三維超聲及抗苗勒氏管激素評價卵巢儲備功能的應(yīng)用進展

向小蔚，胡兵，趙云

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北宜昌443001）

三維超聲及抗苗勒氏管激素評價卵巢儲備功能的應(yīng)用進展

向小蔚，胡兵，趙云

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北宜昌443001）

卵巢儲備功能是卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡的生長、發(fā)育及形成可受精的卵母細胞的能力，卵巢儲備功能下降（DOR）可能會導(dǎo)致卵巢早衰(POF)。卵巢早衰給女性的身心健康帶來了很大的影響，其發(fā)病率近年來呈逐年上升及年輕化趨勢，且確診周期長，早期診斷困難。而早期發(fā)現(xiàn)卵巢衰竭傾向，及時進行治療，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)POF。目前，卵巢儲備功能評價有多種方法，現(xiàn)就三維超聲及抗苗勒氏管激素(AMH)評價卵巢儲備功能研究進展在DOR及POF診斷中的應(yīng)用做如下綜述。

抗苗勒氏管激素；三維能量多普勒；卵巢儲備功能

卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢內(nèi)存留的竇卵泡的數(shù)量減少和卵母細胞的質(zhì)量下降，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，從而導(dǎo)致女性生育能力降低。DOR得不到及時治療將進一步演變?yōu)槁殉苍缢?premature ovarian failure，POF)，POF主要表現(xiàn)為血清中促性腺激素(Gn)水平上升和雌二醇(E2)水平下降，并出現(xiàn)不同程度的低雌激素癥狀，如多汗、潮熱、面部潮紅、性欲低下等[1]。伴隨DOR甚至POF的出現(xiàn)，患者生育能力的下降、性激素的改變、月經(jīng)的變化以及伴隨其產(chǎn)生的一系列心理、生理癥狀，對其身心健康造成了極大的影響[2]。近年來POF的發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢，有統(tǒng)計表明其發(fā)病率在＜20歲女性中占1/10 000，＜30歲女性中占1/1000，＜40歲女性中占1/100[3]。DOR臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期診斷困難，而POF的確診有時甚至需達5年之久。若對于DOR或POF患者，相關(guān)檢測能夠做到早發(fā)現(xiàn)，提前給予干預(yù)措施，達到早治療的目的，最大程度延緩卵巢早衰的繼續(xù)發(fā)展[4]，將對患者的健康及其生活起著極大的積極作用。

1 AMH檢測對DOR或POF的診斷意義

臨床上對于卵巢儲備功能的評價有多種預(yù)測指標和方法，其中與其相關(guān)的激素是常采用的比較直觀的證據(jù)，目前臨床上診斷POF常常采用以下標準：①40歲前出現(xiàn)4個月以上的閉經(jīng)；②卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH)＞40 U/L，2次及以上檢查(兩次檢查間隔時間1個月以上)，血清雌二醇(estradiol，E2)水平＜73.2 pmol/L[5]。

雌二醇(E2)來源于顆粒細胞，主要由生長卵泡產(chǎn)生，其水平隨著卵泡的生長逐漸上升；血清FSH是由垂體通過下丘腦促性腺激素釋放激素的作用分泌，竇卵泡在FSH正反饋作用下分泌E2，F(xiàn)SH同時又受到E2的負反饋調(diào)控作用。由于E2及FSH易受月經(jīng)周期及各種激素藥物等因素影響，波動性較大，因此采用E2及FSH預(yù)測卵巢儲備功能的價值也存在著一定的局限性。

