白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的研究進(jìn)展

何乾

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·綜 述·

白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的研究進(jìn)展

何乾

白內(nèi)障； 眼外科手術(shù)； 研究進(jìn)展

白內(nèi)障是常見的致盲性眼部疾病，眼睛是心靈之窗，視覺也是感知外部事物最為直接的方式之一，因此白內(nèi)障造成的視力下降甚至失明對(duì)患者的影響很大，需要適宜的治療[1]。目前臨床上多以手術(shù)治療白內(nèi)障為主，隨著多年的研究，白內(nèi)障的手術(shù)治療技術(shù)正在不斷的發(fā)展完善。早期使用針撥等方式治療白內(nèi)障，后進(jìn)化為囊內(nèi)外摘除手術(shù)，直到目前的主流超聲乳化手術(shù)(PHACO)，PHACO技術(shù)目前還在不斷發(fā)展，白內(nèi)障的手術(shù)方法目前已經(jīng)大致分為超聲乳化以及非超聲乳化兩個(gè)類別，并且各具特色，對(duì)不同的手術(shù)方式治療白內(nèi)障的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)對(duì)目前白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)研究進(jìn)展作一綜述如下。

1 白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)

白內(nèi)障外摘除術(shù)是指將晶狀體去除后，并且保留完整的赤道部囊膜以及后囊膜。手術(shù)操作方法為在角膜緣、上方或者其后平行角膜緣作8～10 mm弧形切口，常規(guī)進(jìn)行截囊、水分離、水分層操作，將混濁晶狀體娩出[2-3]。后進(jìn)行人工晶狀體植入后進(jìn)行切口縫合。該手術(shù)作為白內(nèi)障現(xiàn)代手術(shù)的基礎(chǔ)，優(yōu)勢(shì)在于其最大限度的保留了晶狀體大部分囊膜，但其仍然具有較大的缺陷，由于手術(shù)切口較大，并且術(shù)后需要縫合，因此患者在手術(shù)后會(huì)有相當(dāng)長一段時(shí)間的恢復(fù)，并且雖然可以一定程度的改善視力，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)明顯的散光，因此該手術(shù)需要進(jìn)一步改良。

2 無縫線白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)

2.1 無縫線小切口手術(shù) 該手術(shù)方式與傳統(tǒng)囊外摘除術(shù)比較，其反眉弓切口是技術(shù)上的飛躍，縮小的手術(shù)切口，無需縫合，切口采用水密縫合。因此從此以后，白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入了無需縫合的時(shí)代，并且手該手術(shù)技術(shù)效果較傳統(tǒng)手術(shù)有所提升[4-5]。同時(shí)為了解決晶狀體核較大，無法從縮小的切口中排出的問題，該術(shù)式一般采用劈核技術(shù)，將晶狀體核分為兩半，分別取出，解決了上述問題。該術(shù)式適用性非常廣泛，可以用于所有類型的白內(nèi)障患者，并且保證安全有效，需要注意切口的構(gòu)成，切口不超過5.5 mm，并且內(nèi)口應(yīng)大于外口，使晶狀體核取出時(shí)不會(huì)過多的對(duì)角膜內(nèi)皮面進(jìn)行接觸。手術(shù)通過劈核技術(shù)實(shí)現(xiàn)了切口的縮小，并且反眉弓切口造成的散光較線性切口更小，但該手術(shù)雖然適應(yīng)性廣泛，但對(duì)于硬核白內(nèi)障并不適用，因?yàn)榍胺颗穗y度很高，容易造成眼內(nèi)不可逆損傷，因此該手術(shù)仍然需要改良[6]。

2.2 無縫線大切口手術(shù) 該手術(shù)方法是通過小切口手術(shù)改良而來，將反眉弓切口向兩側(cè)延伸，擴(kuò)大切口至8～10 mm，此舉為方便進(jìn)行硬核去除，而無需進(jìn)行劈核操作。為了方便娩出晶狀體核，設(shè)計(jì)在切口兩側(cè)做一兜袋，進(jìn)行水密時(shí)可以保證切口密封，此改動(dòng)主要為了針對(duì)硬核白內(nèi)障，對(duì)于常規(guī)白內(nèi)障而言，手術(shù)切口增大，療效并無改善，甚至可能造成更嚴(yán)重的散光，因此并不適用。對(duì)于硬核白內(nèi)障而言，簡化的操作對(duì)手術(shù)效率有了提高，并且特殊設(shè)計(jì)也可以保證切口較大的情況下也無需縫合，因此在白內(nèi)障手術(shù)中仍具有一席之地[7-11]。

3 超聲乳化手術(shù)

