的癥狀積分及治療后2周的療效。結(jié)果：治療后，異常酸反流型對照組1(30例)與觀察組1(31例)癥狀積分明顯減少，有效率分別達(dá)83.3%、90.3%；對酸高敏型觀察組2(31例)癥狀積分減少較對照組2(30例)明顯，有效率分別為86．1%、40.0%；對照組1與對照組2比較，癥狀積分、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1與觀察組2比較，癥狀積分、有效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。許蕓斐等[14]采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例肝胃郁熱型NERD患者分為2組，對照組53例予奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，日2次口服，枸櫞酸莫沙必利片5 mg，日3次口服。試驗(yàn)組53例在對照組治療基礎(chǔ)上予柴胡疏肝散合左金丸加減治療。2組療程均為8周。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率90.57%,對照組總有效率75.47%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組;2組治療后HAMA、HAMD評分均較本組治療前顯著下降,試驗(yàn)組較對照組下降更顯著(P<0.05)。武育衛(wèi)等[15]將92例NERD患者隨機(jī)分為2組，對照組45例予蘭索拉唑腸溶片30 mg，日2次口服，枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。治療組47例在對照組治療基礎(chǔ)上加用舒肝解郁膠囊0.72 g，日2次口服。2組療程均為8周。結(jié)果：治療組總有效率(89.4%)、癥狀消失率(74.5%)明顯高于對照組總有效率(64.4%)、癥狀消失率(46.7%)(P<0.05)，并且治療組復(fù)發(fā)率(12.8%)明顯低于對照組(35.6%)(P<0.05)。周燕等[16]將160例NERD患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組80例予雷貝拉唑20 mg，日1次口服。觀察組80例在對照組治療基礎(chǔ)上加用烏梅丸湯劑。2組均治療8周。結(jié)果：治療后觀察組燒心、反胃、胸痛等臨床癥狀評分、胃食管反流病問卷表(GerdQ)評分較對照組明顯降低(P<0.01)，而生活事件量表(LES)靜息壓力以及患者食管體部遠(yuǎn)端波幅和有效收縮率均較對照組明顯升高(P<0.01)。

5 西醫(yī)治療

包淑霞等[17]選取60例NERD患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。觀察組30例予蘭索拉唑膠囊30 mg，日1次口服，莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。2組療程均為2周。結(jié)果：觀察組總有效率96.7%，對照組總有效率80%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。王飛龍等[18]將109例NERD伴焦慮患者隨機(jī)分為2組，對照組52例予雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg，日1次口服。觀察組57例在對照組治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片10.5 mg，日1次口服。2組療程均為6周。結(jié)果：觀察組總有效率94.74%，對照組總有效率81.43%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。張榮梅等[19]將60例老年NERD患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組30例予雷貝拉唑膠囊10 mg，日1次口服，莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。對照組30例莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。2組療程均為2周。結(jié)果：觀察組總有效率93.33%，對照組總有效率76.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。李明賢等[20]納入NERD患者67例，經(jīng)過2個(gè)月基礎(chǔ)治療后隨機(jī)分為2組，隔日治療組32例，采用隔日口服泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，隔日1次，常規(guī)治療組35例采用每日口服泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日1次。結(jié)果：2組治療后RDQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。周玉宏等[21]將90例NERD患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組30例予埃索美拉唑40 mg，日1次口服，泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日1次口服。B組予茴三硫25 mg，日3次口服。C組予埃索美拉唑40 mg，日1次口服，茴三硫25 mg，日3次口服。3組均治療4周。結(jié)果：A組對改善NERD的燒心、口苦癥狀效果明顯優(yōu)于其他2組(P<0.05)。謝杰等[22]將82例伴焦慮抑郁的NERD患者隨機(jī)分為2組，對照組41例予雷貝拉唑10 mg，日1次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予氟哌噻噸美利曲辛10 mg，日1次口服。2組均治療2個(gè)月。結(jié)果：治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