近年來的諸多研究將抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)作為評價卵巢儲備能力的一個新的指標，并取得較好的研究成果，其認為AMH能夠直接反映原始卵泡的儲備，與E2、FSH等血清指標相比，AMH在月經(jīng)周期中波動較小，可持續(xù)穩(wěn)定地反映卵泡的耗竭情況。AMH屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的一員，在女性中僅由卵巢分泌，參與卵泡發(fā)育的過程，其主要表現(xiàn)為抑制卵泡的募集和降低卵泡對FSH的反應(yīng)性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從孕晚期開始AMH即由胎兒卵巢顆粒細胞分泌，與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)變化，直至青春期達到平臺期，到25歲以后與年齡呈負相關(guān)，直至絕經(jīng)前檢測不到[6]。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明DOR患者的血清AMH值明顯比正常女性低[7]，同時，AMH不受下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋調(diào)節(jié)[8]，因而AMH評價卵巢功能下降的特異性凸現(xiàn)出來。La Marca等[9]及Tsepelidis等[10]的一系列研究表明，AMH在整個月經(jīng)周期變化范圍極小，激素水平保持相對穩(wěn)定，與有無規(guī)律排卵無明顯關(guān)系，這也意味著臨床上可以不受時間限制，在任一時期均可對患者進行血采集檢測血清AMH值；而Fanchin等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)第3天，血AMH平均值為1.39(0.74～6.40)μg/L，AMH與FSH、LH、E2相比，其表現(xiàn)出與竇卵泡數(shù)的相關(guān)性更強。因此血清AMH值被認為是最能夠準確評價女性卵巢儲備功能的血清檢測學(xué)的可靠、敏感的指標之一[12-14]。

2 三維超聲檢查技術(shù)在DOR或POF中的應(yīng)用

近年來，除了通過血清學(xué)指標評價卵巢儲備功能外，三維多普勒超聲結(jié)合虛擬計算機輔助分析技術(shù)不僅能檢測竇卵泡數(shù)目，還能自動計算卵巢的血管指數(shù)、血流指數(shù)以及血管血流指數(shù)等相關(guān)參數(shù)，可以更敏感、更準確地評價卵巢儲備功能的變化和預(yù)測卵巢儲備功能下降。

2.1 竇卵泡計數(shù)和卵巢體積的測量竇卵泡(antral follicle)是成熟卵泡的前體，可通過超聲影像來進行觀察，竇卵泡計數(shù)(antral follicle count，AFC)是在陰道超聲下檢測直徑約2～9 mm的竇卵泡的數(shù)目，能夠反映卵池中存留的卵泡數(shù)，早卵泡期AFC與患者年齡、血清FSH存在密切關(guān)系，卵巢儲備功能下降的患者卵巢皮質(zhì)會逐漸變薄，而間質(zhì)部則發(fā)生纖維化，AFC隨之下降，卵巢體積(ovarianvolume，OV)也開始變小。何淑明等[15]的研究發(fā)現(xiàn)：育齡期婦女OV及AFC的減少為評估卵巢儲備功能的敏感指標。由于卵巢體積在個體間的差異性，卵巢原始卵泡減少和AFC下降都能導(dǎo)致OV的縮小，但OV與卵子的質(zhì)量高低并沒有明顯的相關(guān)性[16]。如果患者血清FSH和E2值均在正常范圍內(nèi)，但OV縮小，也說明卵巢儲備功能已經(jīng)在下降[17]。在實際檢查操作過程中，對于受檢者的OV、AFC等數(shù)據(jù)的收集和評估過程，檢測者若采用二維超聲方式則受主觀因素影響比較大，被檢者卵巢聲窗的不同、檢測者操作手法及測量誤差、肉眼觀測和人工選擇的個體差異等都會降低所獲得的測量數(shù)據(jù)的準確性，因此采用三維多普勒超聲則可以使主觀因素影響最小化，極大的提高了數(shù)據(jù)的可靠性和結(jié)果的準確性。三維多普勒超聲技術(shù)以三維立體的方式為檢測者展現(xiàn)了卵巢的空間結(jié)構(gòu)及其血流灌注狀態(tài)，超聲的空間顯像能力得到了拓展，使得醫(yī)生通過3D成像技術(shù)多角度的觀察卵巢[18]，因此給檢查者提供了比二維超聲圖像更豐富的診斷信息[19]。隨著三維成像技術(shù)的發(fā)展以及自動容積估算軟件的問世，使機器能夠自動掃查、識別、生成數(shù)據(jù)，目前已有超聲檢查設(shè)備利用三維超聲能夠自動測量卵泡大小，并且用不同的顏色標記，使卵泡測量更加客觀，便于識別不同切面下的同一卵泡，從而更精確的計數(shù)卵泡和評估卵泡大小[20]。二維超聲測量卵巢的體積時必須要將卵巢最大切面顯示出來，應(yīng)用橢圓公式計算所獲得的數(shù)據(jù)估測卵巢的體積，這種方式很大程度降低了數(shù)據(jù)的可靠性和結(jié)果的準確性，應(yīng)用三維多普勒超聲檢測卵巢的體積時，只需要檢測者提供被檢者的優(yōu)質(zhì)卵巢聲像圖，應(yīng)用4Dview軟件進行后處理，卵巢的體積則被自動計算出來，這種方法比二維超聲的計算更為精準，大大降低了誤差率。Fenning等[21]也認為利用三維超聲所獲得的卵巢體積和實際誤差最小，其準確性明顯高于二維超聲。三維多普勒超聲能夠?qū)@得的所有數(shù)據(jù)儲存入儀器硬盤內(nèi)，當患者結(jié)束檢查后可以再提取出來進行再分析，這不僅節(jié)約了患者就診檢查的時間，而且提高了結(jié)果的精確性，有數(shù)據(jù)表明其測量誤差率從二維超聲的22%減少到了7%[22]，同時相比于其他檢查成像方法，三維超聲更便宜、便捷，沒有輻射的風(fēng)險或?qū)θ梭w造成潛在腎毒性[23]。

