原發(fā)性胰腺淋巴瘤26例診療分析

謝家泰，傅鴻亮，曾志榮，崔毅，劉思純，王亮

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 三明 365000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院腫瘤外科，福建 三明 365000；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，廣東 廣州 510080；4.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科，廣東 廣州 510080)

原發(fā)性胰腺淋巴瘤26例診療分析

謝家泰1，傅鴻亮2，曾志榮3，崔毅3，劉思純3，王亮4

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 三明 365000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院腫瘤外科，福建 三明 365000；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，廣東 廣州 510080；4.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科，廣東 廣州 510080)

目的提高原發(fā)性胰腺淋巴瘤的診療水平。方法回顧性分析2006年1月至2016年1月間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理和免疫組化檢查確診的26例原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者的臨床病理資料。結(jié)果本組26例患者臨床表現(xiàn)以中上腹痛、體重減輕、腹部包塊、黃疸為主。血清糖鏈抗原19-9 (CA19-9)、糖類抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)均正常，影像學(xué)檢查包塊位于胰頭21例，胰體3例，胰尾1例，1例為胰腺彌漫性分布。24例誤診為胰腺癌，2例誤診為胰腺結(jié)核。16例行胰腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)，10例行剖腹探查、組織活檢術(shù)，26例均確診為胰腺B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。12例行Whipple手術(shù)，4例行胰體尾切除術(shù)，1例行胰腺125I粒子植入術(shù)，9例予單純化療，125I粒子植入治療或手術(shù)者術(shù)后再行化療。隨訪生存期10～82個(gè)月不等。結(jié)論原發(fā)性胰腺淋巴瘤臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，易與胰腺癌和胰腺結(jié)核相混淆，對(duì)于血清主要腫瘤指標(biāo)正常的胰腺腫瘤患者應(yīng)行穿刺活檢術(shù)或手術(shù)病理活檢，以免延誤診治。

胰腺腫瘤；原發(fā)性；淋巴瘤；非霍奇金；診斷；治療學(xué)

原發(fā)性胰腺淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma，PPL)是指起源于胰腺或僅侵犯胰腺及區(qū)域淋巴結(jié)的胰腺惡性腫瘤，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，常被誤診為胰腺癌或胰腺結(jié)核，從而延誤治療[1]。為提高對(duì)本病的診療水平，筆者對(duì)2006年1月至2016年1月期間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的26例PPL患者的臨床病例資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，具體總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例PPL患者，男性18例，女性8例，年齡33～77歲，平均(53.6±13.5)歲，占同期收治3 625例胰腺惡性腫瘤患者的0.72%。19例患者反復(fù)發(fā)作中上腹疼痛，17例體質(zhì)量減輕，最多者減輕11.6 kg，13例上腹部可觸及包塊，10例伴有皮膚鞏膜黃染，3例反復(fù)乏力、盜汗、腰背部酸痛，其中2例伴有肺部陳舊性結(jié)核病灶，均無肝脾腫大和淺表淋巴結(jié)腫大。所有患者血常規(guī)、骨髓像正常，血清糖鏈抗原CA19-9(CA19-9)、糖類抗原CA125(CA125)、癌胚抗原(CEA)均正常。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胰頭21例，胰體3例，胰尾1例，1例為胰腺彌漫性分布；22例發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，1例局部浸潤(rùn)橫結(jié)腸，未見腹腔淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤最小為2.9 cm×2.1 cm。24例被誤診為胰腺癌，2例被誤診為胰腺結(jié)核。

1.2 病理和免疫組化 16例行胰腺細(xì)針穿刺活檢診斷為胰腺淋巴瘤，10例行剖腹探查、組織活檢術(shù)后診斷。26例均經(jīng)病理和免疫組化檢查診斷為B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。