PHACO問世后，逐漸成為了白內(nèi)障治療的最為主流的治療方式，對(duì)于常規(guī)的白內(nèi)障治療，PHACO可以在造成極小的創(chuàng)傷的情況下完成手術(shù)，并且切口小，術(shù)后散光也不明顯，這些較以上術(shù)式均有優(yōu)勢(shì)，但PHACO的高昂成本仍然令許多患者望而卻步，并且其掌握較為困難，因此盡管具有種種優(yōu)勢(shì)，但仍然難以完全取代其它術(shù)式[12-13]。PHACO一般采用表面麻醉，作透明角膜切口，撕囊后進(jìn)行水分離和分層，后以超聲乳化的方式對(duì)晶狀體核進(jìn)行擊碎并且吸出，最后進(jìn)行人工晶體植入。其作用機(jī)制就在于利用高頻振動(dòng)進(jìn)行晶狀體核粉碎。因此PHACO對(duì)手術(shù)切口的要求較小，可以用極小的切口完成全部操作，并且對(duì)硬核白內(nèi)障也具有適應(yīng)性。同時(shí)該手術(shù)方式還完整的保留的鞏膜和結(jié)膜，對(duì)有血管區(qū)域損傷很小，因此該術(shù)式十分安全[14-15]。對(duì)于常規(guī)的白內(nèi)障患者而言，PHACO與小切口白內(nèi)障摘除術(shù)療效相當(dāng)，在王磊[16]等的研究中，將PHACO與非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中以及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并且兩種手術(shù)的老年白內(nèi)障患者視力水平以及散光程度、角膜中央厚度和角膜內(nèi)皮水腫程度等均無明顯差異，他們進(jìn)行了1個(gè)月的隨訪，2組患者視力水平均有所提升，因此兩種手術(shù)對(duì)于白內(nèi)障患者而言均較為有效。而小切口白內(nèi)障摘除術(shù)并不適合用于硬核白內(nèi)障的治療，PHACO則更勝一籌，但PHACO和人工晶體植入治療硬核白內(nèi)障仍然容易引起角膜水腫，破囊以及角膜失代償?shù)容^為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此經(jīng)過改良的雙手微切口超聲乳化(冷超乳技術(shù))可能有著更好的表現(xiàn)，國內(nèi)研究人員彭濤[17]等對(duì)冷超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)應(yīng)用于硬核白內(nèi)障的療效進(jìn)行了觀察，他們對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行了分析，證實(shí)了冷超聲乳化可以有效改善患者術(shù)后視力，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)也有所改善，并且術(shù)中術(shù)僅有6眼出現(xiàn)后囊破裂，無玻璃體外溢情況，也僅有少部分患者在術(shù)后1W出現(xiàn)水腫，術(shù)后三月發(fā)現(xiàn)1例視網(wǎng)膜脫離，因此可以認(rèn)為該術(shù)式是安全有效的。

值得一提的是，PHACO的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在早期也是較高的，超聲乳化針頭和晶體核相互作用有熱量產(chǎn)生，并且晶狀體碎塊四溢均可能引起損傷。早期的PHACO為利用刻槽方式將晶體核分解為若干部分逐一吸出，而晶狀體自然存在天然斷裂面，因此可以通過攔截劈核技術(shù)降低PHACO使用能量，該技術(shù)稱為Stop-chop和Phaco-chop技術(shù)，兩者均可以順利完成硬核白內(nèi)障和常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)，對(duì)于內(nèi)皮的損傷較早期方法有所減輕，因此PHACO得到了手術(shù)效率和安全性方面的提升，除了上述兩種成功技術(shù)外，如垂直劈核等技術(shù)可能會(huì)對(duì)晶狀體懸韌帶造成巨大壓力，因此較少使用[18]。

PHACO雖然適應(yīng)性廣泛，但仍然不推薦極硬核患者使用，并且對(duì)于小瞳孔的患者也應(yīng)慎重考慮手術(shù)方式，對(duì)于常規(guī)軟核白內(nèi)障而言，也可以不采用劈核操作，在水分層后，以超乳針頭接觸晶狀體核中心，由理想外畫圈進(jìn)行超乳，以蠶食的方式逐步進(jìn)行手術(shù)，這樣做的好處在于對(duì)晶狀體懸韌帶壓力極小。除了軟核白內(nèi)障，對(duì)于懸韌帶不健全者也可考慮進(jìn)行該方式的應(yīng)用。

4 飛秒激光輔助PHACO

飛秒激光輔助是指利用高功率短脈沖激光，在電腦的輔助下，對(duì)眼組織進(jìn)行精確切削。這是一種最早用于角膜屈光中的手術(shù)方式，也歸屬于PHACO范疇。其優(yōu)勢(shì)在于PHACO需要人工完成手術(shù)，包括人工晶體植入仍然需要人完成，而飛秒激光輔助從切口至刻槽均由設(shè)定好的電腦代勞，具有高度的穩(wěn)定性和更少的并發(fā)癥發(fā)生率。但雖然該技術(shù)看似十分美好，目前其由于費(fèi)用原因，在臨床的推廣受到了限制，因此該新技術(shù)仍然需要不斷的進(jìn)行試驗(yàn)，并且改良，以降低施術(shù)成本，為白內(nèi)障患者帶來福音[19-20]。

5 小結(jié)

白內(nèi)障是種較為常見的疾病，一般需要采取手術(shù)治療，目前白內(nèi)障治療的主流手術(shù)方式為PHACO，但由于費(fèi)用以及操作等原因，其并未代替其它手術(shù)方式。因此目前白內(nèi)障的治療仍然處在多種手術(shù)方法并存，各具優(yōu)劣的形式下，但由大切口至微型切口，并發(fā)癥的降低，硬核白內(nèi)障的療效等方面均顯示出了白內(nèi)障的手術(shù)治療方法在不斷發(fā)展，新興的飛秒激光輔助也表現(xiàn)出了極高的穩(wěn)定性，具有繼續(xù)研究的價(jià)值，因此根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行適宜手術(shù)方式的選擇對(duì)白內(nèi)障患者有利，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)新興技術(shù)的開發(fā)，為白內(nèi)障的手術(shù)治療發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 眼科，廣西 南寧 530001

何乾(1977-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.057

R 776.1

A

1008-7044(2017)01-封三-02

2016-03-11)