2.2 卵巢基質(zhì)血流參數(shù)應(yīng)用三維能量多普勒超聲評價卵巢儲備功能，能夠較準確顯示卵巢組織中的血管分布、密度及血流灌注情況[24]，該技術(shù)操作便捷，很少受到角度依賴的影響，具有高度敏感性和易重復(fù)的優(yōu)點，不僅縮短患者的就診時間，而且為無創(chuàng)檢查，容易被患者接納和配合。多名學(xué)者研究認為卵巢形態(tài)學(xué)變化、卵巢儲備功能以及卵巢血供(主要是卵巢動脈)之間有著緊密聯(lián)系[25-26]，Kwee等[27]研究表明，卵巢動脈收縮期峰值流速PSV和彩色多普勒血流(PI、RI)可作為評價卵巢儲備功能的敏感指標。但是由于卵巢解剖學(xué)特點，其間質(zhì)血管分布多細小迂緩，在應(yīng)用二維彩色多普勒時常顯示星點狀血流或探及不到血流信號，對于血流的檢測難度較大，而三維彩色多普勒超聲常具有血流的方向性，可以判斷血流的方向，但受血管血流方向夾角等的影響，容易產(chǎn)生混疊效應(yīng)，對低速血流速度同樣不敏感，而造成對卵巢內(nèi)血流信號的顯示不佳，影響檢查者的判斷，在臨床工作中受到一定的限制。三維能量多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)微小血管及低速血流，是一種無創(chuàng)性血流定量分析的新技術(shù)，其血流成像很少受聲束及血管血流方向夾角的影響。應(yīng)用血管三維重建方法全面評估卵巢內(nèi)血流灌注情況優(yōu)勢更為明顯，提高了血流信號的敏感性和微細血管的檢測效能，能夠有助于檢查者測量卵巢體積、監(jiān)測竇卵泡數(shù)及觀察卵巢血流灌注情況，從而對卵巢進行更細致精確的評估[28]。目前臨床多利用以下三個參數(shù)進行定量評估觀察卵巢內(nèi)的血流灌注情況：血管化指數(shù)(vascularisation index，VI)是指卵巢單位體積內(nèi)的血管數(shù)量，反映了卵巢內(nèi)的血供豐富程度或者稀疏程度；血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)是指三維掃描時間內(nèi)通過卵巢內(nèi)的血流信號平均強度，代表了掃描時間內(nèi)紅細胞密度和數(shù)量；血管化血流指數(shù)(vascularisation flow index，VFI)則是指卵巢內(nèi)的血管及血流信號的整合，代表了血流灌注，以上參數(shù)通常應(yīng)用三維能量多普勒直方圖測量軟件獲取。當絕經(jīng)后婦女采用激素替代治療后，Pan等[29]應(yīng)用三維能量多普勒超聲發(fā)現(xiàn)VI、FI、VFI值在用激素替代治療后明顯增加，表明患者體內(nèi)激素水平與卵巢血流灌注參數(shù)有一定的相關(guān)性。水旭娟等[30]繪制了VI、FI、VFI的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)以上參數(shù)對卵巢儲備功能有較高的特異性和敏感性，其中VI的特異度高達0.97。另外Makled等[31]研究發(fā)現(xiàn)：對照組、卵巢功能下降組、卵巢功能早衰組這三組的OV、VI、FI和VFI等參數(shù)之間具有明顯差異，而且對照組＞卵巢功能下降組＞卵巢功能早衰組。因此，三維能量多普勒超聲對評估卵巢儲備功能具有較大的預(yù)測價值。

