PICC置管患者靜脈炎的預(yù)防及治療

李維萍

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因其操作相對簡單、安全性大，是唯一護士可獨立操作的中心靜脈置管術(shù)?？捎糜谥虚L期輸液，輸注血制品、高滲、化療等藥物，特別是減少了化療藥物經(jīng)外周靜脈用藥給患者靜脈帶來的損傷，被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者。但若維護不當(dāng)，會發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，靜脈炎是置管后最常見的并發(fā)癥之一，有報道，其發(fā)生率高達15%～30%[1]。我院腫瘤內(nèi)科自2010年開始進行PICC置管術(shù)，至今600例，其中靜脈炎發(fā)生1.67%，遠遠低于目前界內(nèi)報道的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組600例全部為腫瘤化療患者，其中食道癌220例；宮頸癌185例；胃癌66例；結(jié)腸癌30例；直腸癌21例；乳腺癌18例；肺癌15例；前列腺癌7例；其他62例。男256例，女344例。年齡（65.21±10.73）歲。穿刺靜脈：右貴要靜脈408例；左貴要靜脈75例；右肘正中靜脈95例；右頭靜脈22例。

1.2靜脈炎分級標準 按照美國靜脈輸液學(xué)會2011年制定的判斷靜脈炎程度的標準。即0級：沒有癥狀；Ⅰ級：穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸到條索狀的靜脈；Ⅳ級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈，其長度大于2.54 cm，并有膿液溢出。

1.3發(fā)生靜脈炎患者狀況 Ⅰ級6例；Ⅱ級3例；Ⅲ級1例。結(jié)果：經(jīng)治療全部痊愈，無1例因并發(fā)靜脈炎而非計劃性拔管者。機械性6例；化學(xué)性2例；過敏性2例?；颊咂骄挲g（71.03±2.85）歲。

2護理方法

2.1置管前工作 由獲得省級及以上護理學(xué)會頒發(fā)PICC專職護士資格證書護士進行。全面認真評估患者血管條件和疾病治療用藥方案，選擇合適的靜脈與導(dǎo)管。右貴要靜脈為首選，選用硅膠類且管徑小的導(dǎo)管。并將導(dǎo)管完全浸泡于肝素稀釋液中。

2.2靜脈的選擇 貴要靜脈因其管徑粗，走行直，靜脈瓣少，變異較小，位置淺表，成功率高，在置管體位時導(dǎo)管尖端到位的途徑最短，故為穿刺的首選靜脈，且優(yōu)選右貴要靜脈[2]。肘正中靜脈雖管徑大且淺表，但分支較多，故不作為置管的首選。頭靜脈在進入腋靜脈處形成較大角度，并有小分支與頸外靜脈和鎖骨下靜脈相通，易造成送管困難和導(dǎo)管異位，在置管時易損傷血管內(nèi)膜引起靜脈炎。

2.3置管中 嚴格執(zhí)行無菌操作，縮短無菌區(qū)域暴露時間。穿刺部位消毒時用力涂擦，完全待干后再行穿刺，避免消毒液沿穿刺點浸入血管造成化學(xué)性靜脈炎。在送管時，動作應(yīng)輕柔，避免暴力送管，速度不宜過快，以每次緩慢勻速送入1～2 cm為宜。如遇阻力，不可強行送管，可先退出少許，同時安慰患者，囑患者情緒放松，再次緩慢送管。

2.4置管完成后 立即X線下確定導(dǎo)管尖端位置，并在穿刺點上方2～3cm處沿靜脈穿刺走向覆蓋水膠體敷料透明貼，以降低靜脈炎發(fā)生率。置管24 h后，使用熱水袋熱敷，溫度60～70°，30 min/次，3～4次/d，連敷7 d。注意避免浸濕敷料。2.5健康指導(dǎo) ①置管前首先評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者情況給予術(shù)前談話，并簽署置管知情同意書。②置管術(shù)后向患者及家屬交待置管后的注意事項，包括肢體活動、如何握拳、松拳、穿刺側(cè)肢體負重、穿刺點觀察、貼膜情況、洗澡時注意問題、換藥時間及其它注意事項等，并發(fā)給患者相關(guān)健康教育手冊。③置管側(cè)上肢活動：置管后告知患者盡量少做屈肘運動，特別是置管后24 h內(nèi)，因為每次屈肘運動，導(dǎo)管內(nèi)壁都會與血管壁發(fā)生摩擦，穿刺后的過度活動會導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損引起靜脈炎的產(chǎn)生。④按照中華護理學(xué)會培訓(xùn)的要求制定標準維護流程，對我院各科護理骨干進行理論及操作培訓(xùn)，并進行考核，合格者給予頒發(fā)院內(nèi)PICC維護合格證，這樣達到全院PICC維護同質(zhì)化，無論置管患者轉(zhuǎn)入哪個科室得到維護的質(zhì)量都是同等的。

2.6靜脈炎治療 ①藥物治療50%硫酸鎂：50%硫酸鎂濕敷持續(xù)濕熱敷。②特殊貼膜局部應(yīng)用水膠體敷貼或含銀離子的敷貼，2 d更換1次，成本較高，但是效果較好。本組1例Ⅲ級靜脈炎患者經(jīng)過更換水膠體敷貼敷貼后，8 d后完全治愈。③馬鈴薯外敷將新鮮的馬鈴薯洗凈削皮并將刀擦拭消毒后，切成約0.5 cm厚的片狀并外敷于患部，既能緩解痙攣、減少滲出，還能消腫鎮(zhèn)痛。

2.7穿刺點維護 換藥時注意做好穿刺點的維護，每次換藥用75%乙醇和0.5%的碘伏棉球順時針、逆時針消毒各3遍，酒精棉球消毒時距離穿刺點1 cm，碘伏消毒后一定要自然待干，然后再用無菌敷料固定，若為穿刺點近端發(fā)生的靜脈炎可視情況增加換藥的次數(shù)。

3討論

PICC置管患者靜脈炎的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，影響治療，靜脈炎的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果[3]，護理人員應(yīng)充分認識所有環(huán)節(jié)的影響因素，采用多種方式聯(lián)合應(yīng)用，采取預(yù)防性維護及護理措施，以有效降低靜脈炎的發(fā)生率，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少患者痛苦，延長導(dǎo)管的使用時間。

考慮到PICC技術(shù)的復(fù)雜性與專業(yè)性，置管護士不僅應(yīng)熟練掌握專業(yè)理論技能，熟悉解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等方面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，PICC的操作、日常維護、并發(fā)癥處理、感染控制等方面內(nèi)容。還應(yīng)具備嚴謹?shù)乃季S方式及較強的決策能力，前瞻性地針對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行有針對性的護理方法，提出護理措施，規(guī)范護理行為，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。靜脈治療團隊要采用集束化管理方式，成立質(zhì)量管理小組及品管圈活動減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過規(guī)范PICC的置管、使用、維護流程以及宣教工作，制定出"標準"，采用示教、講解、考核等形式確保相關(guān)護士對"標準"的理解和掌握。將"標準"落到實處，做好監(jiān)督調(diào)查工作，保證護士在護理過程中的每個步驟都按正規(guī)流程實施，確保管道的正常使用。

參考文獻：

[1]丁俊蘭.PICC圍置管期護理干預(yù)效果觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（23）：5592.

[2]彭麗萍，范愛飛，丁小容.健康教育對腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的效果評價[J].護理實踐與研究，2010，7（20）：109-110.

[3]葉明，趙慧.前瞻性護理對PICC置管后靜脈炎發(fā)生的影響[J].感染、炎癥、修復(fù)，2011，12（4）：201.

編輯/丁一