中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足療效觀察

李志華，何偉健，方玉樹(shù)

(佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東 佛山 528216)

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中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足療效觀察

李志華，何偉健，方玉樹(shù)

(佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，廣東 佛山 528216)

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的療效。方法 將我院中醫(yī)骨傷科90例糖尿病足潰瘍患者按照隨機(jī)原則分為觀察組和對(duì)照組，各45例。兩組患者均給予控制血糖、敏感抗生素、改善循環(huán)及瘡面對(duì)癥處理，觀察組在此基礎(chǔ)上中醫(yī)分期辨證論治予以中藥內(nèi)服外敷，對(duì)兩組療效進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果 觀察組患者足部潰瘍有效率達(dá)91.1%，對(duì)照組患者足部潰瘍總有效率為75.6%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足有顯著效果，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，可預(yù)防病情進(jìn)一步惡化，在治疔糖尿病足潰瘍方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，適合臨床上推廣應(yīng)用。

糖尿病足；中西醫(yī)結(jié)合；治療效果

糖尿病足是糖尿病患者病肢體遠(yuǎn)端血管、神經(jīng)病變等因素導(dǎo)致足踝部長(zhǎng)期感染，潰瘍經(jīng)久不愈的病變。臨床上常常表現(xiàn)為典型的慢性、難愈性潰瘍，嚴(yán)重影響到患肢的功能，創(chuàng)面感染一旦擴(kuò)散，可導(dǎo)致難以控制的全身炎癥反應(yīng)，患者可能被迫截肢，甚至危及生命。我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足部潰瘍的療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1月至2016年8月來(lái)我科住院的2型糖尿病感染性足潰瘍患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：參照WHO的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，均可診斷為2型糖尿病，其中男48例，女42例；年齡50～78歲；病史3～20年。將90例2型糖尿病足患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各45例，兩組患者性別、年齡、病程等基本資料統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異。

1.2 治療方法 兩組患者均采用降糖藥物或胰島素進(jìn)行血糖控制，直至空腹血糖<6.7mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L，最好控制在7.3～8.4mmol/L之間；并嚴(yán)格控制血壓、糾正血脂異常以及其他基礎(chǔ)疾病加強(qiáng)支持治療，改善貧血及低蛋白血癥。入院當(dāng)天靜滴抗生素之前行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前使用廣譜抗生素，嚴(yán)重感染者可與第三代頭孢類(lèi)或喹諾酮等抗生素聯(lián)合使用，2～3d后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素，治療一周后可再次監(jiān)測(cè)。

1.2.1 對(duì)照組 清除局部傷口壞死組織，充分引流膿液，創(chuàng)面使用雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗，可依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素紗條外敷，滲液較多時(shí)可采用高滲鹽水濕敷，4周為一療程。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)全身及創(chuàng)面予以辨證分型施治，急性發(fā)作期口服四妙勇安湯加減，組成：金銀花90g，玄參90g，當(dāng)歸60g，甘草30g，濕熱重者加黃柏、蒼術(shù)、知母，血瘀者加桃仁、紅花、虎杖，氣血兩虛者加黨參、黃芪、生地、白術(shù)等；直至病情緩解后，采用口服補(bǔ)陽(yáng)還五湯合補(bǔ)中益氣湯加減，組成：黃芪120g，當(dāng)歸10g，赤芍5g，川芎3g，紅花3g，桃仁3g，黨參15g，白術(shù)10g，陳皮6g，甘草15g等；足部創(chuàng)面行“蠶食療法”逐步清除壞死變性組織并外敷提膿祛腐藥物如八二丹(組成：熟石膏與升丹以4∶1比例混合而成)等使壞死組織的盡快溶解、脫落；再予以生肌玉紅膏(北京同仁堂股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021000)外敷，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，療程同前。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按治療后創(chuàng)面恢復(fù)情況及患者自覺(jué)癥狀制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：創(chuàng)面已生成痂皮或瘢痕，創(chuàng)面基本愈合，自覺(jué)無(wú)明顯癥狀；②顯效：創(chuàng)面分泌物明顯減少，大部分壞死組織已去除并生成部分肉芽，壞疽面明顯縮小至原來(lái)面積一半以下,自覺(jué)癥狀明顯減輕；③無(wú)效：分泌物仍然較多，創(chuàng)面沒(méi)有明顯的變化甚至壞疽創(chuàng)面惡化或截肢。總有效率=治愈率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組治愈33例，顯效8例，無(wú)效4例，其中截肢2例，總有效率為91.1%；對(duì)照組治愈25例，顯效9例， 無(wú)效11例，其中截肢5例，總有效率為75.6%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。兩組治療過(guò)程中尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