一直以來，臨床評價卵巢儲備功能的方法有很多，但每一種指標都存在著各自的局限性而不能單獨準確的預(yù)測其功能，在臨床診斷和治療時醫(yī)生和患者都可能產(chǎn)生困惑和疑慮，因此若能尋找多項指標之間的相關(guān)性，聯(lián)合應(yīng)用來評價卵巢儲備功能以便獲得更好的臨床效果。楊思等[32]應(yīng)用三維能量多普勒超聲和Qlab量化軟件，以對照組和POF組為研究對象，對卵巢功能進行定量測量，并檢測患者同期血清E2、FSH的水平。結(jié)果顯示：對照組AFC、OV、VI、VFI均高于POF組；POF組AFC、OV、VI、VFI與FSH水平呈負相關(guān)，而相應(yīng)的超聲指數(shù)與E2水平無相關(guān)性。在應(yīng)用三維超聲評價卵巢功能的同時進行激素的測定，多項指標的結(jié)合有利于及早診斷DOR，從而給予臨床干預(yù)，保護卵巢功能。

3 展望

由于E2與FSH的波動較大，因此E2、FSH評價卵巢功能存在一定的局限性，AMH由于其周期內(nèi)的穩(wěn)定性以及不參與下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋調(diào)節(jié)，用AMH評價卵巢功能更加準確和方便。三維能量多普勒超聲由于具有能夠提供卵巢立體多層面的圖像信息，且可以觀察卵巢微細血流灌注情況等特點，提高了評價卵巢功能的可靠性?；贏MH及三維能量多普勒的優(yōu)勢，若能將二者結(jié)合，發(fā)現(xiàn)AMH和通過三維能量多普勒超聲所獲的卵巢基質(zhì)血流參數(shù)(VI、FI和VFI)之間的相關(guān)性，對卵巢儲備功能下降的患者的早期發(fā)現(xiàn)能夠?qū)ふ业礁?jīng)濟、簡單、可靠和靈敏的指標。

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Ovarian reserve function is the ability of follicle to grow,develop and form fertilized oocytes in ovarian cortex.Diminished ovarian reserve(DOR)may lead to premature ovarian failure(POF),which brought great impact on women's physical and mental health.POF,characterized by long diagnosis cycle and difficult early diagnosis,has a rising incidence year by year in recent years and show a trend of attacking younger patients.Early evaluation of ovarianfailure tendency and timely treatment help to delay or reverse premature ovarian failure.At present,the evaluation of ovarian reserve function has a variety of methods.This review would summarize the progress in ovarian reserve function monitoring by three-dimensional ultrasound and anti-mullerian hormone(AMH)for the diagnosis of DOR and POF.

Anti-mullerian hormone(AMH);Three-dimensional ultrasound;Ovarian reserve function

R711.75

A

1003—6350（2017）12—1997—04Progress in evaluation of ovarian reserve function by three-dimensional ultrasound and anti-mullerian hormone.XIANG Xiao-wei,HU Bing,ZHAO Yun.Department of Ultrasound,Renhe Hospital,China Three Gorges University,Yichang 443001,Hubei,CHINA

2016-09-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.034

胡兵。E-mail：Hubing32@163.com