1.3 治療方法 12例行Whipple手術(shù)治療，4例行胰體尾切除術(shù)，1例全胰腺彌漫性分布者行125I粒子植入治療，9例行單純化療。125I粒子植入或手術(shù)者術(shù)后予加用化療。本組有21例患者行CHOP(環(huán)磷酰胺750 mg/m2、多柔比星50 mg/m2、長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2，以上三藥均于第1天靜脈注射，潑尼松60 mg/m2第1～5天口服)，5例行RCHOP方案化療（反復(fù)發(fā)作或難治性患者加用美羅華375 mg/m2，每周期化療前1 d靜脈滴注）。每3～4周重復(fù)一個(gè)療程，共2～8個(gè)療程。

2 結(jié) 果

本組4例腫瘤體積較小，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍組織浸潤(rùn)，腫瘤獲得根治性切除，術(shù)后予化療3～6個(gè)療程預(yù)防復(fù)發(fā)；12例體積較大，腹膜后淋巴結(jié)受累（其中1例伴局部橫結(jié)腸浸潤(rùn)）不能手術(shù)完全切除，加用6～8個(gè)療程化療，1例全胰腺彌漫性分布行胰腺125I植入治療后再化療2個(gè)療程后復(fù)查胰腺CT示胰腺體積明顯縮小，9例無法手術(shù)者單純行化療后復(fù)查CT腫瘤均有不同程度縮小。隨訪生存期10～82個(gè)月不等。

3 討 論

PPL較罕見，占胰腺惡性腫瘤的0.16%～4.9%[2-3]。本組占0.72%，好發(fā)年齡為35～75歲，本組最小33歲，最大77歲，男性發(fā)病率高于女性。腫瘤好發(fā)于胰頭，本組患者腫瘤位于胰頭者為80.8%，主要病理類型為B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，T細(xì)胞淋巴瘤非常罕見[4]，本組26例患者全部為B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，臨床表現(xiàn)包括中上腹痛、體重減輕、腹部包塊、黃疸、惡心嘔吐、乏力納差等，其中以中上腹痛、腹部包塊、體重減輕和黃疸最常見，發(fā)熱少見，這和其他部位非霍奇金淋巴瘤不同，本組患者19例反復(fù)發(fā)作中上腹痛，17例體重減輕，13例上腹部可觸及包塊，10例伴有皮膚鞏膜黃染，3例反復(fù)乏力、盜汗、腰背部酸痛，其中2例因伴有肺部陳舊性結(jié)核病灶且CT表現(xiàn)不典型被誤診為胰腺結(jié)核，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]。

在實(shí)驗(yàn)室主要腫瘤指標(biāo)檢查方面，PPL患者血清CA19-9、CA125、CEA多在正常范圍，這點(diǎn)對(duì)于胰腺常見包塊的鑒別診斷有一定價(jià)值，本組病例中CA19-9、CA125、CEA無一例增高。

在影像學(xué)表現(xiàn)上，PPL可表現(xiàn)為胰管中斷或狹窄，一般不出現(xiàn)胰管擴(kuò)張，這與胰腺淋巴瘤質(zhì)地較軟、腫瘤并非起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞、胰管本身較少受累相關(guān)，腹膜后淋巴結(jié)?？墒芾?，本組有22例受累。如CT或MRI見較大胰腺腫塊(短徑＞6 cm)，胰管不擴(kuò)張或僅輕度擴(kuò)張，與周圍大血管緊密相鄰，但無浸潤(rùn)、包繞，且中上腹部可捫及巨大包塊者應(yīng)高度懷疑胰腺惡性淋巴瘤[5-6]，可在B超、超聲內(nèi)鏡或CT定位下細(xì)針穿刺或剖腹探查組織病理活檢明確診斷。