糖尿病足又稱(chēng)糖尿病肢端壞疽，糖尿病患者由于長(zhǎng)期糖代謝紊亂導(dǎo)致外周血管病變、 周?chē)窠?jīng)病變和局部感染(原發(fā)或繼發(fā))等綜合因素作用下使得足部潰瘍經(jīng)久不愈和(或)深層組織被破壞，屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”、“脫癰”、“壞疽”、“痹證”等范疇。有研究[1]認(rèn)為由非酶促糖基化反應(yīng)產(chǎn)生的“糖基化終末產(chǎn)物(AGEs) ”能極大改變足部創(chuàng)面微環(huán)境狀況，導(dǎo)致壞死物質(zhì)不易脫落、炎癥反應(yīng)異常、降低酶類(lèi)活性、細(xì)胞修復(fù)因子和細(xì)胞修復(fù)效率低下以及感染創(chuàng)面的生理性修復(fù)機(jī)制破壞，從而創(chuàng)面難以愈合，臨床表現(xiàn)為一種停滯于炎癥期或增生期的病理性愈合過(guò)程。所以在預(yù)防和治療糖尿病足時(shí)，必須依靠降糖藥物或胰島素對(duì)血糖有效控制，同時(shí)保護(hù)外周血管和周?chē)窠?jīng)。由于糖尿病足潰瘍感染患者病程較長(zhǎng)，機(jī)體免疫力低下，潰瘍面一旦感染往往不容易控制，此外臨床廣譜和多聯(lián)抗菌藥物的濫用，耐藥菌株及多重耐藥菌數(shù)量呈上升趨勢(shì),也增加了臨床有效治療的難度[2-3]。因此必需及時(shí)多次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素。

在糖尿病足急性發(fā)作期，病情發(fā)展迅速，濕熱火毒熾盛呈蔓延之勢(shì)，病勢(shì)驟急，應(yīng)清熱涼血、解毒利濕，可采用四妙勇安湯加減，方中金銀花善于清熱解毒，故重用為君藥，玄參滋陰清熱，瀉火解毒為臣藥，當(dāng)歸祛瘀生新，活血通經(jīng)為佐藥，生甘草解毒，調(diào)和諸藥，四藥合用共奏保津養(yǎng)陰，清熱解毒，活血止痛的功效，從而迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。病情緩解后，患者血糖及足部潰瘍面已得到有效控制，創(chuàng)面血循環(huán)明顯改善，濕熱邪毒大部去除，但患者往往由于病程較長(zhǎng)導(dǎo)致久病必虛、久病必瘀，使得創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)緩慢，采用中醫(yī)外科傳統(tǒng)的外治方法“祛腐生肌”往往難以奏效。因此臨床上要在其基礎(chǔ)上，注重祛瘀、補(bǔ)虛。我科采用用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合補(bǔ)中益氣湯加減，方中重用生黃芪為君藥，大補(bǔ)脾胃元?dú)?，使氣旺血行，瘀除絡(luò)通；臣藥當(dāng)歸長(zhǎng)于活血兼能養(yǎng)血，因而得以化瘀不傷血，黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；佐藥赤芍、川芎、桃仁、紅花，可通經(jīng)活絡(luò)，并助當(dāng)歸活血祛瘀，陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥，諸藥合用扶正活血，托里生肌以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