6 專家經(jīng)驗(yàn)方法

王健認(rèn)為NERD的病位在胃和食管，與肝、脾關(guān)系密切。因肝、脾之經(jīng)絡(luò)與食管相連，從而影響食管的功能。氣機(jī)不利，脾胃升降失司，胃氣上逆是其病機(jī)所在。從而提出疏肝理氣、肝胃同調(diào)，寒熱并用、虛實(shí)兼顧，補(bǔ)益脾氣、和胃降濁三大治療原則。臨證分別慣用四逆散加減、半夏瀉心湯加減及香砂六君子湯加減[23]。張琳等[24]采用健脾降逆經(jīng)驗(yàn)方，選擇脾虛氣逆證NERD患者進(jìn)行臨床研究。該方使用四君子湯補(bǔ)益脾氣，二陳湯合旋覆代赭湯化痰降逆，四逆散疏肝行氣助脾胃升降，總的治療原則為疏肝健脾，行氣化痰，從而恢復(fù)氣機(jī)升降。李培認(rèn)為七情內(nèi)傷、素虛過勞、飲食偏嗜是誘發(fā)或加重NERD的常見原因。肝郁、脾虛、濕熱是NERD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。從辨病的角度立理氣降逆、健脾和胃、清熱除濕為基本治法。治以自擬柴胡香附方(藥物組成：柴胡15 g，香附25 g，茯苓25 g，炒白術(shù)25 g，川楝子15 g，延胡索25 g，炙甘草6 g，陳皮15 g，黃連6 g，枇杷葉15 g，枳實(shí)25 g，法半夏15 g，竹茹15 g，射干15 g，肉桂5 g，紫蘇梗15 g)隨證調(diào)節(jié)藥味劑量，給予個(gè)體化治療，效果明顯[25]。馬萬千認(rèn)為NERD的病位在食管，與肝、膽、脾、胃等臟腑關(guān)系密切。胃氣上逆，濁邪上泛是病機(jī)所在，以“降逆”為切入點(diǎn)，給予“降逆疏肝、清熱化濁”大法，重視“同調(diào)肝脾，脾胃同治”。臨床采用疏肝降逆，調(diào)和肝脾、清熱祛濁，脾胃同調(diào)、寒熱并用，升降相依等治法，自創(chuàng)降逆清熱化濁方治療效果顯著[26]。龍祖宏教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)雖無“糜爛性反流病”這一病名，但根據(jù)該病的典型癥狀，可歸屬中醫(yī)學(xué)燒心、泛酸、胃脘痛等范疇。該病病因主要有以下幾方面：飲食失宜、藥食傷胃、情志所傷、勞逸失調(diào)、脾胃素虛、痰濁瘀血、外邪侵襲。病位主要在脾胃與肝膽，病機(jī)是虛與實(shí)、寒與熱、升與降、燥與濕失衡為患，多重病機(jī)混雜，互相干擾。將本病證型分為：肝胃不和證、寒熱錯(cuò)雜證、濕熱傷陰證，并且根據(jù)本病的主要證型，將中醫(yī)治法歸為：疏肝和胃法、寒熱同治法、清濕潤燥法。在用藥時(shí)重視補(bǔ)氣健脾，尤重調(diào)理氣機(jī)[27]。

7 其他治療

李湘力等[28]采用天皇穴、腎關(guān)穴倒馬針法、針刺土水穴配合質(zhì)子泵抑制劑，對于不同情志問題采用配穴治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺配合質(zhì)子泵抑制劑能夠有效緩解NERD患者燒心、泛酸、反食等不適癥狀發(fā)生的頻率，對患者的生活質(zhì)量有明顯的改善作用。劉倩等[29]采用中藥辨證聯(lián)合針刺治療NERD，從整體出發(fā)，臟腑辨證配合經(jīng)絡(luò)辨證，以病證結(jié)合、確定治則、標(biāo)本兼治、臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合為治療思路，采用中藥聯(lián)合針刺治療取得了較好的臨床療效。葉萍等[30]將60例肝胃郁熱型NERD隨機(jī)分為2組，對照組30例予奧美拉唑20 mg，日1次口服，多潘立酮20 mg，日3次口服。觀察組30例予枳實(shí)陷胸方(藥物組成：瓜蔞30 g，厚樸12 g，枳實(shí)12 g，清半夏12 g，薤白9 g，黃連6 g，桂枝6 g)聯(lián)合電針治療。2組均治療30 d。結(jié)果：觀察組有效率93.33%，對照組有效率70.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。

8 討論與展望

NERD占胃食管反流疾病60%～70%。西醫(yī)治療以抑酸、促胃腸動(dòng)力為主，研究顯示通過正規(guī)治療后，一半患者仍難取得滿意療效。通過對比NERD治療的相關(guān)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)中藥組和中藥聯(lián)合西藥組治療NERD均有較好的臨床療效。中醫(yī)學(xué)通過因人而異的辨證施治，多層次、多靶點(diǎn)的整體觀以及個(gè)體化用藥，已取得了明顯的臨床療效，彰顯了中醫(yī)藥治療NERD多元化的獨(dú)特優(yōu)勢。并且大量臨床研究均表明，采用中醫(yī)中藥治療NERD安全性高、耐受性較好，且停藥后復(fù)發(fā)率較低，因此將成為進(jìn)一步研究中醫(yī)治療NERD的重要方向。然而，目前對NERD的中醫(yī)診療研究亦存在諸多不足，臨床工作者選方用藥及規(guī)范化研究尚無統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究探討與完善。

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(本文編輯：董軍杰)

※ 項(xiàng)目來源：山東省青島市2015—2016年度中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2015-zyy021)

任萬雷(1984—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫性疾病及脾胃病。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.034

R-05；R57;R573.9

A

1002-2619(2017)04-0623-05

2016-10-11)

1 山東省青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)二科，山東 青島 266011

2 青島科技大學(xué)校醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島 266042