PPL的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征與胰腺癌有諸多類似之處，其CT、MRI的表現(xiàn)并不特異［6］，容易誤診，李慶東等[7]報(bào)道2例PPL患者術(shù)前均被誤診為胰腺癌，本研究中CT或MRI顯示腫瘤位于胰頭者多見，部分病例胰管見擴(kuò)張，24例在細(xì)針穿刺或剖腹探查活檢前均被誤診為胰腺癌，臨床上二者的治療方法和預(yù)后有很大差異，因此兩者的鑒別診斷顯得特別重要。PPL最終確診依靠病理活檢，可在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺，超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃后壁或十二指腸細(xì)針穿刺活檢[8-9]明確診斷。穿刺活檢較手術(shù)剖腹活檢損傷小，但可能因?yàn)榛顧z組織過少或操作者、病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)欠缺導(dǎo)致誤診和漏診，尤其是采用細(xì)針穿刺取材者，本研究16例患者采用細(xì)針穿刺活檢，行病理和免疫組化檢查均為B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。穿刺活檢失敗時(shí)，剖腹探查對(duì)PPL的確診就非常必要，術(shù)中對(duì)胰腺腫塊和腫大淋巴結(jié)進(jìn)行活檢最有價(jià)值，本組有10例患者行剖腹探查病理活檢后確診。

惡性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是藥物化療，臨床上多采用CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)為主的化療方案，完全緩解率為51%～54%，長(zhǎng)期無病生存率約為49%，但對(duì)某些淋巴瘤效果欠佳[10]。劉宇[11]報(bào)道CHOP方案聯(lián)合美羅華(利妥昔單抗) (RCHOP方案)治療難治性或復(fù)發(fā)性B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤可以明顯提高化療效果，利妥昔單抗與B淋巴細(xì)胞膜上的CD20抗原特異性結(jié)合后啟動(dòng)介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而殺死腫瘤細(xì)胞，本組5例難治性或反復(fù)發(fā)作患者加用美羅華后均獲得滿意療效。CHOP方案治療B細(xì)胞型非何奇金淋巴瘤一般均給予6個(gè)療程，完全緩解后至少加2個(gè)療程，本組患者多數(shù)行6個(gè)療程，1例因患者較衰弱無法耐受只行2個(gè)療程，5例難治或復(fù)發(fā)者行7～8個(gè)療程。胰腺腫瘤125I粒子植入治療機(jī)理是在計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)的指導(dǎo)下，術(shù)中將125I放射性粒子直接植入到瘤體中，125I核素釋放低能量伽瑪射線而殺傷腫瘤細(xì)胞。腫瘤內(nèi)放射性粒子的劑量分布與腫瘤本身形態(tài)高度一致，降低了胰腺周圍正常組織的放射損傷。此法具有療效好、安全性高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，給手術(shù)后復(fù)發(fā)和失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者提供了新的治療途徑。本組1例腫瘤全胰腺彌漫性分布者因手術(shù)難度大、手術(shù)并發(fā)癥多，而行胰腺內(nèi)125I植入治療取得較好療效。以往認(rèn)為胰腺處于腹膜后，緊鄰大血管，手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后生存率低，但隨著胰腺手術(shù)越來越精細(xì)，手術(shù)的并發(fā)癥逐步下降，生存率逐步升高。PPL患者如僅有胰腺受累應(yīng)行根治性切除加術(shù)后化療，其預(yù)后較單純行化療者明顯改善；區(qū)域淋巴結(jié)受累的患者應(yīng)行手術(shù)切除病灶和局部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后再加以嚴(yán)格的化療，以期獲得較長(zhǎng)時(shí)間的無病生存期；對(duì)于術(shù)前無法確診病例，也可以行外科剖腹探查，以便明確診斷并進(jìn)一步手術(shù)治療，配合術(shù)后化療，以獲得長(zhǎng)期緩解。本研究16例行手術(shù)，1例行胰腺125I植入治療，后予CHOP或RCHOP方案化療取得滿意療效。

總之，PPL是一種臨床罕見病，常誤診為胰腺癌或胰腺結(jié)核，其生存期要遠(yuǎn)高于胰腺癌，CT或MRI檢查可作為重要的診斷參考，確診有賴于超聲、超聲內(nèi)鏡或CT引導(dǎo)下穿刺活檢，穿刺失敗者則可行剖腹探查術(shù)，獲取組織后行病理和免疫組化檢查確診。外科手術(shù)切除、125I植入治療后嚴(yán)格行CHOP或RCHOP方案化療能明顯改善患者預(yù)后。

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1003—6350（2017）01—0134—02

2016-06-14)

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