中藥局部外敷能夠有效解決由于患肢末端血液循環(huán)障礙差,全身藥物不能有效達(dá)到等弊端；并且在患處能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、改善微循環(huán)、激活酶類(lèi)活性,促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合減輕疼痛具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中的八二丹主要成分升丹具有拔毒排膿，除腐生新，煅石膏具有除濕生肌，止血斂瘡的作用。王臬等[4]研究證實(shí)，升丹可以提高創(chuàng)面肉芽組織羥脯氧酸和成纖維細(xì)胞含量，有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽中TNF、IL-6的生成，從而增強(qiáng)炎細(xì)胞的浸潤(rùn)，提高殺菌作用，同時(shí)介導(dǎo)產(chǎn)生的高濃度lL-2R能夠加快細(xì)胞有絲分裂，有利于肉芽組織增殖。龔飛鵬等[5]發(fā)現(xiàn)煅石膏能促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管的再生，加快肉芽組織生長(zhǎng)，從而促進(jìn)皮膚創(chuàng)口愈合。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)生肌玉紅膏不但具有調(diào)節(jié)局部組織中成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子作用，還有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子作用，促進(jìn)血管新生并改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合早期愈合[6]。因此根據(jù)病情不同階段內(nèi)服外敷適當(dāng)有效藥物是治療糖尿病足潰瘍，抬高治愈率和降低致殘率的關(guān)鍵。

本研究過(guò)程中所出現(xiàn)的無(wú)效患者中7例行膝下截肢或經(jīng)跖骨截肢術(shù)，入院時(shí)臨床表現(xiàn)為足踝創(chuàng)面肌腱和骨骼裸露，其中下肢血管超聲證明脛前、脛后動(dòng)脈完全或大部分閉塞，觀察組及對(duì)照組各1例，但觀察組截肢率明顯小于對(duì)照組。從而證實(shí)治療糖尿病足過(guò)程中應(yīng)注重保留肌腱和骨骼周?chē)形词Щ畹慕M織，早期內(nèi)服清熱涼血、解毒利濕中藥，外用除腐生新可以迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，盡快覆蓋裸露的骨質(zhì)或肌腱，然后續(xù)用扶正化瘀、托里生肌中藥，促進(jìn)上皮增生，可使創(chuàng)面達(dá)到較高的愈合率。中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足有其優(yōu)勢(shì)，但是還存在一些問(wèn)題，例如中藥有效成分及治療作用機(jī)制研究較少；對(duì)外用藥治療的臨床適應(yīng)證和不良反應(yīng)研究報(bào)道不多，缺乏大樣本的臨床觀察等。因此今后完善中醫(yī)辨證分型和客觀臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，制定統(tǒng)一的治療方法尤為必要。

[1]方麗,楊俊偉.糖基化終末產(chǎn)物介導(dǎo)糖尿病足細(xì)胞損傷的機(jī)制及整合素連接激酶的影響[J].中華糖尿病雜志,2010,2(5):380

[2]張妲，關(guān)小宏．糖尿病足潰瘍與炎癥[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(2)：493

[3]朱四民，李偉民，李彩艷.糖尿病足49例臨床綜合治療療效觀察[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，26(4)：311

[4]王臬，李萍．升丹臨床應(yīng)用研究述評(píng)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27(6)：722

[5]龔飛鵬．淺析石膏炮制與臨床應(yīng)用[J]．江西中醫(yī)藥，2013，47(11) ：10

[6]張晶，姚昶，尹恒，等.生肌玉紅膏促進(jìn)下肢慢性創(chuàng)面愈合257例隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究[J]．中醫(yī)雜志，2013，54(1)：35

R587.2

B

2095-4646(2017)03-0235-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.03.0235

2017-01-16)